Меню

Распространенность малярии в мире

О малярии

Малярия — это острое инфекционное заболевание, причиной которого является представитель класса простейших плазмодий малярии, передаваемый человеку при укусе зараженных комаров рода анофелес, протекающее с приступами лихорадки, наступающей через определенные промежутки времени, соответствующие циклу развития возбудителя.

Малярия является одной из наиболее опасных болезней человека. Из-за нее погибали целые народы, она приводила к упадку великие державы и решала результаты войн. От нее погибли Александр Македонский, король гуннов Атилла, Чингисхан, поэт Данте, святой Августин, Христофор Колумб, Оливер Кромвель и многие другие.

Рис. 1. Предполагают, что Александр Македонский умер от малярии.

Рис. 2. От малярии умерли Чингисхан, король гуннов Атилла, Христофор Колумб, Александр Македонский, поэт Данте, святой Августин, Оливер Кромвель и многие другие.

Исторические сведения

Малярия известна с древнейших времен. В XVIII веке итальянцем Ленчизи была выдвинута теория происхождения малярии в результате вредных испарений болот (болотная лихорадка — ее второе название). Впервые возбудитель малярии плазмодий был открыт и описан в 1880 году Ш. Лавераном (Алжир). Благодаря разработанному в 1891 году Д. Л. Романовским (Россия) методу окраски с применением метиленовой синьки и эозина было тщательно изучено строение малярийного плазмодия. В 1898 году Р. Рост (Англия) изучил цикл развития плазмодиев в теле комара и доказал роль комаров рода Anopheles в передаче заболевания. В 1948 — 1954 годах было установлено, что кроме форм плазмодиев, развивающихся внутри эритроцитов, существует также тканевая форма. Впервые в 1926 году был синтезирован плазмохин, а далее акрихин, бигумаль и хинрицид, применяющиеся при лечении малярии.

Распространенность малярии в мире

Родиной тропической малярии (Plasmodium falciparum) вероятно является западная Африка, трехдневной малярии (Plasmodium vivax) — Центральная Африка.

  • Заболевание сегодня распространено в более, чем в 100 странах Африки, Азии и Южной Америки.
  • В условиях повышенного риска заражения малярией на Земле проживает более 3,2 млрд. человек или половина всего населения.
  • В 2014 г. было зарегистрировано 214 млн. случаев заболевания, 480 тыс. из которых закончились летальным исходом. По-прежнему около 90% случаев заболеваний и смертей приходится на страны Африканского континента, расположенные южнее Сахары, где регистрируется наиболее тяжелая форма заболевания — тропическая малярия. Из остальных 10% случаев 70% регистрируется в Индии, Шри-Ланку, Бразилии, Вьетнаме, Колумбии и Соломоновых островах.
  • Около 1 млн. детей ежегодно умирает от малярии. В странах тропической Африки это заболевание является одной из основных причин детской смертности.
  • Ежегодно регистрируется 30 тыс. случаев «завозной» малярии, 3 тыс. из которых заканчиваются летальным исходом.

Рис. 3. Распространенность малярии в мире.

Распространенность малярии в России

До первой мировой войны в России было зарегистрировано 3,5 млн. случаев заболеваемости малярией. В бывшем СССР малярия была практически ликвидирована и встречалась лишь в единичных случаях. В настоящее время активизировались очаги заболеваемости в Азербайджане и Таджикистане. Все больше в России регистрируется случаев «завозной» малярии. Часть больных малярией погибает из-за поздней или неправильной диагностики заболевания.

С начала текущего 2017 года в РФ зарегистрировано 3 смертельных исхода в результате заболевания: в Ульяновской, Самарской и Свердловской областях. Завоз малярии был зарегистрирован из Гоа — штата Индии.

В 2016 году было зарегистрировано 100 случаев заболевания (33 региона России), в 2015 году — 99 случаев. 99% случаев составила «завозная» малярия. 18 случаев «завозной» малярии зарегистрировано у лиц, прибывших из Индии, 10 случаев — из Конго, 7 случаев — из Анголы, 9 случаев их Афганистана, Гайаны и Океании.

84% случаев составили мужчины. Среди заболевших было 2 детей (3 в 2015 году).

Не справляется с ранней диагностикой малярии Красноярский и Пермский края, Якутия, Белгородская, Волгоградская, Владимирская, Курская, Омская и Новосибирская области, а также Санкт-Петербург.

Актуальность проблемы

  • В странах, где малярия не распространена, врачи не имеют необходимого для распознания заболевания опыта. Проблему усугубляет отсутствие специфических симптомов заболевания, что приводит к проведению неадекватной химиотерапии и росту случаев тяжелых осложнений, часто заканчивающихся летальным исходом.
  • Большой проблемой остается устойчивость паразитов к противомалярийным препаратам и устойчивость комаров к инсектицидам.

Рис. 4. Около 90% случаев заболеваний и смертей приходится на страны Африканского континента.

Эпидемиология малярии

Причиной малярии у человека являются плазмодии 4-х видов:

  • При заражении Plasmodium vivax развивается трехдневная малярия.
  • При заражении Plasmodium malariae развивается четырехдневная малярия.
  • При заражении Plasmodium falciparum развивается тропическая малярия.
  • При заражении Plasmodium ovale развивается малярия, подобная трехдневной.

Источником возбудителей является только больной человек или носитель, в крови которых находятся половые формы плазмодиев. Паразитоносительство имеет меньшее значение, так как в организме человека формируется антипаразитарный иммунитет, блокирующий развитие плазмодиев. Заболевание особенно широко распространено среди детей — наиболее опасных источников инфекции.

Переносчиком малярийных плазмодиев являются комары рода Anopheles. При зимовке спорозоиты в организме самки погибают. Для ее инфицирования потребуется новое заражение от больного человека.

Лето и осень — основные периоды года, благоприятные для передачи инфекции в зонах с умеренным и субтропическим климатом. Период передачи инфекции в них длится 2 — 7 месяцев. В тропиках этот период достигает 8 — 10 месяцев, в экваториальных странах Африки — круглогодично.

Восприимчивость к малярии всеобщая. И только представители негроидной расы невосприимчивы к Plasmodium vivax — трехдневной малярии.

Рис. 5. На фото слева комар рода Anopheles (являются переносчиками 4-х видов малярийных плазмодиев, японского энцефалита и одного вида бругий). На фото справа комар рода Culex (являются переносчиками японского энцефалита и 2-х видов филярий японского энцефалита).

Передача инфекции

Передача малярии осуществляется через укусы самок комаров Анофелес (Anopheles), из 400 видов которых только 30 являются переносчиками инфекции. Каждый вид комаров предпочитает свою водную среду обитания: скопления пресной воды в лужах, в следах от копыт зверей, заболоченные места и пр. На численность и выживание Anopheles влияют температура окружающей среды, распределение осадков и влажность. Если температура воздуха становится ниже 16 о С (для Plasmodium vivax) и ниже 18 о С (для остальных видов), то развитие возбудителей в теле комара прекращается. Комары кусают на рассвете и в сумерках.

На интенсивность передачи инфекции оказывают влияние ряд факторов, связанных с самим паразитом, его переносчиком, окружающей средой и хозяином (человеком).

  • Оплодотворенные самки комаров откладывают яйца в воду. Из яиц выводятся личинки, которые превращаются во взрослые особи. Для откладывания яиц самкам необходима кровь. До созревания яиц и полного переваривания крови самки скрываются в темных влажных местах жилых и хозяйственных помещений, в зарослях растительности. Чем выше температура окружающей среды, тем быстрее развиваются яйца, после созревания которых комары устремляются в водоемы для их откладывания.
  • Более интенсивно передача паразитов происходит в местах, где обитают комары с длительным периодом жизни, что наблюдается у африканских видов. В таких особях паразиты успевают завершить цикл своего развития. Комары предпочитают кусать людей, а не животных.
  • При заражении комаров Plasmodium vivax, насекомое становится опасным через 7 дней, Plasmodium falciparum — через 8 — 10 дней, Plasmodium malariae — через 30 — 35 дней, Plasmodium ovale — через 16 дней.
  • Без лечения Plasmodium falciparum в организме человека существуют до 1,5 лет, Plasmodium vivax и Plasmodium ovale — до 4-х лет, Plasmodium malariae — длительное время, в отдельных случаях пожизненно.
  • Малярией чаще болеют люди со слабым иммунитетом или его отсутствием. Постоянное воздействие комаров на организм человека способствует развитию частичного иммунитета. И хоть он не обеспечивает полной защиты от плазмодиев, все же уменьшает риск развития тяжелой формы заболевания. Наиболее подвержены инфицированию дети, среди которых регистрируется максимальное количество смертельных исходов.

Рис. 6. Яйца и личинки комаров. У каждого вида они имеют свои особенности.

Пути передачи инфекции

  • Основной путь передачи инфекции трансмиссивный — через укусы комара Anopheles.
  • При переливании крови от доноров-паразитоносителей. Плазмодии при температуре +4 о С сохраняются в крови до 2 недель.
  • При использовании инфицированного инструмента, шприцов и игл.
  • Трансплацентарно (вертикальный путь). От инфицированной матери инфекция передается ребенку во время родов.

При переливании крови, передаче инфекции через инфицированные инструменты и от больной матери развивается шизонтная малярия, когда отсутствует период тканевой шизогонии (развития паразитов в клетках печени).

Рис. 7. Передача малярии осуществляется через укусы самок комаров Анофелес. Отличительный признак — приподнятая задняя часть брюшка.

Стадии малярии

В организме инфицированного человека плазмодии малярийного комара проходят 2 стадии: печеночную (доклиническую) и эритроцитарную (клиническую).

Рис. 8. На рисунке стадии развития плазмодиев. В верхней части процесс развития плазмодиев в теле комара. В нижней части — в организме человека (справа — в клетках печени, слева — в эритроцитах крови).

Печеночная (экзоэритроцитарная, доклиническая) стадия малярии

После укуса инфицированной самкой малярийного комара плазмодии в форме спорозоитов попадают в кровь человека, откуда после кратковременного пребывания проникают в печеночные клетки (гепатоциты). Так начинается доклиническая печеночная стадия заболевания (инкубационный период). В этот период (период шизогонии) происходит размножение паразита. Из одного спорозоита образуется от 2 до 40 тыс. печеночных мерозоитов (шизонтов), которые через 1 — 6 недель попадают в кровь.

  • При заражении Plasmodium vivax шизонты первый раз осуществляют выход в кровь через 10 мес. от момента заражения.
  • При заражении Plasmodium malariae или Plasmodium falciparum печеночная стадия на этом и заканчивается.
  • При заражении Plasmodium ovale часть шизонтов (гипношизонты) длительное время остаются в печеночных клетках («спящие» печеночные стадии) и только спустя несколько месяцев и даже лет активизируются и становятся причиной рецидивов заболевания.
Читайте также:  Как начинается малярия на губах

Эритроцитарная (клиническая) стадия малярии

После выхода в кровь мерозоиты прикрепляются к эритроцитам. Рецепторы на поверхности эритроцитов, служащие мишенями для мерозоитов, различны для разных видов плазмодиев. Находясь в эритроцитах, шизонты начинают делиться. Из одного шизонта образуется от 8 до 24 кровяных мерозоитов, которые после созревания разрушают эритроциты и поступают в кровь. Часть мерозоитов вновь проникает в эритроциты, другая часть проходит цикл гаметогонии (превращения в гамонты — незрелые женские и мужские половые клетки). Длительность фазы эритроцитарной шизогонии составляет у P. malariae — 72 часа, у остальных видов плазмодиев — 48 часов.

Гамонты, попадая в желудок комара при укусе больного человека, превращаются в гаметы (зрелые половые клетки). После процесса оплодотворения образуется зигота, которая направляется в стенку желудка, где многократно делится, образуя тысячи спорозоитов.

При разрушении эритроцитов и выходе мерозоитов в плазму развиваются лихорадочные приступы и анемия. При разрушении клеток печени развивается гепатит. Чужеродный белок, образующийся в результате распада подвижных форм мерозоитов, малярийный пигмент, гемоглобин, соли калия и остатки эритроцитов изменяют специфическую реактивность организма и воздействуют на теплорегулирующий центр, вызывая температурную реакцию (малярийную лихорадку).

На развитие приступа лихорадки влияет доза возбудителя и реактивность организма. Длительность и цикличность эритроцитарной шизогонии (повторяющиеся приступы) зависят от вида возбудителя.

Рис. 9. Эритроциты, инфицированные и деформированные Plasmodium falciparum.

Формы малярии

  • Если заболевание вызвано укусом инфицированного комара, то развивается спорозоитная малярия, когда в организм человека попадают спорозоиты со слюной насекомого. В этом случае плазмодии проходят тканевую (в клетках печени) и эритроцитарную (в эритроцитах) фазы шизогонии.
  • Если заболевание вызвано проникновением в организм человека шизонтов (при пользовании инфицированным инструментами, иголками, шприцами, при гемотерапии др.), то развивается шизонтная малярия, при которой отсутствует тканевая фаза развития паразитов. При таком виде малярии отсутствуют явные проявления заболевания, а клиническая манифестация инфекции связана с эритроцитарной фазой развития плазмодиев.

Рис. 10. Лихорадочные приступы и гепатит — основные симптомы малярии.

источник

Всемирный доклад о малярии, 2018 г. ― ключевые тезисы

Во Всемирном докладе о малярии, 2018 г. представлена всеобъемлющая информация о глобальном прогрессе в борьбе с малярией, достигнутом к концу 2017 года. В нем отслеживаются прогресс в области инвестиций в программы и научные исследования по вопросам борьбы с малярией; достижения в вопросах профилактики, диагностики, лечения и эпиднадзора; динамика бремени заболеваемости малярией и тенденции в области ее элиминации; и факторы, угрожающие решению проблемы малярии.

Обзор

Глобальные и региональные тенденции малярии в цифрах

Случаи заболевания малярией

В 2017 г., согласно оценкам, во всем мире произошло 219 миллионов случаев заболевания малярией (доверительный интервал [CI] 95%: 203–262 миллиона) по сравнению с 239 миллионами случаев в 2010 г. (CI 95%: 219–285 миллионов) и 217 миллионов случаев в 2016 г. (95% CI:200–259 миллионов).

Хотя в 2017 г., согласно оценкам, количество случаев заболевания малярии было на 20 миллионов меньше, чем в 2010 г., данные за период с 2015 по 2017 год четко указывают на то, что данный временной интервал не был отмечен значительными успехами в сокращении численности случаев малярии по всему миру.

Большинство случаев заболевания малярией в 2017 г. произошло в Африканском регионе ВОЗ (200 миллионов, или 92%), за которым следовали Регион Юго-Восточной Азии ВОЗ с 5% случаев и Регион Восточного Средиземноморья ВОЗ с 2%.

Почти 80% глобального бремени малярии приходится на 15 стран Африки к югу от Сахары и Индию. Почти половина всех случаев заболевания малярией в мире происходит в пяти странах: Нигерии (25%), Демократической Республике Конго (11%), Мозамбике (5%), Индии (4%) и Уганде (4%).

Десять стран с наиболее тяжелым бременем болезни сообщили в 2017 г. об увеличении числа случаев заболевания малярией по сравнению с 2016 годом. Из них в Нигерии, на Мадагаскаре и в Демократической Республике Конго рост числа случаев, согласно оценкам, был наибольшим и составил более полумиллиона случаев в каждой стране. В тоже время в Индии за тот же период было зарегистрировано на 3 миллиона меньше случаев, что является снижением на 24% по сравнению с 2016 годом.

С 2010 по 2017 год показатель заболеваемости малярией во всем мире снизился с 72 до 59 случаев на 1000 человек подвергающегося риску населения. Хотя это означает, что снижение за весь этот период составило 18%, показатель количества случаев остается на уровне 59 на 1000 человек подвергающегося риску населения на протяжении 3 последних лет.

В Регионе Юго-Восточной Азии ВОЗ продолжалось уверенное снижение показателя заболеваемости: с 17 случаев заболевания на 1000 человек населения в 2010 г. до 7 случаев в 2017 г. (сокращение на 59%). Во всех других регионах ВОЗ отмечались либо небольшие улучшения, либо рост показателя заболеваемости. Рост показателей был зарегистрирован в Регионе стран Америки ВОЗ, главным образом, в результате увеличения числа случаев передачи малярии в Бразилии, Никарагуа и Венесуэле (Боливарианской Республике). В Африканском регионе ВОЗ показатель заболеваемости малярией уже второй год остается на уровне 219 случаев на 1000 человек населения, подвергающегося риску.

Plasmodium falciparum является наиболее распространенным малярийным паразитом в Африканском регионе ВОЗ, где на его долю пришлось 99,7% расчетного числа случаев заболевания малярией, а также в регионах Юго-Восточной Азии (62,8%), Восточного Средиземноморья (69%) и Западной части Тихого океана (71,9%). P. vivax является преобладающим паразитом в Регионе стран Америки ВОЗ, где он вызывает 74,1% случаев заболевания малярией.

Смертность от малярии

В 2017 г. во всем мире от малярии, согласно оценкам, умерли 435 000 человек, по сравнению с 451 000 случаями смерти, произошедшими, согласно оценкам, в 2016 г., и 607 000 случаями –в 2010 году.

93% всех случаев смерти от малярии в 2017 г. пришлось на долю Африканского региона ВОЗ. Хотя в Африканском регионе ВОЗ в 2017 г. от малярии умерло больше всего людей, на долю этого Региона приходится также 88% зарегистрированного в 2017 г. снижения глобальной смертности от малярии на 172 000 случаев по сравнению с 2010 годом.

Почти 80% случаев смерти от малярии в мире в 2017 г. произошло в 17 странах Африканского региона ВОЗ и в Индии; из них 53% всех случаев смерти от малярии в мире пришлось на семь стран: Нигерию (19%), Демократическую Республику Конго (11%), Буркину-Фасо (6%), Объединенная Республика Танзания (5%), Сьерру-Леоне (4%), Нигер (4%) и Индию (4%).

Во всех регионах ВОЗ, кроме Региона стран Америки, в 2017 г. было зарегистрировано уменьшение смертности по сравнению с 2010 годом. Самое больше уменьшение произошло в Регионе Юго-Восточной Азии (54%), Африканском регионе (40%) и Регионе Восточного Средиземноморья ВОЗ (10%). Несмотря на эти успехи, темпы снижения показателя смертности от малярии с 2015 г. также замедлились, что согласуется с расчетными тенденциями изменения показателей заболеваемости малярией.

Анемия при малярии

В доклад этого года включен раздел о сопутствующей малярии анемии – состоянии, которое при отсутствии лечения может приводить к смерти, особенно среди таких уязвимых групп населения, как беременные женщины и дети в возрасте до 5 лет.

Когда-то анемия считалась одним из ключевых показателей прогресса в борьбе с малярией, и по ее распространенности можно было судить об эффективности принимаемых мер. В последние годы бремени анемии, сопровождающей малярию, уделялось все меньше и меньше внимания.

Несмотря на важность анемии как прямого, а также косвенного следствия малярии, ее распространенность в уязвимых к болезни группах населения не была предметом систематической регистрации в качестве показателя передачи и бремени малярии.

Согласно данным обследований домохозяйств, проводившихся в 16 африканских странах с тяжелым бременем болезни в 2015–2017 гг., среди детей младше 5 лет распространенность анемии любой степени тяжести составляла 61%, легкой анемии 25%, средней анемии 33% и тяжелой анемии 3%. Среди детей с положительным результатом анализа на малярию распространенность анемии любой степени тяжести составляла 79%, легкой анемии 21%, средней анемии 50% и тяжелой анемии 8%.

Инвестиции в программы и исследования по борьбе с малярией

Инвестиции в борьбу с малярией и ее элиминацию

В 2017 г. размер глобальных инвестиций в усилия по борьбе с малярией и ее элиминации со стороны правительств эндемичных по малярии стран и международных партнеров составил, согласно оценкам, 3,1 млрд. долл. США, что несколько выше показателя, зарегистрированного за 2016 год.

Почти три четверти инвестиций (2,2 млрд. долл. США) в 2017 г. было освоено в Африканском регионе ВОЗ, за которым следовали регионы Юго-Восточной Азии (300 млн. долл. США), стран Америки (200 млн. долл. США), Восточного Средиземноморья и Западной части Тихого океана (по 100 млн. долл. США в каждом).

В 2017 г. 1,4 млрд. долл. США было инвестировано в странах с низким уровнем доходов, 1,2 млрд. долл. США в странах с уровнем доходов ниже среднего и 300 млн. долл. США в странах с уровнем доходов выше среднего. Международное финансирование являлось основным источником финансовых средств в странах с низким уровнем доходов и уровнем доходов ниже среднего, где на его долю приходилось, соответственно, 87% и 70% финансирования.

Читайте также:  Эритроциты при малярии фото

Вклад правительств эндемичных стран в 2017 г. составил 28% общего финансирования (900 млн. долл. США), и его уровень не менялся с 2016 года. Две трети финансовых средств, полученных из внутренних источников, были направлены на противомалярийные мероприятия, осуществляемые в рамках национальных программ по борьбе с малярией (НПМ), а остальная доля средств – на ведение случаев малярии в учреждениях государственного сектора.

Как и в предыдущие годы, крупнейшим международным донором финансирования борьбы с малярией были Соединенные Штаты Америки (США), предоставившие в 2017 г. 1,2 млрд. долл. США (39%). Страны, являющиеся членами Комитета содействия развитию, в совокупности предоставили 700 млн. долл. США (21%). Соединенное Королевство Великобритании и Северной Ирландии предоставило около 300 млн. долл. США (9%), а Фонд Билла и Мелинды Гейтс выделил 100 млн. долл. США (2%).

Из 3,1 млрд. долл. США, вложенных в 2017 г., 1,3 млрд. долл. США было распределено через Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией.

Прогноз инвестиций

Хотя начиная с 2010 г. финансирование противомалярийных мероприятий осуществлялось относительно стабильно, выделенного в 2017 г. объема инвестиций далеко не достаточно для выполнения двух первых этапов ГТС; то есть, сокращения к 2020 г. показателей заболеваемости малярией и смертности от нее во всем мире по меньшей мере на 40% по сравнению с уровнями 2015 года.

Для достижения целевых показателей ГТС на 2030 г. ежегодный объем финансирования борьбы с малярией предположительно должен быть увеличен как минимум до 6,6 млрд. долл. США к 2020 году.

Ключевым условием достижения целевых показателей ГТС является наращивание инвестиций в противомалярийные исследования и разработки. В 2016 г. в этой сфере было затрачено 588 млн. долл. США, что соответствует 85% ежегодных расчетных потребностей в исследованиях и разработках.

Хотя в 2016 г. объем финансирования научных исследований и разработок в области борьбы с малярией уменьшился по сравнению с 2015 г., инвестиции в средства борьбы с переносчиками выросли почти вдвое, с 33 млн. долл. США до 61 млн. долл. США.

Поставки противомалярийных изделий

Обработанные инсектицидом противомоскитные сетки

По данным производителей, за период 2015–2017 гг. по всему миру было поставлено в общей сложности 624 миллиона обработанных инсектицидом противомоскитных сеток (ОИС), в основном, обработанных инсектицидом длительного действия (СОИДД). Это значительно больше, чем в предыдущий период 2012–2014 гг., когда по всему миру было поставлено 465 миллионов ОИС.

Согласно оценкам, в период 2015–2017 гг. в рамках НПМ во всем мире было распределено 552 миллиона ОИС, при этом большинство из них (459 миллионов, или 83%) было поставлено в Африку к югу от Сахары.

Во всем мире 85% ОИС было распределено в рамках кампаний по их массовому распространению, 8% – в учреждениях дородовой помощи и 4% – в рамках программ иммунизации.

Диагностические экспресс-тесты

Согласно оценкам, в 2017 г. по всему миру было продано 276 миллионов диагностических экспресс-тестов (ДЭТ).

245 миллионов ДЭТ в 2017 г. были распределены в рамках НПМ. Большинство (66%) ДЭТ были предназначены только для обнаружения P. falciparum и поставлялись в страны Африки к югу от Сахары.

В странах Африки к югу от Сахары ДЭТ постепенно становятся самым распространенным методом тестирования при диагностике пациентов с подозрением на малярию в государственных учреждениях здравоохранения. В 2017 г. примерно 75% тестов на малярию проводилось при помощи ДЭТ, что на 40% больше, чем в 2010 году.

Артемизинин-комбинированная терапия

Согласно оценкам, за период 2010–2017 гг. страны закупили 2,74 миллиарда курсов артемизинин-комбинированной терапии (АКТ). Примерно 62% этих закупок было зарегистрировано в частном секторе.

За период 2010–2017 гг. в рамках НПМ было проведено 1,45 миллиарда лечебных курсов АКТ, из которых 1,42 миллиарда (98%) имели место в Африканском регионе ВОЗ.

С распространением в последние годы диагностического тестирования курсы АКТ все чаще применяются адресно для лечения пациентов с положительными результатами теста на малярию. Об этом свидетельствует значительное сокращение численного соотношения АКТ и тестов (0,8 в 2017 г. по сравнению с 2,5 в 2010 г.). Вместе с тем это дает основания предположить, что примерно 30% пациентов, получавших АКТ, не проходили тест на малярию.

Профилактика малярии

Борьба с переносчиками

Половина людей, подвергающихся риску заболевания малярией в Африке, спят под ОИС: в 2017 г. этой мерой было защищено 50% населения, что является увеличением по сравнению с 29% в 2010 году. Кроме того, процентная доля населения, имеющего доступ к ОИС, выросла с 33% в 2010 г. до 56% в 2017 году. Вместе с тем в 2015 г. охват населения увеличился весьма незначительно, а в 2016 г. вообще перестал расти.

Доля домашних хозяйств, в распоряжении которых имеется по крайней мере по одной ОИС на каждые два человека, в период 2010–2017 гг. удвоилась и составила 40%. Этот показатель, однако, свидетельствует о достаточно скромных улучшениях за последние три года и все еще очень далеко отстоит от показателя всеобщего охвата.

Уменьшилось количество подвергающихся риску малярии людей, которые защищаются путем распыления инсектицидов остаточного действия внутри помещений (РИОДВП) – методом профилактики, предполагающим распыление инсектицидов на стены внутри жилищ. Во всем мире показатель защиты РИОДВП снизился с пикового значения, составлявшего 5% в 2010 г., до 3% в 2017 г., при этом снижение произошло во всех регионах ВОЗ.

В Африканском регионе ВОЗ охват данной мерой резко уменьшился с 80 миллионов человек, подвергающихся риску, в 2010 г., до минимума, составившего 51 миллион в 2016 г., и затем вырос до 64 миллионов в 2017 году. В других регионах ВОЗ количество людей, защищенных посредством РИОДВП, в 2017 г. составило 1,5 миллиона в странах Америки, 7,5 миллиона в Восточном Средиземноморье, 41 миллион в Юго-Восточной Азии и 1,5 миллиона в Западной части Тихого океана.

Сокращение показателей охвата РИОДВП происходит по мере смены или чередования инсектицидов в странах (с переходом на более дорогостоящие химические вещества), а также изменения оперативных стратегий (например, уменьшения численности подвергающегося риску населения в странах, добивающихся элиминации малярии).

Профилактические методы лечения

Для защиты женщин в районах с умеренными и высокими уровнями передачи малярии в Африке ВОЗ рекомендует применять «интермиттирующую профилактическую терапию во время беременности» (ИПТб) с использованием противомалярийного препарата сульфадоксин-пириметанин. В 33 африканских странах, представивших информацию об уровнях охвата ИПТб за 2017 г., 22% женщин, соответствующих критериям такого лечения, получили, согласно оценкам, рекомендованные три или более дозы ИПТб, по сравнению с 17% в 2015 г. и 0% в 2010 году.

В 2017 г. 15,7 миллиона детей в 12 странах сахельского субрегиона Африки были защищены при помощи программ сезонной химиопрофилактики малярии (СХПМ). Однако ими не было охвачено примерно 13,6 миллиона детей, которым такая мера могла бы быть полезна, в первую очередь по причине нехватки финансирования.

Диагностическое тестирование и лечение

Доступ к помощи

Оперативная диагностика и лечение являются наиболее эффективным способом предупредить перерастание неосложненного случая малярии в тяжелую форму заболевания и избежать летального исхода. По данным обследований национального уровня, проведенных в 19 странах Африки к югу от Сахары в 2015–2017 гг., медианная доля детей с лихорадкой (фебрильным состоянием), направляемых для получения помощи к квалифицированному поставщику медицинских услуг, составила 52% (межквартильный размах [МКР]: 44–62%). К таким поставщикам относятся государственные больницы и клиники, официально функционирующие медико-санитарные учреждения частного сектора и работники здравоохранения в общинах.

Хотя в государственный сектор здравоохранения было направлено больше детей в фебрильном состоянии (медианное значение: 36%, МКР: 30–46%), чем в официально работающий частный медицинский сектор (медианное значение: 8%, МКР: 5–10%), значительная доля детей с фебрильной лихорадкой вообще не получили медицинской помощи (медианное значение: 40%, МКР: 28–45%). Это объясняется, в частности, недостаточной доступностью поставщиков медико-санитарной помощи или низкой информированностью о симптомах малярии среди ухаживающих лиц.

В ходе национальных обследований были выявлены диспропорции в доступе к медико-санитарной помощи в зависимости от доходов домашних хозяйств и места проживания: процентная доля детей с фебрильной лихорадкой, направляемых для получения помощи, была выше в более обеспеченных домохозяйствах (медианное значение: 72%, МКР: 62–75%) по сравнению с более бедными домохозяйствами (медианное значение: 58%, МКР: 47–67%), а также выше среди жителей городских районов (медианное значение: 69%, МКР: 59–76%) по сравнению с сельскими районами (медианное значение: 60%, МКР: 51–71%).

Диагностика малярии

По данным 58 обследований, проведенных в 30 странах Африки к югу от Сахары с 2010 по 2017 год, процентная доля детей с лихорадкой, которые проходят диагностический тест в учреждении государственного сектора, за 2015–2017 гг. выросла, достигнув медианного значения 59% (МКР: 34–75%), что выше медианного значения 33% (МКР:18–44%) за 2010–2012 годы.

Данные, собранные в рамках 56 обследований, проведенных в Африке к югу от Сахары, свидетельствуют о том, что доля обратившихся в государственные медицинские учреждения детей с фебрильной лихорадкой, которые прошли диагностический тест на малярию перед получением противомалярийной терапии, выросла с медианного значения 35% (МКР: 27–56%) в 2010–2012 гг. до 74% (МКР: 51–81%) в 2015–2017 годах. Аналогичное повышение было отмечено в частном секторе, с 41% (МКР: 17–67%) в 2010–2012 гг. до 63% (МКР: 41–83%) в 2015–2017 годах.

Читайте также:  Клинические особенности тропической малярии

Лечение малярии

По данным 19 обследований домашних хозяйств, проведенных Африке к югу от Сахары в 2015–2017 гг., процентная доля детей младше 5 лет с лихорадкой, которые получали какой-либо противомалярийный препарат, составила 29% (МКР: 15–48%).

АКТ – наиболее эффективные противомалярийные препараты — чаще назначаются детям при обращении за медицинской помощью в государственные учреждения здравоохранения, нежели в частный сектор. Данные 18 национальных обследований, проведенных в Африке к югу от Сахары, показывают, что за период 2015–2017 гг. около 88% (МКР: 73–92%) детей с фебрильной лихорадкой, направленных на лечение от малярии в государственное учреждение здравоохранения, получали АКТ, по сравнению с 74% (МКР: 47–88%) в официально функционирующих учреждениях здравоохранения частного сектора.

Для устранения разрыва в обеспечении лечением детей ВОЗ рекомендует внедрить метод комплексного ведения случаев на уровне общин (КВСО). Этот метод помогает обеспечить комплексное ведение распространенных и опасных для жизни состояний у детей — малярии, пневмонии и диареи — на уровне медико-санитарных учреждений и общин. В 2017 г. из 21 африканской страны с тяжелым бременем малярии 20 стран имели стратегии в области КВСО, из которых 12 стран начали проводить такие стратегии в жизнь.

Системы эпиднадзора за малярией

Эффективный эпиднадзор за случаями заболевания малярией и смерти от нее имеет важное значение для выявления районов или групп населения, больше всего затронутых малярией, и адресного выделения ресурсов для максимального воздействия на ситуацию. Надежная система эпиднадзора требует значительной доступности помощи и высокого уровня выявления случаев, а также представления исчерпывающей отчетности, касающейся здоровья, всеми секторами, как государственными, так и частными.

В 2017 г. показатель представления отчетности по случаям малярии в 52 странах с умеренным и тяжелым бременем болезни составил 60% или выше. В Африканском регионе ВОЗ 36 из 46 стран сообщили о том, что не менее 80% государственных учреждений здравоохранения представляют данные по малярии через общенациональную систему медико-санитарной информации.

Элиминация малярии

География элиминации расширяется во всем мире, и растет количество стран, приближающихся к нулевой статистике случаев местной передачи инфекции: в 2017 г. в 46 странах было зарегистрировано менее 10 000 таких случаев, что больше 44 стран в 2016 г. и 37 стран в 2010 году. Количество стран, где происходит менее 100 случаев местной передачи – четкий признак того, что страна близка к цели элиминации, – увеличилось с 15 стран в 2010 г. до 24 стран в 2016 г. и 26 стран в 2017 году.

В 2018 г. в качестве страны, свободной от малярии, был сертифицирован Парагвай, и ВОЗ получила официальные заявки на сертификацию от Алжира, Аргентины и Узбекистана. В 2017 г. в Китае и Сальвадоре не было зарегистрировано ни одного случая местной передачи инфекции.

Одним из основных этапов ГТС, намеченных на 2020 г., является элиминация малярии не менее чем в 10 странах, которые были эндемичными по малярии в 2015 году. При текущих темпах продвижения вперед вероятность выхода на этот этап весьма высока.

В 2016 г. ВОЗ выявила 21 страну, обладающую потенциалом для элиминации малярии к 2020 году. ВОЗ взаимодействует с правительствами этих стран (известных как страны категории «Э-2020») для содействия им в достижении целей ускоренной элиминации.

Хотя 11 стран категории «Э-2020» продолжают уверенными темпами продвигаться к достижению своих целей по элиминации, 10 стран в 2017 г. сообщили об увеличении числа эндемичных случаев заболевания малярией по сравнению с 2016 годом.

Проблемы, препятствующие возвращению к намеченным темпам борьбы с малярией

Глобальные действия по борьбе с малярией сопряжены с многочисленными трудностями, и, как подчеркивается в докладе этого года, достижению быстро приближающихся этапов выполнения ГТС, намеченных на 2020 и 2025 гг., препятствует в первую очередь продолжающееся распространение малярии в странах с наиболее тяжелым бременем болезни и недостаточное международное и внутреннее финансирование. Одновременно, прогрессу угрожает продолжающийся процесс выработки устойчивости паразитов к противомалярийным препаратам и устойчивости комаров к инсектицидам.

Страны с тяжелым бременем болезни

В 2017 г. примерно 70% расчетного числа случаев заболевания малярией и смерти от нее приходилось на 11 стран: 10 стран в Африке к югу от Сахары и Индию. Из этих стран только Индия сообщила о прогрессе в деле сокращения случаев заболевания малярией в 2017 г. по сравнению с 2016 годом.

Для восстановления надлежащих темпов борьбы с малярией 19 ноября 2018 г. в Мозамбике вместе с выпуском Всемирного доклада о малярии, 2018 г. будет представлен новый подход «От тяжелого бремени к эффективному воздействию», ведущая роль в котором отводится странам.

В основе данного подхода, который был разработан по инициативе ВОЗ и Партнерства ОВМ по искоренению малярии, лежат четыре компонента: активное привлечение внимания национальных и глобальных политических кругов к задаче сокращения смертности от малярии; содействие достижению результатов в странах посредством использования информации в стратегических целях; определение наилучших глобальных руководящих принципов, мер политики и стратегий, подходящих для всех эндемичных по малярии стран; и осуществление странами скоординированных ответных мер.

Финансирование

В 2015–2017 гг. 24 из 41 страны с тяжелым бременем заболевания, полагающейся, в основном, на внешнее финансирование противомалярийных программ, столкнулись со снижением среднего уровня доступного финансирования в расчете на душу подвергающегося риску населения по сравнению с 2012–2014 годами. Снижение за период между сравниваемыми моментами времени варьировалось от 95% в Конго (наивысший показатель) до 1% в Уганде (самый низкий показатель).

В странах, где снижение совокупного финансирования на душу подвергающегося риску населения составило 20% и более, произошло сокращение объемов международного финансирования, в некоторых случаях сопровождающееся спадом внутренних инвестиций.

В целом объем финансирования на душу повергающегося риску населения в 41 стране с тяжелым бременем заболевания составил 2,32 долл. США.

Лекарственная устойчивость

Препараты АКТ были неотъемлемой составляющей недавних успехов в борьбе с малярией, и защита их эффективности для лечения малярии является приоритетом глобального здравоохранения.

Как показывает большинство исследований, проведенных с 2010 по 2017 год, эффективность препаратов АКТ сохраняется, а общие показатели эффективности за пределами субрегиона Большого Меконга (СБМ) составляют свыше 95%. В Африке до сих пор не отмечалось случаев устойчивости к артемизинину (частичной).

Хотя случаи множественной лекарственной устойчивости, в том числе устойчивости (частичной) к артемизинину и дополнительным лекарственным компонентам, были зарегистрированы в четырех странах субрегиона Большого Меконга (СБМ), количество случаев заболевания малярией и смерти от нее в субрегионе значительно снизилось. Благодаря мониторингу эффективности противомалярийных препаратов в большинстве стран СБМ происходила своевременная корректировка схем лечения.

Устойчивость к инсектицидам

В выпущенном ВОЗ недавно Глобальном докладе об устойчивости к инсектицидам у переносчиков малярии: 2010–2016 гг. было показано, что устойчивость к четырем широко используемым классам инсектицидов – пиретроидам, хлорорганическим соединениям, карбаматам и фосфорорганическим соединениям – широко распространена среди всех переносчиков малярии в регионах Африки, стран Америки, Юго-Восточной Азии, Восточного Средиземноморья и Западной части Тихого океана.

Из 80 эндемичных по малярии стран, представивших данные за период 2010–2017 гг., в 68 странах была выявлена устойчивость как минимум к одному из четырех классов инсектицидов у одного переносчика малярии на одном участке сбора образцов; и это выше показателей 2016 г. благодаря совершенствованию отчетности и тому, что три новые страны впервые представили отчетность по устойчивости. В 57 странах была зарегистрирована устойчивость к двум или более классам инсектицидов.

Устойчивость к пиретроидам – единственному классу инсектицидов, применяемых в настоящее время в составе ОИС, – широко распространена и была обнаружена по крайней мере у одного переносчика малярии на более чем двух третях исследованных участков и была выше всего в Африканском регионе и Регионе Восточного Средиземноморья ВОЗ.

Устойчивость к хлорорганическим соединениям была зафиксирована как минимум у одного переносчика малярии на почти двух третях участков и была наиболее высока в Регионе Юго-Восточной Азии ВОЗ. Устойчивость в карбаматам и фосфорорганическим соединениям была распространена меньше и была выявлена на 33% и 27% исследованных участков, соответственно. Устойчивость к карбаматам была наиболее высока в Регионе Юго-Восточной Азии ВОЗ, а к фосфорорганическим соединениям – в Регионе ВОЗ для стран Западной части Тихого океана.

С учетом текущей ситуации важнейшее значение имеют планы мониторинга устойчивости и борьбы с ней в соответствии с Глобальным планом контроля инсектицидной устойчивости у переносчиков малярии. К настоящему времени 40 стран завершили разработку таких планов.

ОИС остаются эффективным средством профилактики малярии даже в тех районах, где у комаров выработалась устойчивость к пиретроидам. Об этом свидетельствовала крупная многострановая оценка, проведенная при координации со стороны ВОЗ в 2011–2016 гг. в изучаемых районах на территории пяти стран.

источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *