Меню

Лечение абсцесса подвисочной ямки

Лечение абсцесса подвисочной ямки

Границы крылонебной ямки: передняя – задняя поверхность тела верхней челюсти и глазничный отросток небной кости; задняя – крыловидный отросток клиновидной кости, внутренняя – вертикальная пластинка небной кости, верхняя – нижняя поверхность тела и основания большого крыла основной кости, большое крыло клиновидной кости.

Топография крылонебной ямки.

1 – крылонебная ямка; 2 – крыловидный отросток клиновидной кости; 3 – бугор верхней челюсти. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. – 1996. – М., Т. 1 с изменениями).

Проекцией крылонебной ямки на кожу является равносторонний треугольник, основанием которого является средняя треть линии, проведенной по верхнему краю скуловой дуги от верхнего края козелка уха к наружному углу глаза. От данной линии книзу под углом 60″ строят две боковые его стороны.

Проекция крылонебной ямки на кожу

Крылонебная ямка лежит в глубине между верхней челюстью и крыловидным отростком внутрь от подвисочной ямки. С подвисочной ямкой крылонебная ямка соединяется серповидной щелью. Крылонебная ямка сообщается с глазницей через нижнюю глазничную щель; с полостью носа – через клиновидно-небное отверстие, которое находится на медиальной стенке крылонебной ямки; с полостью рта через большой небный канал, который открывается большим и малыми небными отверстиями; со средней черепной ямкой – через круглое отверстие; с наружным основанием черепа – через крыловидный канал.

Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонто-генной инфекции в области больших коренных зубов верхней челюсти, инфицирование при проведении туберальной анестезии. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из крыловидно-челюстного пространства, из височной, щечной, околоушно-жевательной областей.

Объективно: лицо асимметрично за счет умеренно выраженной припухлости тканей нижнего века.

Определяется гиперемия слизистой оболочки свода преддверия рта. При пальпации отмечается инфильтрат в заднем отделе свода преддверия рта за бугром верхней челюсти, резко болезненный. Открывание рта умеренно ограничено.

Внешний вид пациентки с флегмоной крылонебной ямки.

Пути распространения инфекции: чешуя височной кости, оболочки головного мозга, головной мозг; глазница, синусы твердой мозговой оболочки, головной мозг; крыловидно-челюстное пространство, окологлоточное пространство, переднее средостение.

Подвисочная ямка (fossa infratemporalis) находится глубже околоушно-жевательной области.

Границы подвисочной ямки: передняя – бугор верхней челюсти и нижний отдел височной поверхности скуловой кости, задняя – шиловидный отросток височной кости с отходящими от него мышцами и передняя поверхность мыщелкового отростка нижней челюсти; наружная -внутренняя поверхность ветви нижней челюсти, внутренняя – наружная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости, верхняя – гребешок большого крыла клиновидной кости.

С нижнемедиальной стороны подвисочную ямку ограничивает медиальная крыловидная мышца, которая начинается от крыловидной ямки и прикрепляется к внутренней поверхности угла нижней челюсти.

В подвисочной ямке глубокой области лица расположены латеральная крыловидная мышца, верхнечелюстная артерия, крыловидное венозное сплетение и ветви нижнечелюстного нерва. Подвисочная ямка медиально сообщается с крылонебной ямкой. Каких-либо анатомических образований, разделяющих указанные два пространства, не существует.

Топография подвисочной ямки.

1 – подвисочный гребень; 2 – подвисочная ямка; 3 – крыловидный отросток клиновидной кости; 4 – бугор верхней челюсти. (Из: Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека).

Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонтогенной инфекции в области 18,17,27,28 зубов, инфицирование при проведении туберальной анестезии. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из крыловидно-челюстного пространства, из височной, щечной, околоушно-жевательной областей.

Объективно: лицо асимметрично, кожные покровы гиперемированы. Местные признаки воспаления очень хорошо выявляются при осмотре со стороны полости рта в виде сглаженности заднего свода преддверия рта, гиперемии слизистой оболочки. При пальпации определяется инфильтрат за бугром верхней челюсти, резко болезненный. Определяется гиперемия слизистой оболочки свода преддверия рта. Открывание рта умеренно ограничено. При флегмоне подвисочной и крылонебной ямок в большинстве случаев определяется инфильтрат в области переходной складки верхнезаднего отдела преддверия полости рта; при флегмоне височной области этот симптом отсутствует.

Внешний вид пациента с флегмоной подвисочной ямки.

Пути распространения инфекции: височная, околоушно-жевательная области, крыловидно-челюстное и окологлоточное пространства, крылонебная ямка, глазница, синусы твердой мозговой оболочки, головной мозг.

Техника: при изолированном поражении подвисочной и крылонебной ямок используют внутриротовой разрез в верхнем своде преддверия рта несколько ниже переходной складки слизистой оболочки на уровне двух последних моляров.

Схема внутриротового способа всрытия абсцесса, флегмоны крылонебной и подвисочной ямок

Далее распатором отслаивают верхние края раны от бугра верхней челюсти и изогнутым зажимом тупо проходят за бугор верхней челюсти в крылонебную и подвисочную ямки к месту скопления гноя. Операцию заканчивают дренированием гнойника путем введения через операционную рану во рту резиновых перчаточных выпускников. Внутриротовой разрез применяют редко.

Флегмона подвисочной ямки обычно сочетается с поражением клетчаточных пространств смежных анатомических областей. В таких случаях дренирование подвисочного клетчаточного пространства осуществляется из оперативного доступа, используемого для вскрытия флегмоны соседних заинтересованных областей, т. е. наружных разрезов.

“Оперативная хирургия абсцессов, флегмон головы и шеи”, Сергиенко В.И. и др. 2005г.

источник

Абсцесс подвисочной ямки. Заглоточный (позадиглоточный) абсцесс

Абсцесс подвисочной ямки

Гнойный процесс в подвисочной ямке сопровождается болями на стороне поражения в глубине «за верхней челюстью», в боковой поверхности головы. Отмечают множественную иррадиацию болей в височную область, зубы верхней челюсти, глазницу, затруднение открывания рта. Внешние проявления болезни незаметны, но при осмотре полости рта в задневерхнем отделе преддверия рта видны гиперемия и умеренная отечность слизистой оболочки.

При пальцевом внутриротовом исследовании определяют плотный болезненный инфильтрат за бугром верхней челюсти. Изолированное гнойное воспаление клетчатки подвисочной ямки встречается крайне редко. В основном наблюдают одновременное поражение одного или двух соседних анатомических клетчаточных пространств височной или околоушно-жевательной области.

При одновременном поражении клетчатки подвисочной ямки и окологлоточного пространства в процесс вовлекается клетчатка крыловидно-челюстного пространства. В связи с этим клинические проявления абсцесса подвисочной ямки сочетаются с признаками гнойного воспаления соответствуюших клетчаточных пространств. Хирургическое вмешательство выполняют с учетом распространения процесса на соседние области.

При височной флегмоне и флегмоне (абсцессе) подвисочной ямки вскрывают височную флегмону и, тупо расслаивая клетчатку под височной мышцей кровоостанавливающим зажимом, проникают в подвисочную ямку, гной удаляют. В подвисочную ямку вводят дренажную трубку.

При одновременном поражении окологлоточного пространства его вскрывают поднижнечелюстным доступом, откуда после удаления гноя и отделения внутренней крыловидной мышцы тупым путем проникают, продвигая кровоостанавливающий зажим вдоль внутренней поверхности ветви нижней челюсти, в крыловидно-челюстное пространство, а затем в подвисочную ямку.

Изолированный абсцесс подвисочной ямки вскрывают внутри ротовым доступом над большими коренными зубами. Разрез длиной 2 см проводят на 3 мм ниже и параллельно переходной складке соответственно двум последним верхним молярам. Отслаивают мягки ткани до кости и зондом Кохера или сомкнутыми браншами зажима Бильрота, направляя инструмент кзади и кверху, отслаивают мягкие ткани и проникают тупым путем в крылонебную ямку. При этом следует ориентироваться на проекцию крылонебной ямки. При продвижении инструмента придерживаются наружной поверхности тела, бугра и нижнего края скулового отростка верхней челюсти.

Проникнув в полость гнойника, удаляют гной и вводят дренажную трубку с несколькими боковыми отверстиями, которую фиксируют к краю разреза слизистой оболочки.

Использование двухпросветной трубки для дренирования полости создает условия для промывания гнойника растворами антисептиков и послеоперационном периоде.

Заглоточный (позадиглоточный) абсцесс

При заглоточном абсцессе болезненно глотание даже жидкой пищи и слюны. Повороты головы в сторону, запрокидывание головы приводят к усилению болей. Больной принимает вынужденное положение — сидит с наклоненной вперед, фиксированной головой. При первичном заглоточном абсцессе наружный осмотр никакой информации не дает, а при вторичном абсцессе наблюдают клинические признаки поражения смежных анатомических областей. Так, при абсцессе окологлоточного пространства отмечают инфильтрат под углом нижней челюсти, болезненный при пальпации. При осмотре через рот выявляют выбухание, деформацию задней стенки глотки. Слизистая оболочка над припухлостью отечна, гиперемирована.

При рентгенографии, КТ определяют жидкостное образование в заглоточном пространстве, сужение глотки в переднезаднем размере, выбухание задней стенки глотки.

Заглоточный абсцесс вскрывают внутриротовым разрезом. Лезвие скальпеля обертывают марлевой салфеткой или липким пластырем, оставляя свободным конец длиной 1 см. Можно зажать лезвие длинным изогнутым зажимом Бильрота.

Операцию производят в положении больного сидя, операционное поле освещают лобным рефлектором. Пальцем левой руки или шпателем отдавливают язык книзу. Скальпель продвигают по пальцу левой руки или шпателю и над местом выбухания вертикальным разрезом на глубину 1 см и длиной 2 см вскрывают гнойник.

Скальпель быстро извлекают и голову больного наклоняют кпереди и вниз, чтобы предупредить аспирацию гноя. Удалив гной, браншами кровоостанавливающего зажима разводят края разреза, осушают полость гнойника. Если состояние больного позволяет, полость гнойника промывают раствором антисептика, в последующем рекомендуют больному полоскать горло антисептическим раствором.

У маленьких детей приходится вскрывать заглоточный абсцесс на ощупь по пальцу левой руки, введенному в рот.

Во всех случаях разрез задней стенки глотки должен быть вертикальным и дугообразным, в виде запятой, чтобы предупредить быстрое склеивание краев раны, наблюдаемое при линейном разрезе.

В запущенных случаях, при подозрении на распространение абсцесса на ретровисцеральное пространство шеи, адекватное опорожнение абсцесса и дренирование позадиглоточного пространства может обеспечить только наружный доступ.

Операцию выполняют под общим обезболиванием. Разрез кожи длиной 6—7 см проводят, начиная от верхнего края щитовидного хряща, книзу по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают клетчатку и фасции шеи, тупо расслаивают клетчатку до endocervisalis. Последнюю рассекают по зажиму, подведенному под нее, фудино-ключично-сосцевидную мышцу отводят кпереди крючками, сосудисто-нервный пучок шеи отводят кзади и кнаружи, а трахею и щитовидную железу — кнутри.

Ретровисцеральную (околопищеводную) клетчатку тупо расслаивают кровоостанавливающим зажимом, вскрывают гнойник, осушивают, промывают раствором антисептика и вводят в ретровисцеральное пространство дренажную трубку с боковыми отверстиями для промывного или вакуумного дренирования. Для активного дренирования рану зашивают до дренажа.

источник

Абсцесс, флегмона подвисочной области

Абсцесс, флегмона подвисочной области (ямки) (regio infratemporalis)

Топографическая анатомия

Границы подвисочной ямки (рис. 65, А):

— верхняя — нижний отдел височной поверхности большого крыла клиновидной кости (fades temporalis ossis sphenoidalis), расположенный ниже подвисочного гребня (crista infratemporalis),

— передняя — бугор верхней челюсти (tuber maxillae), а также височная поверхность скуловой кости (fades temporalis ossis zygomaticum),

— внутренняя — латеральная пластинка крыловидного отростка (lamina lateralis ossis sphenoidalis),

— наружная — внутренняя поверхность ветви нижней челюсти (ramus mandibulae) и сухожилие височной мышцы,

— задняя — шиловидный отросток (processus styloideus) височной кости с прикрепляющимися к нему мышцами (mm. stylohyoideus, styloglossus, stylopharyngeus),

— снизу подвисочная ямка замыкается тонким листком щечноглоточной фасции (fascia buccopharyngea), а позади нее сообщается с клетчаткой крыловидно-челюстного пространства. Кроме того, через fissura orbitalis inferior подвисочная ямка сообщается с глазницей, а через fissura pterygomaxillaris — с крыло-видно-небной ямкой.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области 18 17 27 28 зубов, инфицирование во время проведения проводниковой анестезии у бугра верхней челюсти (так называемая туберальная анестезия). Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из крыловидно-челюстного пространства, из височной, щечной, околоушно-жевательной областей.

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны подвисочной области

Жалобы на боль в глубине бокового отдела головы («за верхней челюстью») с широкой зоной иррадиации — височная область, глаз, зубы верхней челюсти.

Объективно. Местные признаки воспаления выявляются при осмотре и обследовании со стороны полости рта в виде сглаженности заднего отдела свода преддверия рта, гиперемии слизистой оболочки. При пальпации определяется инфильтрат за бугром верхней челюсти, давление на него вызывает боль. Открывание рта умеренно ограничено.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Височная, околоушно-жевательная области, крыловидно-челюстное и окологлоточное пространства, глазница, кости основания черепа (возможно дальнейшее распространение инфекиионно-воспалительного процесса на оболочки головного мозга, головной мозг. ) (рис. 65, Б).

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подвисочной ямки

Абсцесс подвисочной ямки — гнойно-воспалительный процесс, ограниченный пределами клетчаточного пространства подвисочной ямки. При его вскрытии используют внутриротовой доступ.

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.

2. Разрез слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти на 2-3 мм ниже переходной складки и параллельно ей над большими коренными зубами длиной 1,5-2 см (рис. 66, А, Б).

3. Отслойка распатором верхнего края раны от бугра верхней челюсти на 1-1,5 см.

4. Ревизия подвисочного пространства путем расслоения клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима, вскрытие абсцесса, эвакуация гноя (рис. 66, В).

5. Введение ленточного резинового дренажа в подвисочное клетчаточное пространство через операционную рану во рту (рис. 66, Г).

Флегмона подвисочной ямки — гнойное разлитое воспаление, обычно сочетается с поражением клетчаточных пространств смежных анатомических областей. В таких случаях дренирование подвисочного клетчаточного пространства осуществляют из оперативного доступа, используемого для вскрытия флегмоны соседних заинтересованных областей. Так, при флегмоне окологлоточного пространства и подвисочной ямки (обычно при этом наблюдается распространение инфекционно-воспалительного процесса на крыловидно-челюстное пространство) поднижнечелюстным доступом вскрывают флегмону окологлоточного пространства. После этого отделяют внутреннюю крыловидную мышцу (m. pterygoideus medialis) от места прикрепления ее к нижней челюсти и проникают кровоостанавливающим зажимом, расслаивая им клетчатку вдоль внутренней поверхности ветви челюсти, вначале в крыловидно-челюстное пространство (spatium pterygomandibulare), а затем в подвисочную ямку. При сочетании поражения инфекционно-воспалительным процессом околоушно-жевательной области и подвисочной ямки подскуловым и поднижнечелюстным доступом вскрывают флегмону околоушно-жевательной области, а затем через промежуток между полулунной вырезкой ветви нижней челюсти и нижним краем скуловой дуги с помощью кровоостанавливающего зажима проникают в подвисочное клетчаточное пространство. После эвакуации гноя в подвисочное клетчаточное пространство вводят трубчатый дренаж, позволяющий вводить в гнойную рану лекарственные препараты, промывать ее, осуществлять аспирацию экссудата. При одновременном развитии инфекционно-воспалительного процесса в височной области (обычно в таких случаях наблюдается флегмона подмышечного клетчаточного пространства) и в подвисочной ямке производят вскрытие флегмоны височной области. Затем, расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку вдоль переднего края височной мышцы, проникают в подвисочное клетчаточное пространство. После вскрытия гнойного очага и эвакуация гноя в подвисочное пространство вводят трубчатый дренаж.

источник

Абсцесс подвисочной ямки, флегмона подвисочной и крылонебной ямок

Абсцесс подвисочной ямки, флегмона подвисочной и крылонебной ямок

В связи со своеобразием клинических проявлений гнойных процессов в мягких тканях, прилежащих к бугру верхней челюсти, а также в подвисочной и крылонебной ямках, целесообразно описать их в одном разделе.

В некоторых случаях гнойные воспалительные процессы, исходящие от верхнего зуба мудрости, реже от второго или даже первого верхнего большого коренного зуба, располагаются в мягких тканях, прилежащих к бугру верхней челюсти (tuber maxillae). Отсюда воспалительный процесс может перейти в подвисочную и крылонебную ямки.

Гнойные заболевания подвисочной и крылонебной ямок могут возникать и в результате распространения на эти отделы челюстно-лицевой области прогрессирующих флегмон крыло-видно-челюстного и окологлоточного пространств.

Тесная анатомическая связь между клетчаткой, прилежащей к бугру верхней челюсти, и клетчаткой подвисочной и крылонебной ямок подчас не дает возможности установить точную локализацию развивающихся здесь гнойных одонтогенных воспалительных процессов.

Подвисочная ямка располагается у основания черепа и отграничивается от находящейся выше и кнаружи от нее височной области подвисочным гребнем. Верхней стенкой подвисочной ямки является подвисочная поверхность большого крыла клиновидной кости. Изнутри подвисочная ямка ограничена наружной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости и латеральной стенкой глотки. Передней границей является бугор верхней челюсти, наружной — ветвь нижней челюсти. Кверху подвисочная ямка сообщается с височной ямкой, сзади и снаружи граничит с позадичелюстной ямкой, книзу и кнаружи сообщается с крыловидно-челюстным и с окологлоточным пространствами. Крылонебная ямка, широко сообщающаяся с подвисочной, располагается кнутри от нее. Передней границей крылонебной ямки служит задняя стенка верхней челюсти, задней — большое крыло и передняя поверхность крыловидного отростка клиновидной кости. Кверху крылонебная ямка ограничена нижней поверхностью тела клиновидной кости, книзу она переходит в крылонебный канал. Внутренняя стенка крылонебной ямки образуется наружной поверхностью вертикальной части небной кости.

Крылонебная ямка сообщается с полостью глазницы через нижнюю глазничную щель, с полостью черепа — через круглое отверстие. По этим путям и по клетчатке, переходящей в соседние участки, а при возникновении гнойного тромбофлебита и по венозным анастомозам распространяется в ряде случаев прогрессирующий гнойный процесс. При абсцессе подвисочной ямки гнойник в области бугра верхней челюсти располагается в большинстве случаев между задней стенкой тела верхнечелюстной кости и латеральной и медиальной крыловидными мышцами, а также распространяется в клетчатку височно-крыловидного промежутка. В результате близости крыловидных мышц ограничивается, в некоторых случаях значительно, открывание рта. Иногда заметен небольшой воспалительный отек мягких тканей щечной и скуловой области кпереди от верхних отделов жевательной мышцы, распространяющийся на нижний отдел височной области. На уровне скуловой дуги отечность бывает выражена меньше, в результате чего на этом участке наблюдается как бы западение. При пальпации через кожу инфильтрат обычно не определяется.

Во время осмотра задневерхних отделов преддверия рта, для чего щеку несколько оттягивают кнаружи, здесь обнаруживаются отечность и гиперемия слизистой оболочки. При ощупывании удается установить инфильтрат по переходной складке в области верхних больших коренных зубов, а нередко и на участке между верхней челюстью и передним краем ветви нижней челюсти. Однако часто здесь при пальпации определяется лишь болезненность на ограниченном участке. Наблюдаются самопроизвольные боли, отдающие в висок и глаз. При глотании боли усиливаются. Температура тела повышается.

Флегмонозный процесс, развивающийся в подвисочной ямке и в сообщающейся с ней крылонебной ямке, вызывает значительные головные боли, боли в области верхней челюсти, иррадиирующие в глаз, появление припухлости в щечной, нижнем отделе височной, верхнем отделе околоушно-жевательной областей, распространяющейся на веки.

При пальпации припухших тканей отмечаются инфильтрация и болезненность в нижнем отделе височной области, иногда болезненность при надавливании на глазное яблоко на стороне локализации воспалительного процесса. Открывание рта ограничено. Слизистая оболочка верхней переходной складки гиперемирована и отечна, при пальпации в глубине тканей определяется болезненный инфильтрат, распространяющийся до переднего края венечного отростка.

При флегмоне подвисочной и крылонебной ямок обращают на себя внимание тяжелое или среднетяжелое состояние больного, повышение температуры до 40°С, озноб.

Ввиду скудности симптомов начальные проявления флегмоны подвисочной и крылонебной ямок могут остаться незамеченными. Заподозрить поражение подвисочной, а одновременно и крылонебной ямки нередко можно лишь при нарастающем ухудшении общего состояния больного, а также при увеличении отека и появлении инфильтрата в нижнем отделе височной области.

Ввиду сообщения крылонебной ямки с полостью глазницы через нижнюю глазничную щель и распространения сюда коллатерального воспалительного процесса, кроме отека век на стороне поражения, часто появляется выбухание отечной конъюнктивы через щель между полусомкнутыми веками (хемоз). Нередко при этом наблюдается и смещение вперед (выпячивание) глазного яблока — экзофтальм, что свидетельствует о распространении гнойного процесса и на содержимое глазницы.

Возникновение воспалительного отека в области глазницы на здоровой стороне говорит о вовлечении в патологический процесс (обычно по венозной системе) пещеристой пазухи (sinus cavernosus) — ее тромбозе. Раньше нам не приходилось наблюдать выздоровления при таком осложнении.

В настоящее время благодаря лечению антибиотиками в сочетании с сульфаниламидными препаратами бывают благоприятные исходы.

Оперативное вмешательство по поводу гнойника в подвисочной ямке, а иногда в подвисочной и крылонебной ямках выполняют со стороны преддверия рта. Для этого делают разрез длиной 2—4 см через слизистую оболочку на месте выбухания позади скулоальвеолярного гребня, отступая от переходной складки кнаружи приблизительно на 0,5 см. После рассечения слизистой оболочки вводят в разрез изогнутый желобоватый зонд или изогнутые ножницы и, продвигая инструмент вверх и внутрь и обходя таким образом бугор верхней челюсти, тупым путем вскрывают гнойник. В разрезе на 1—2 сут вводят полоску из тонкой резины.

Существенным дополнением к такому внутриротовому вмешательству является дренирование гнойного очага в подвисочной и крылонебой ямках из разреза в передненижнем отделе височной области. С этой целью рассекают кожу и подкожную клетчатку, височную фасцию и под краем височной мышцы (или раздвинув ее волокна) проникают до дна височной ямки, а далее, огибая подвисочный гребень, проходят изогнутым инструментом в подвисочную ямку.

Вскрытие гнойного очага подвисочной и крылонебной ямок, осложнившего течение прогрессирующей флегмоны крыловидно-челюстного и окологлоточного пространства, возможно также из наружного разреза, проведенного в подчелюстной области. Отделив прикрепление медиальной крыловидной мышцы от внутренней поверхности ветви нижней челюсти, тупым путем проникают вверх, вперед и, раздвигая ткани между бугром верхней челюсти и ветвью нижней челюсти, вскрывают гнойник. В ряде случаев, особенно при нарастающем воспалительном инфильтрате в нижнем отделе височной области, можно рекомендовать рассечение тканей в передненижнем отделе височной области; далее следует идти тупым путем не только к подвисочной ямке, но и к внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Применявшееся в прежние годы вскрытие гнойных очагов подвисочной и крылонебной ямок из разреза по ходу скуловой дуги с резекцией значительного ее участка, а также пересечением венечного отростка нижней челюсти в настоящее время не производится. Выполняя у ряда больных это вмешательство, мы не смогли выявить его преимуществ.

источник

Adblock
detector