Меню

Лечебная бронхоскопия при абсцессе

Лечебная бронхоскопия при абсцессе

Для диагностики абсцесса легкого, когда она является могучим фактором лечения и даже излечения. Бронхоскопия дает возможность зрительно поставить диагноз, применить мощное отсасывание и позволяет ввести в область абсцесса антибиотики для длительного пребывания их в этой полости.

При лечении абсцессов легких анестезировать бронхи не следует. Достаточно простого прикосновения бронхоскопической трубки или ватничка к слизистой оболочке дыхательного тракта, чтобы наступило силь ное выбрасывание мокроты из инфекционного очага. После этого следует произвести анестезию, чтобы исключить возможность какой-либо реакции на вливание антибиотиков со стороны пораженной ткани легкого и выбрасывания мокроты с антибиотиками. При наличии абсцесса в верхней долей легкого бронхоскопию нужно производить при лежачем положении больного на стороне абсцесса.

При неуспехе бронхоскопического лечения при холится прибегать к хирургическому лечению. К. Л. Хилов, однако, считает, что бронхоскопическое лечение абсцессов ничем не отличается от их хирургического лечения: хирург разрезом дренирует абсцесс, обеспечивает разрезом выход гноя и действует на микрофлору введением антибиотиков. Также действует и бронхоскопист: при помощи бронхоскопии он способствует опорожнению абсцесса, а внутрилегочным введением антибиоти ков действует на микрофлору.
В целях профилактики абсцесса легкого, при котором всегда предварительно образуется полная или частичная закупорка легкого.

При бронхиальной астме, когда происходит спазм бронхиальной мускулатуры, закупорка бронхов клейкой слизью, парез мерцательного эпителия. А. Я. Галебский еще в 1907 г. установил благоприятное влияние бронхоскопии на течение астмы: аспирация слизи, вливание 3—5% рас твора кокаина через бронхоскопическую трубку надолго прекращают приступы астмы. Наблюдения А. Я. Галебского были подтверждены другими авторами [Новотни (Novottny), Шреттер (Schrotter)].

Для постановки диагноза и дифференциального диагноза между туберкулезом, раком и сифилисом трахеи и бронхов. Туберкулез дыхательных путей наблюдается у женщин чаще, чем у мужчин, рак—у мужчин чаще, чем у женщин. При туберкулезе слизистая оболочка трахеи и бронхов бледна, но на ограниченном участке более красна, чем на других участках. На этом участке отмечается поверхностное поражение слизистой оболочки с насыханием клейкой гнойной мокроты.

После удаления корок в мазке обнаруживается культура туберкулезных палочек. Если образуется инфильтрация участка, то при бронхоскопии не видно движений стенок бронха. Вовлечение в процесс плевры более характерно для тубер кулеза. При туберкулезе после бронхоскопии иногда наблюдается повышенная температура. Повышенная температура может наблюдаться и у не больных туберкулезом. Так, Фитше (L. L. Fitche) отметил повышение температуры у 69 из 160 больных. Бронхоскопия, однако, не содействует распространению туберкулезного процесса.

Рак легкого большей частью начинается как рак бронха. В бронхах правой стороны, или в правом легком, он развивается чаще, чем в левом легком, в верхних долях—чаще, чемв нижних, и наиболее редко наблюдается в средней доле легкого. Всякий рак вызывает ригидность стенок дыхательного тракта, густо-розовую окраску слизистой оболочки, кровоточивость. Для рака характерна односторонность процесса, в то время как двусторонность процесса, особенно при наличии повышенной температуры, скорее указывает на туберкулез.

При дифференциальной диагностике следует придавать большое значение нарушению респираторпой и пуль-саторной подвижности стенок бронхиального дерева. Это также характерно для рака. Особенно большое внимание следует уделять месту отхода бронхиальных ветвей. При изменении их просвета или при их неподвижности всегда нужно думать о раке, даже если развитие опухоли происходит в паренхиме легкого. Ниже опухоли обычно бывает очаг ателектаза, нередко с бронхоэктазом. Решают вопрос цитологическое исследование и биопсия, если она возможна. Биопсия требует большой осторожности, чтобы не вызвать кровотечения при раке или прободения казеозных узлов при туберкулезе.

В общем для рака характерны: выпячивание стенки бронха, резкая гиперемия, дающая кровоточивость даже при прикосновении, ателектаз, наличие болевых ощущений и отсутствие осложнений со стороны плевры. Если рак развивается в паренхиме легкого, если слизистая оболочка бронхов остается неизмененной, то все же изменяется просвет бронхов, становится ограниченной подвижность их стенок. Это всегда должно наводить бронхоскописта на мысль о раке.

Гумма чаще всего располагается у шпоры трахеи и своей массой закрывает вход в бронх. И здесь серологические реакции и биопсия решают вопрос, а успех от специфического лечения подтверждает правильность диагноза.
Возможно одновременно поражение дыхательных путей сифилисом и туберкулезом.

источник

Лечебная бронхоскопия при абсцессе

В санации абсцесса легких (особенно атипичной локализации — передний сегмент верхней доли, переднебазальный сегмент нижней доли) главная роль принадлежит бронхоскопии (это — не рутинная процедура), которая позволяет провести катетеризацию бронха (исключить его раковую эндобронхиальную обструкцию), удалить материал, закупоривающий бронх, дренировать гнойный очаг и ввести в него АБ или протеолитические ферменты. При резистентном к антибиотикотерапии АЛ, периферической локализации его можно дренировать чрескожно (или отсасывать содержимое полости при прицельной биопсии) под контролем рентгеноскопии легких и бронхоскопии (в меньшей степени). Этот метод лечения весьма важен для больных с малым легочным резервом и плохим дренажем гноя из АЛ.

В последующем (в период очищения) можно проводить серию бронхоскопий с промыванием бронха и введением антибиотиков в зону поражения, что позволяет во многих случаях добиться положительного эффекта. Больные с АЛ без предрасполагающих факторов (злоупотребления алкоголем, потеря сознания, болезни пародонта и др.) также должны подвергаться бронхоскопии.

Обычно при периферическом расположении абсцесса легких (когда адекватный дренаж через бронхи создать не удается) проводят пункцию полости и ее опорожнение через иглу или же дренируют полость, вводя в нее тонкий катетер (что опасно инфицированием плевральной полости и развитием плевральных осложнений). При «заблокированных АЛ» проводят их пункцию под контролем УЗИ или рентгеноскопии грудной клетки.

Острые абсцессы легких (кроме случаев с развитием профузного легочного кровотечения), как правило, хирургическому лечению не подлежат. Последнее показано только при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 10—14 дней или при клиническом ухудшении. У больных, которым можно провести операцию, АЛ должен быть резицирован. Если АЛ нельзя прооперировать, то он (особенно если секрет гнойный, вязкий) должен быть дренирован через трубку или катетер под контролем рентгеноскопии грудной клетки. При затягивании процесса показан перевод больного в отделение торакальной хирургии. Как правило, хирургический дренаж АЛ применяется редко, поскольку антибиотикотерапия достаточно эффективна.

В других случаях необходимо оперативное лечение (чаще — лобэктомия), но при небольших АЛ проводится сегментарная резекция легкого. Оперативное лечение обычно зарезервировано для 15% больных с АЛ, резистентного к консервативной терапии.

Показания к оперативному лечению абсцесса легких:
• гнойник в легких строго ограничен, а объем остающихся отделов достаточен для нормальной жизнедеятельности;
• плохой эффект от консервативной терапии и малоинвазивных методах, длительное сохранение большой полости (более 6 см в диаметре);
• развитие осложнений — массивное легочное кровотечение, рецидивирующие кровохарканья, стойкие бронхоплевральные свищи;
• переход АЛ в хронический;
• подозрение на бронхогенный рак или формирование в его зоне АЛ;
• наличие бронхоэктазов в рубцово-измененной и нефунк-ционирующей легочной ткани на фоне хронического АЛ.

При гангрене легких по жизненным показаниям проводят срочную пульмонэктомию.
До применения антибиотикотерапии абсцесс легких был частой инфекцией легких с высокой летальностью (треть больных), которая в настоящее время на фоне адекватного лечения резко снизилась. У другой трети больных имелись остаточные изменения и у оставшейся трети — формировались бронхоэктазы, возвратные пневмонии и хроническая эмпиема плевры.

Исходы абсцесса легких:
• полное выздоровление (заживление, облитерация гнойной полости) более чем в половине случаев;
• клиническое выздоровление с очищением хорошо дренирующейся через бронхи полости, ее стабилизацией и превращением в небольшую тонкостенную воздушную кисту (без клинических проявлений). В ней при неблагоприятных обстоятельствах (активизация инфекции, нарушение проходимости дренирующих бронхов) может возникнуть рецидив нагноения;
• формирование хронического абсцесса легких (в 15% случаев), его прогрессирование, формирование осложнений и неизбежный последующий летальный исход. В этих случаях операция — единственный радикальный метод лечения;
• смерть в 5—10% случаев.

Прогноз абсцесса легких в большинстве случаев благоприятный (отмечается облитерация полости и выздоровление). Предикторы плохого прогноза при АЛ: наличие полости более 6 см в диаметре; длительность симптоматики более 8 недель; развитие некротизирующей пневмонии; аэробная бактериальная флора (включая золотистый стафилококк) и грамотрицательные бациллы; плохое состояние макроорганизма (пожилой возраст, ослабленные лица и с нарушением иммунитета); АЛ на фоне обструкции бронха. Два последних состояния являются доминирующими в неблагоприятном прогнозе.

Профилактика абсцесса легких заключается в ликвидации очагов инфекции в дыхательных путях; предотвращении условий, способствующих аспирации в бронхи крови, гноя или содержимого желудка, а также в коррекции иммунодефицитных состояний. Если имеются веские доказательства в пользу того, что аспирация произошла, то больному необходимо профилактически назначить АБ.

источник

Лечебная бронхоскопия при абсцессе

Бронхоскопия – это современное диагностическое исследование слизистых оболочек трахеи и бронхов с помощью специального оптического прибора – бронхоскопа. Это единственный метод, позволяющий непосредственно оценить внутреннюю поверхность бронхов, изучить их конфигурацию, рельеф слизистой оболочки и её сосудистый рисунок, а при обнаружении патологически измененного участка слизистой — произвести биопсию для последующего морфологического анализа. Бронхоскопия является также важнейшим и эффективным способом лечения больных с хроническими воспалительными и гнойными заболеваниями легких.

Ларингоскопия – это метод визуального исследования гортани. Специалистом осматриваются передняя и задняя части гортани, складки преддверия и истинные голосовые складки. Исследование чаще всего выполняется ЛОР-врачом при помощи гортанного зеркала (непрямая ларингоскопия) либо ригидного ларингоскопа (прямая ларингоскопия). Однако при опухолевых поражениях гортани осмотр с помощью ригидных инструментов бывает затруднён из-за ограниченных условий обзора, угрозы повреждения опухоли и кровотечения, а также из-за болевых ощущений пациента, которыми неминуемо сопровождается это исследование. В отделении эндоскопии НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова для выполнения ларингоскопии и бронхоскопии применяется цифровая видеосистема Olympus EVIS Exera III с гибким видеоэндоскопом, диаметр которого составляет не более 5 мм. Это позволяет безопасно выполнить полноценный осмотр даже наиболее труднодоступных участков гортани при минимальных негативных ощущениях у пациента, а также произвести прицельную биопсию опухоли, необходимую для постановки диагноза.

  • Подозрение на опухоль трахеи и бронхов
  • Кровохарканье
  • Подозрение на наличие инородного тела в просвете дыхательных путей
  • Ожоги нижних дыхательных путей
  • Пневмония с затяжным течением, рецидивирующие пневмонии
  • Деструктивная/аспирационная пневмония, абсцесс легкого
  • Хронические заболевания бронхов и легких невыясненной причины
  • Признаки диссеминированных патологических процессов на рентгене (мелких очагов, кист, полостей)
  • Длительная одышка (при исключении бронхиальной астмы и сердечной недостаточности)
  • Немотивированный кашель, продолжающийся свыше 1 месяца

В настоящее время врачи снижают количество противопоказаний к бронхоскопии. Но при некоторых патологиях обследование может принести больше вреда, чем пользы.

  • Обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (проведение процедуры в этот момент может усилить спазм бронхов и усугубить состояние больного).
  • Инфаркт миокарда и инсульт, перенесенные менее 4 недель назад (стресс и спазм сосудов и некоторая нехватка кислорода во время процедуры могут вызвать повторный случай нарушения кровообращения).
  • Неконтролируемая аритмия
  • Выраженные нарушения свертываемости крови (тромбоцитопения менее 20000)
  • Аневризма аорты
  • Психические заболевания, такие как шизофрения и эпилепсия (стресс и снижение концентрации кислорода в крови могут спровоцировать приступ судорог)
  • Исследование проводят строго натощак, полностью исключается прием пищи за 8-10 часов и жидкости за 4–6 часов до начала процедуры. Вечером накануне исследования (до 18:00) — лёгкий ужин. В день исследования от курения следует воздержаться.
  • Отменить пероральные антикоагулянты (препараты для разжижения крови) накануне исследования, пауза п/к введения гепарина за 4-6 часов до процедуры.
  • На обследование при себе необходимо иметь амбулаторную карту, результаты КТ грудной клетки или описание рентгенограммы легких, полотенце (так как после процедуры возможно непродолжительное кровохарканье). Если Вы страдаете бронхиальной астмой, то не забудьте ингалятор.
  • Во время предварительной беседы сообщите врачу об аллергии на медикаменты (особенно если есть аллергия на обезболивающие препараты) и имеющихся у Вас хронических заболеваниях (бронхиальная астма, сердечная недостаточность).

Исследование проводят в положении сидя. При этом нельзя вытягивать вперед голову и выгибать грудную клетку, чтобы аппарат не травмировал слизистую дыхательных путей. С целью местной анестезии непосредственно перед исследованием проводится обработка носовой и ротовой полости 10% Лидокаин-спреем. Он вызывает онемение неба, чувство комка в горле, легкую заложенность носа. Анестезия помогает подавить кашлевой и рвотный рефлекс. В процессе исследования анестетиком поэтапно орошается слизистая гортани, голосовых связок, трахеи и бронхов. Вопреки тревожным ожиданиям большинства пациентов, во время бронхоскопии они совершенно не чувствуют боли.

Трубка бронхоскопа имеет очень маленький диаметр, поэтому дыханию обследуемого она не мешает. Во время продвижения трубки по дыхательным путям в них может ощущаться легкое давление, но выраженного дискомфорта Вы при этом не испытываете. Чтобы снизить рвотный рефлекс в момент введения бронхоскопа, рекомендуем Вам дышать поверхностно и как можно чаще.

После процедуры чувство онемения остается на протяжении получаса. Не рекомендуется курить и принимать пищу на протяжении 2-х часов после завершения процедуры.

Процедура бронхоскопии, выполненная на современном цифровом оборудовании, сопровождается фиксацией полученного материала в виде фото– или видеозаписи, что позволяет проследить изменения состояния слизистой органов в динамике.

О результатах исследования Вам сообщит врач–эндоскопист сразу же после обследования, результаты цитологического исследования будут готовы через 3-4 дня, морфологическое заключение будет готово через 8–12 дней

  • Биопсия слизистой оболочки/новообразования

Важной составной частью диагностической бронхоскопии и ларингоскопии является биопсия. Она выполняется для морфологической верификации процесса и определения его распространенности по бронхиальному дереву. Взятие материала для цитологического и гистологического исследований выполняется несколькими способами, каждый из которых имеет свои показания. Наиболее часто биопсию производят с помошью биопсийных щипцов либо щетки-скарификатора (браш-биопсия). Материал помещают в одноразовый маркированный контейнер, а в случае браш-биопсии – на предметное стекло. Процедура безболезненна для пациента.

  • Смыв со стенок бронхов

Материал для бактериологического и цитологического исследований (с целью обнаружения атипичных клеток при периферическом раке легкого, патогенной флоры при пневмониях и бронхитах, а также выявления микобактерии туберкулеза) получают со стенок и просвета бронхов. Если содержимое бронхов скудное, то в начале через канал эндоскопа в просвет бронхов вводят небольшой объем (20-40 мл) изотонического раствора натрия хлорида, а затем аспирируют раствор, смешанный с бронхиальным содержимым, в одноразовый стерильный контейнер.

  • Бронхоальвеолярный лаваж

Бронхоальвеолярный лаваж представляет собой дополнительное исследование для установления характера легочного заболевания, при котором в просвет бронхов мелкого калибра вводится значительный объем изотонического раствора хлорида натрия (порядка 120-240 мл). При этом в получаемой при аспирации лаважной жидкости присутствуют клетки не только из просвета самых мелких бронхов, но и альвеол. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж показан пациентам, у которых при рентгенографии органов грудной полости обнаружены неясные изменения в легких, а также диффузные изменения. Диффузные интерстициальные заболевания легких (саркоидоз, аллергический альвеолит, идиопатический фиброз, гистиоцитоз X, пневмокониозы, коллагенозы, облитерирующий бронхиолит) представляют наибольшую трудность для клиницистов, так как их этиология часто неизвестна.

Неясные изменения могут быть инфекционной, неинфекционной, злокачественной этиологии. Даже в тех случаях, когда лаваж не является диагностическим, по результатам его можно предположить диагноз, и тогда внимание врача будет сфокусировано на нужных дальнейших исследованиях. Например, даже в нормальной лаважной жидкости высока вероятность обнаружения различных нарушений. В дальнейшем бронхоальвеолярный лаваж потенциально используется в установлении степени активности заболевания, для определения прогноза и необходимой терапии.

  • Санация трахеобронхиального дерева

Санация трахеобронхиального дерева — это лечебная мера, позволяющая устранить скопление слизи на пораженных бронхах. Основными задачами санационной бронхоскопии являются воздействие на характер секрета слизистых желез, улучшение дренажной функции бронхов за счет удаления секрета, проведение противовоспалительной терапии. Однократные курсы лечебной санационной бронхоскопии эффективны при пневмонии, нагноившейся кисте легкого, абсцессе легкого, а при хронической обструктивной болезни легких, хроническом обструктивном бронхите, бронхоэктазах, муковисцидозе необходимо многократное курсовое лечение.

Как правило, данное исследование хорошо переносится пациентами, но иногда возникают потеря или охриплость голоса, боль в горле, а в случае биопсии может наблюдаться кровохарканье. Эти явления носят временный характер. Вас должны насторожить длительное кровохарканье, интенсивная неослабевающая боль в груди, появление отёка на лице и вокруг шеи, тошнота и рвота, а также повышение температуры тела и озноб. При появлении указанных симптомов немедленно обратитесь к врачу.

Прохождение процедур бронхоскопии и ларингоскопии в нашем центре возможно только после предварительной записи в регистрационном журнале (см. раздел Контакты), при наличии на руках результатов КТ грудной клетки или описания рентгенограммы легких.

Бронхоскопия и ларингоскопия выполняются ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО под местной анестезией.

На амбулаторном этапе процедура выполняется на платной основе. Оплатить исследование можно в регистратуре поликлиники центра на 1-м этаже.

Направление от других специалистов для прохождения исследования не требуется.

В санации абсцесса легких (особенно атипичной локализации — передний сегмент верхней доли, переднебазальный сегмент нижней доли) главная роль принадлежит бронхоскопии (это — не рутинная процедура), которая позволяет провести катетеризацию бронха (исключить его раковую эндобронхиальную обструкцию), удалить материал, закупоривающий бронх, дренировать гнойный очаг и ввести в него АБ или протеолитические ферменты. При резистентном к антибиотикотерапии АЛ, периферической локализации его можно дренировать чрескожно (или отсасывать содержимое полости при прицельной биопсии) под контролем рентгеноскопии легких и бронхоскопии (в меньшей степени). Этот метод лечения весьма важен для больных с малым легочным резервом и плохим дренажем гноя из АЛ.

В последующем (в период очищения) можно проводить серию бронхоскопий с промыванием бронха и введением антибиотиков в зону поражения, что позволяет во многих случаях добиться положительного эффекта. Больные с АЛ без предрасполагающих факторов (злоупотребления алкоголем, потеря сознания, болезни пародонта и др.) также должны подвергаться бронхоскопии.

Обычно при периферическом расположении абсцесса легких (когда адекватный дренаж через бронхи создать не удается) проводят пункцию полости и ее опорожнение через иглу или же дренируют полость, вводя в нее тонкий катетер (что опасно инфицированием плевральной полости и развитием плевральных осложнений). При «заблокированных АЛ» проводят их пункцию под контролем УЗИ или рентгеноскопии грудной клетки.

Острые абсцессы легких (кроме случаев с развитием профузного легочного кровотечения), как правило, хирургическому лечению не подлежат. Последнее показано только при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 10—14 дней или при клиническом ухудшении. У больных, которым можно провести операцию, АЛ должен быть резицирован. Если АЛ нельзя прооперировать, то он (особенно если секрет гнойный, вязкий) должен быть дренирован через трубку или катетер под контролем рентгеноскопии грудной клетки. При затягивании процесса показан перевод больного в отделение торакальной хирургии. Как правило, хирургический дренаж АЛ применяется редко, поскольку антибиотикотерапия достаточно эффективна.

В других случаях необходимо оперативное лечение (чаще — лобэктомия), но при небольших АЛ проводится сегментарная резекция легкого. Оперативное лечение обычно зарезервировано для 15% больных с АЛ, резистентного к консервативной терапии.

Показания к оперативному лечению абсцесса легких:
• гнойник в легких строго ограничен, а объем остающихся отделов достаточен для нормальной жизнедеятельности;
• плохой эффект от консервативной терапии и малоинвазивных методах, длительное сохранение большой полости (более 6 см в диаметре);
• развитие осложнений — массивное легочное кровотечение, рецидивирующие кровохарканья, стойкие бронхоплевральные свищи;
• переход АЛ в хронический;
• подозрение на бронхогенный рак или формирование в его зоне АЛ;
• наличие бронхоэктазов в рубцово-измененной и нефунк-ционирующей легочной ткани на фоне хронического АЛ.

При гангрене легких по жизненным показаниям проводят срочную пульмонэктомию.
До применения антибиотикотерапии абсцесс легких был частой инфекцией легких с высокой летальностью (треть больных), которая в настоящее время на фоне адекватного лечения резко снизилась. У другой трети больных имелись остаточные изменения и у оставшейся трети — формировались бронхоэктазы, возвратные пневмонии и хроническая эмпиема плевры.

Исходы абсцесса легких:
• полное выздоровление (заживление, облитерация гнойной полости) более чем в половине случаев;
• клиническое выздоровление с очищением хорошо дренирующейся через бронхи полости, ее стабилизацией и превращением в небольшую тонкостенную воздушную кисту (без клинических проявлений). В ней при неблагоприятных обстоятельствах (активизация инфекции, нарушение проходимости дренирующих бронхов) может возникнуть рецидив нагноения;
• формирование хронического абсцесса легких (в 15% случаев), его прогрессирование, формирование осложнений и неизбежный последующий летальный исход. В этих случаях операция — единственный радикальный метод лечения;
• смерть в 5—10% случаев.

Прогноз абсцесса легких в большинстве случаев благоприятный (отмечается облитерация полости и выздоровление). Предикторы плохого прогноза при АЛ: наличие полости более 6 см в диаметре; длительность симптоматики более 8 недель; развитие некротизирующей пневмонии; аэробная бактериальная флора (включая золотистый стафилококк) и грамотрицательные бациллы; плохое состояние макроорганизма (пожилой возраст, ослабленные лица и с нарушением иммунитета); АЛ на фоне обструкции бронха. Два последних состояния являются доминирующими в неблагоприятном прогнозе.

Профилактика абсцесса легких заключается в ликвидации очагов инфекции в дыхательных путях; предотвращении условий, способствующих аспирации в бронхи крови, гноя или содержимого желудка, а также в коррекции иммунодефицитных состояний. Если имеются веские доказательства в пользу того, что аспирация произошла, то больному необходимо профилактически назначить АБ.

Для диагностики абсцесса легкого, когда она является могучим фактором лечения и даже излечения. Бронхоскопия дает возможность зрительно поставить диагноз, применить мощное отсасывание и позволяет ввести в область абсцесса антибиотики для длительного пребывания их в этой полости.

При лечении абсцессов легких анестезировать бронхи не следует. Достаточно простого прикосновения бронхоскопической трубки или ватничка к слизистой оболочке дыхательного тракта, чтобы наступило силь ное выбрасывание мокроты из инфекционного очага. После этого следует произвести анестезию, чтобы исключить возможность какой-либо реакции на вливание антибиотиков со стороны пораженной ткани легкого и выбрасывания мокроты с антибиотиками. При наличии абсцесса в верхней долей легкого бронхоскопию нужно производить при лежачем положении больного на стороне абсцесса.

При неуспехе бронхоскопического лечения при холится прибегать к хирургическому лечению. К. Л. Хилов, однако, считает, что бронхоскопическое лечение абсцессов ничем не отличается от их хирургического лечения: хирург разрезом дренирует абсцесс, обеспечивает разрезом выход гноя и действует на микрофлору введением антибиотиков. Также действует и бронхоскопист: при помощи бронхоскопии он способствует опорожнению абсцесса, а внутрилегочным введением антибиоти ков действует на микрофлору.
В целях профилактики абсцесса легкого, при котором всегда предварительно образуется полная или частичная закупорка легкого.

При бронхиальной астме, когда происходит спазм бронхиальной мускулатуры, закупорка бронхов клейкой слизью, парез мерцательного эпителия. А. Я. Галебский еще в 1907 г. установил благоприятное влияние бронхоскопии на течение астмы: аспирация слизи, вливание 3—5% рас твора кокаина через бронхоскопическую трубку надолго прекращают приступы астмы. Наблюдения А. Я. Галебского были подтверждены другими авторами [Новотни (Novottny), Шреттер (Schrotter)].

Для постановки диагноза и дифференциального диагноза между туберкулезом, раком и сифилисом трахеи и бронхов. Туберкулез дыхательных путей наблюдается у женщин чаще, чем у мужчин, рак—у мужчин чаще, чем у женщин. При туберкулезе слизистая оболочка трахеи и бронхов бледна, но на ограниченном участке более красна, чем на других участках. На этом участке отмечается поверхностное поражение слизистой оболочки с насыханием клейкой гнойной мокроты.

После удаления корок в мазке обнаруживается культура туберкулезных палочек. Если образуется инфильтрация участка, то при бронхоскопии не видно движений стенок бронха. Вовлечение в процесс плевры более характерно для тубер кулеза. При туберкулезе после бронхоскопии иногда наблюдается повышенная температура. Повышенная температура может наблюдаться и у не больных туберкулезом. Так, Фитше (L. L. Fitche) отметил повышение температуры у 69 из 160 больных. Бронхоскопия, однако, не содействует распространению туберкулезного процесса.

Рак легкого большей частью начинается как рак бронха. В бронхах правой стороны, или в правом легком, он развивается чаще, чем в левом легком, в верхних долях—чаще, чемв нижних, и наиболее редко наблюдается в средней доле легкого. Всякий рак вызывает ригидность стенок дыхательного тракта, густо-розовую окраску слизистой оболочки, кровоточивость. Для рака характерна односторонность процесса, в то время как двусторонность процесса, особенно при наличии повышенной температуры, скорее указывает на туберкулез.

При дифференциальной диагностике следует придавать большое значение нарушению респираторпой и пуль-саторной подвижности стенок бронхиального дерева. Это также характерно для рака. Особенно большое внимание следует уделять месту отхода бронхиальных ветвей. При изменении их просвета или при их неподвижности всегда нужно думать о раке, даже если развитие опухоли происходит в паренхиме легкого. Ниже опухоли обычно бывает очаг ателектаза, нередко с бронхоэктазом. Решают вопрос цитологическое исследование и биопсия, если она возможна. Биопсия требует большой осторожности, чтобы не вызвать кровотечения при раке или прободения казеозных узлов при туберкулезе.

В общем для рака характерны: выпячивание стенки бронха, резкая гиперемия, дающая кровоточивость даже при прикосновении, ателектаз, наличие болевых ощущений и отсутствие осложнений со стороны плевры. Если рак развивается в паренхиме легкого, если слизистая оболочка бронхов остается неизмененной, то все же изменяется просвет бронхов, становится ограниченной подвижность их стенок. Это всегда должно наводить бронхоскописта на мысль о раке.

Гумма чаще всего располагается у шпоры трахеи и своей массой закрывает вход в бронх. И здесь серологические реакции и биопсия решают вопрос, а успех от специфического лечения подтверждает правильность диагноза.
Возможно одновременно поражение дыхательных путей сифилисом и туберкулезом.

Помимо заболеваний трахеи и бронхов бронхоскопия находит применение в диагностике и терапии ряда патологических процессов в легких. О большом значении ее в раннем распознавании рака легкого, который обычно является бронхогенным, уже говорилось.

При абсцессе легкого бронхоскопия имеет и диагностическое, и лечебное значение. Рак легкого, затянувшаяся пневмония, последствия перенесенного туберкулеза и некоторые другие болезненные процессы по клиническому течению могут напоминать абсцесс легкого. Обычных методов физикального исследования, рентгеноскопии и рентгенографии порою оказывается недостаточно для того, чтобы установить окончательный диагноз. Здесь-то и возникает надобность в бронхоскопии.

Непосредственная зрительная диагностика позволяет безошибочно распознать абсцесс легкого в тех случаях, когда он сообщается с бронхом. Бронх при этом оказывается заполненным гноем, издающим неприятный запах. Другие признаки, как уменьшение просвета бронха и ограничение подвижности его стенок, что может подметить только опытный бронхоскопист, не являются патогномоничными. Эти признаки — общие для разных заболеваний. Лечение абсцессов легкого с помощью бронхоскопа показано в подострой и хронической стадии; в острых случаях обычно достаточно бывает внутримышечного введения антибиотиков.

Бронхоскопия при абсцессах легкого делается по обычным правилам, после соответствующей подготовки больного. Что касается анестезии, то В. Ф. Ундриц, К. Л. Хилов рекомендуют смазывать кокаином или дикаином только глотку, гортань и трахею, а бронхи не анестезировать. Введение бронхоскопа в неанестезированный бронх вызывает судорожное сжатие легкого, в результате чего с кашлем опорожняется абсцесс. Это «отхаркивание» гноя через бронхоскоп играет большую положительную роль. Если голову лежащего на животе больного свесить с края стола, то гной свободно стекает через бронхоскопическую трубку. При недостаточности такого приема производят отсасывание гноя.

Для лучшего опорожнения полость абсцесса промывают несколько раз 10—15 мл физиологического раствора поваренной соли, а затем уже вводят в абсцесс пенициллин, стрептомицин или другие антибиотики, в зависимости от чувствительности к ним микробной флоры гнойного очага. Благодаря этому не только возникают условия для близкого контакта лечебных препаратов с патогенными микробами (местное действие), но в организме создается депо, откуда антибиотики медленно всасываются легочной паренхимой в кровь. Исследования показали, что при интрапульмональном введении пенициллин определяется в мокроте через 24 и более часов, в то время как при внутримышечном введении он в крови остается только в течение 3—4 ч, а в мокроте не обнаруживается вовсе. В опытах Н. В. Великоруссовой на белых мышах после внутритрахейного введения препарата он выделялся из некоторых тканей организма в 4—6 раз медленнее, чем после внутримышечного впрыскивания.

Бронхоаспирацию следует повторять, в зависимости от величины абсцесса и общего состояния больного. Обычно это делается в первое время через 3—4 дня, затем через неделю и еще реже. Некоторые больные быстро привыкают к повторным вмешательствам, другими же они переносятся тяжело. Поэтому в последующем, когда гноя уже немного, при внутрибронхиальных введениях пенициллина обходятся без бронхоскопии, оставляя ее лишь для периодического контроля.

По данным М. Я. Еловой, из 460 лечившихся с помощью бронхоскопии по поводу гнойных заболеваний бронхов и легких практическое выздоровление наступило у 313, в том числе у 120 из 172 больных с абсцессами легких (70%). Такой же процент эффективности эндобронхиального лечения антибиотиками отмечает Антон Алтыпармаков.

Бронхоскопия может играть определенную роль и в профилактике бронхо-легочных нагноений в случаях функционального нарушения проходимости бронхов.

Все больше бронхоскопия используется в практической работе врачей-фтизиатров. Она позволяет выявить и активно воздействовать на туберкулезный процесс в бронхах, а это в свою очередь способствует излечению легочного туберкулеза. С помощью бронхоскопии нередко устанавливают и устраняют причину ателектаза при легочном туберкулезе. Бронхостеноз может быть вызван рядом причин: закупоркой продуктами казеозного распада, мокротой или сгустками крови, перегибами бронхов при искусственном пневмотораксе и после операции торакопластики.

Кроме того, показаниями для бронхоскопии при туберкулезе являются продолжающееся бацилловыделение у больных с клинико-рентгенологическим эффективным искусственным пневмотораксом, наличие палочек Коха в мокроте у лиц с отрицательной рентгеноскопической картиной легких. Она предпринимается с целью выяснения вопроса о том, имеются ли бациллы у больных, не выделяющих мокроты, а также — при внезапном быстром распространении процесса в здоровом легком (П. И. Бонгард). С помощью бронхоскопии можно распознать истинную причину «идиопатического» кровотечения при легочном туберкулезе, а также причину кровохарканья при таких неспецифических заболеваниях бронхов и легких, как кровоточащие полипы, грануляции, язвенный, геморрагический бронхит (М. Я. Елова).

Перед оперативным вмешательством на легком как по поводу рака, так и по поводу туберкулеза бронхоскопия производится обязательно. Она требуется и в послеоперационном периоде для отсасывания мокроты, если происходит задержка ее.

Известное дифференциально-диагностическое значение бронхоскопия имеет при бронхоэктазиях, гнилостном бронхите, гангрене легкого. Отмечают благоприятное действие бронхоскопии при приступах бронхиальной астмы, так как она облегчает отхаркивание клейкой слизи, закупоривающей спастически суженный бронх.

Итак, бронхоскопия как диагностический метод в комплексе с другими способами клинического обследования показана во всех случаях, когда имеются основания подозревать закупорку бронха. Только с ее помощью нередко устанавливается причина закупорки. Если причина одновременно устраняется, бронхоскопия из метода распознавания превращается в метод лечения больного. Большое будущее этого способа несомненно.

Бронхоскопия – это обследование трахеи и бронхов с помощью эндоскопа. Исследование делается как с диагностической, так и с лечебной целью.Суть исследования сводится к осмотру при помощи бронхоскопа внутренней поверхности дыхательных путей на всем их протяжении, начиная с горла, голосовых связок, гортани и трахеи вплоть до самого бронхиального дерева.

Задачи, стоящие при выполнении лечебной бронхоскопии.

Важно знать, что лечебная бронхоскопия относится к категории малых хирургических вмешательств. Соответственно данная процедура может быть плановой и экстренной. Неотложной она становится при возникновении жизненно угрожающих состояний – легочное кровотечение, попадание инородного тела в просвет бронхов, тяжелый астматический статус и пр.

Целями, которые преследует лечебная бронхоскопия, являются:
— Очищение и промывание бронхолегочного дерева.
— Устранение закупорки бронхов и трахеи при попадании инородного тела с помощью специальных щипцов.
— Дренаж гнойных полостей. При этом гной не скапливается в легких, а выводится наружу.
— Введение лекарственных средств непосредственно в очаг воспаления. Для этого используют антибактериальные препараты, антисептики.
— Устранение закупорки бронхов и трахеи от скопившихся гноя и слизи.
— Остановка легочного кровотечения путем тампонады или введением раствора адреналина. Раствор вводится непосредственно на кровоточащий сосуд.
— Удаление новообразований в трахее и бронхах небольшого размера.
— Восстановление просвета трахеи после перенесенных заболеваний.
— Лечение свищей различной локализации.
— Стентирование при сдавлении дыхательных путей опухолью. Операция представляет собой установку расширителя в просвет бронха.

К показаниям для проведения лечебной бронхоскопии относятся:
— ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких)
— бронхиты;
— пневмонии;
— бронхоэктатическая болезнь;
— тяжелая бронхиальная астма, неподдающаяся медикаментозной терапии;
— наличие гнойных очагов в легких – абсцессов, кист;
— признаки легочного кровотечения;
— изменения трахеи и бронхов после интубационного наркоза;
— новообразования бронхов и трахеи;
— выраженные стенозы трахеи;
— закупорка дыхательных путей;

Хорошим терапевтическим эффектом обладает лечебная санационная бронхоскопия при острых и хронических воспалительных заболеваниях легких, таких как пневмонии, бронхиты, ХОБЛ, бронхоэктатическия болезнь. При данных заболеваниях врач, проводящий лечебную бронхоскопию, очистит и промоет физиологическим раствором или раствором антисептика бронхиальное дерево, через специальный медицинский отсасыватель все содержимое бронхиального дерева попадет в закрытую емкость, не инфицируя тем самым окружающие поверхности и слизистые. Очистка и промывание проводится несколько раз за процедуру небольшими порциями раствора. Кроме того, через бронхоскоп врач может ввести необходимые лекарственные препараты непосредственно в бронхи или в очаг инфекции (антибиотики, отхаркивающие, бронхорасширяющие препараты), что значительно увеличивает эффективность процедуры. Для достижения максимального терапевтического эффекта лечебной бронхоскопии, санационную лечебную бронхоскопию рекомендуется проводить курсом из 3-5 процедур.
Эффект от проведения лечебной бронхоскопии очевиден – это значительное уменьшение одышки, снижение частоты приступов удушья, повышение переносимости физических нагрузок, уменьшение частоты обострения заболевания, снижение потребности в лекарственных препаратах на 30-50%, укорочение сроков лечения острых пневмоний и бронхитов и, как следствие, — улучшение качества и продолжительности жизни. Продолжительность терапевтического эффекта лечебной бронхоскопии длительна – от 3-х месяцев до года и более.

В ООО «Лечебно-диагностический центр «Камский доктор» проводится лечебная видеобронхоскопия на видеоэндоскопической системе PENTAX бронхоскопом Pentax EB-1575K — высокого разрешения HR с уменьшенным диаметром вводимой трубки, использующий передовую технологию i-scan. Являясь флагманской моделью в линейке эндоскопов Pentax включает, в себя все новейшие достижения инженерии в сфере медицинских технологий для эндоскопии, что позволяет проводить не только качественную диагностику заболеваний трахеобронхиального дерева, но и адекватную, максимально эффективную лечебную санационную бронхоскопию.

Мнения многих людей, которым была проведена лечебная бронхоскопия, сводится к тому, что отмечается улучшение самочувствия после данной процедуры, поэтому они согласны на повторное ее проведение при такой необходимости.

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Кафедра хирургических болезней №3 ММА им. И.М. Сеченова

Сегодня, спустя более чем сто лет с тех пор, как “отец бронхоскопии” Густав Киллиан впервые ввел эндоскоп в трахею и удалил у пациента аспирированную мясную кость, бронхоскопия является одним из ведущих методов диагностики и лечения заболеваний органов дыхания. Большинство заболеваний легких так или иначе связаны с патологией бронхов. Воздухопроводящие пути открывают доступ к любым участкам легкого, позволяют провести к ним тот или иной инструмент и получить разнообразную информацию о состоянии органов дыхания, а также представляют собой дополнительный путь для введения лекарственных препаратов к патологически измененным участкам легкого.

В развитии бронхоскопии можно выделить три этапа. На первом, который начался в конце XIX в. и продолжался до конца 50-х годов ХХ, бронхоскопию выполняли под местной анестезией, как правило, с помощью жестких бронхоэзофагоскопов, имевших двойное назначение — осмотр трахеобронхиального дерева и пищевода. Прогрессу бронхоскопии в этот период во многом способствовали работы Ch.Jackson, J.Lemoine, A.Soulas, A.Olsen, Н.Andersen, а в нашей стране — А.Деленса, В.Воячека, В.Трутнева, А.Лихачева и М.Еловой. Бронхоскопию в этот период выполняли главным образом по поводу инородных тел дыхательных путей и осуществляли ее преимущественно отоларингологи. Процедура была весьма травматичной, больные переносили ее тяжело.

С появлением и усовершенствованием общего обезболивания стала активно развиваться легочная хирургия и показания к бронхоскопии существенно расширились. Этому способствовало создание в конце 50-х — начале 60-х годов дыхательных бронхоскопов (Н.Friedel; Р.Hollinger; Г.И.Лукомский), позволивших выполнять бронхоскопию под наркозом с миоплегией и инжекционной вентиляцией легких, что существенно облегчило страдания больных и сделало исследование более безопасным. Прогрессу бронхоскопии на этом, втором этапе ее развития способствовало появление линзовых телескопов с прямой, боковой и ретроградной оптикой, разнообразных инструментов для биопсии, экстракторов, ножниц, электрокоагуляторов. На этом этапе бронхоскопия перешла в руки торакальных хирургов.

Подлинной революцией в бронхологии и началом третьего, современного этапа в развитии бронхоскопии явилось создание в 1968 г. гибкого бронхофиброскопа [1], с помощью которого появилась возможность осматривать долевые, сегментарные и субсегментарные бронхи всех отделов легкого, производить визуально контролируемую биопсию, вводить лекарственные растворы. Фибробронхоскоп существенно изменил и технику бронхоскопии. Ее стали вновь выполнять под местной анестезией, почти не причиняя больным неприятных ощущений. Бронхофиброскопию стали с успехом выполнять в амбулаторных условиях, в пульмонологических стационарах и кабинетах, в отделениях реанимации. Казалось, что нужда в жестких бронхоскопах отпала навсегда. Однако создание высокоэнергетических медицинских лазеров определило новое направление в бронхологии — оперативную эндоскопию и для нее вновь потребовались жесткие эндоскопы. Поэтому на вооружении современной бронхоскопии имеются как гибкие, так и жесткие эндоскопы и инструменты, позволяющие выполнять широкий спектр диагностических и лечебных манипуляций в трахее и бронхах как под местной анестезией, так и под наркозом.

Основные показания к бронхоскопии отражены в табл. 1. Их следует разделить на диагностические и лечебные.

Опухоли бронхов и легких — одно из основных показаний к бронхоскопическому исследованию. В настоящее время верификация центрально расположенного эндобронхиального рака достигает практически 100% и осуществляется путем визуально контролируемой биопсии кусачками. Более сложна диагностика так называемого “раннего рака”, к которому относятся и опухоли in situ. Выявить такие новообразования, почти невидимые простым глазом, помогает флюоресцентная хромобронхоскопия с введением специальных препаратов — фотосенсибилизаторов [2, 3].

Диагностика периферически расположенных опухолей, особенно малых размеров, также бывает довольно сложной, так как подобраться к таким новообразованиям через бронхи очень непросто.

Их биопсию выполняют под контролем рентгенотелевизионного экрана и помимо кусачек используют щетки-скарификаторы и управляемые кюретки. Однако даже в опытных руках верификация периферических опухолей легкого редко достигает 60—70% и в сложных случаях должна сочетаться с чрескожной пункционной биопсией под контролем компьютерной томографии (КТ).

Большого мастерства требует и диагностика перибронхиально расположенного рака, особенно на ранних стадиях. Заподозрить наличие такой опухоли можно по данным рентгенографии и КТ, а для ее верификации требуется пункционная биопсия стенки бронха в подозрительном месте с помощью специальной иглы. Таким образом, все подозрительные в отношении онкологического процесса затемнения или полостные образования в легких, прикорневые или расположенные на периферии, являются прямыми показаниями к бронхоскопии и различным методам бронхоскопической биопсии, выбор которых определяет врач, выполняющий исследование.

Медиастинальные новообразования и лимфоаденопатии

Медиастинальные новообразования и лимфоаденопатии также могут служить показаниями к бронхоскопии. При увеличенных паратрахеальных и бифуркационных лимфатических узлах и опухолях средостения, расположенных в непосредственной близости от трахеи, материал для цитологического исследования их можно получить с помощью транстрахеальной пункционной биопсии. Однако не очень надежные результаты такого исследования в настоящее время перестали удовлетворять требованиям практики и на смену бронхоскопическим методам пришли более инвазивные, но значительно более информативные методы: медиастиноскопия, плевро-медиастиноскопия [4, 5] и видеоторакоскопия [6]. К ним следует прибегать в тех случаях, когда бронхоскопические способы биопсии оказываются неэффективными.

Диффузные заболевания легких

Эту же тенденцию можно в определенной степени отнести и к диагностике заболеваний, сопровождающихся диффузными изменениями легочного рисунка (так называемые диффузных заболеваний легких — ДЗЛ), требующих для своей верификации морфологического исследования. С начала 70-х годов, после работ Н. Andersen, трансбронхиальная легочная биопсия, выполняемая с помощью бронхоскопа, стала ведущим методом диагностики ДЗЛ [5]. Со временем, однако, выяснилось, что при трансбронхиальной биопсии легкого не всегда удается получить достаточно легочной ткани, чтобы успешно провести дифференциальную диагностику при целом ряде ДЗЛ, особенно сопровождающихся фиброзирующими процессами в легочной паренхиме. И хотя относительно меньшая травматичность все еще позволяет трансбронхиальной биопсии легкого оставаться методом первичной эндоскопической диагностики ДЗЛ, ее все чаще дополняют торакоскопической биопсией, выполняемой с помощью кусачек или эндостепплеров, герметично прошивающих паренхиму легкого с одновременным отсечением участка легочной ткани нужного размера [6].

Важная диагностическая информация при многих заболеваниях легких, и в первую очередь при ДЗЛ, может быть получена при исследовании материала, полученного с помощью бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ). Последний сегодня является практически обязательным исследованием при диагностике и лечении таких ДЗЛ, как криптогенный фиброзирующий альвеолит и саркоидоз. Повторно проводимый в процессе лечения этих заболеваний БАЛ позволяет контролировать эффективность терапии и определять ее прогноз. Бронхоскопия и БАЛ показаны и при подозрении на грибковые заболевания бронхов (бронхомикозы) и некоторые паразитарные заболевания легких (например, при пневмоцистной пневмонии).

Воспалительные процессы в легких

Бронхоскоп позволяет глубоко заглянуть в дыхательные пути. Это дает возможность у больных с нисходящими трахеобронхитами определить дистальную границу поражения бронхиального дерева и интенсивность воспаления в нем. Бронхоскопия эффективна в поисках дренирующего бронха при острых абсцессах легкого, а также при дифференциальной диагностике бактериального нагноения и распадающегося рака при наличии полости в легком. Трудности абсолютной стерилизации бронхофиброскопов несколько затрудняют микробиологическую диагностику воспаления и требуют использования специальных футлярных катетеров, предохраняющих собранный в бронхах материал от контаминации содержимым ротовой и носовой полостей. Наш опыт применения бронхоскопии у больных острыми и хроническими воспалительными заболеваниями легких позволяет отдать предпочтение использованию жесткого бронхоскопа, поддающегося тепловым методам стерилизации, при необходимости микробиологической диагностики легочного нагноения.

Легочное кровотечение и кровохарканье

Если строго следовать терминологической логике, кровохарканье является проявлением, симптомом легочного кровотечения. Однако на практике легочным кровотечением (или гемоптоэ) называют выделение чистой крови или интенсивно кровянистой мокроты при кашле, а к кровохарканью (гемофтизу) относят откашливание мокроты, тонированной кровью или содержащей прожилки крови. Таким образом, между гемоптоэ и гемофтизом существует количественная разница [4, 5]. И легочное кровотечение, и кровохарканье являются прямыми показаниями к диагностической бронхоскопии, так как это единственный способ определить источник кровотечения или хотя бы его приблизительную локализацию.

Причины легочного кровотечения и кровохарканья чрезвычайно многообразны. Помимо патологии трахеобронхиального дерева и паренхимы легких среди них нужно назвать заболевания крови и органов кровообращения, геморрагические диатезы и капилляротоксикозы, тромбоэмболии легочной артерии, легочную форму эндометриоза и др. Относительная частота этих причин менялась в течение времени. Так, в 30-е и 40-е годы на первом месте среди всех причин легочного кровотечения стоял деструктивный туберкулез легких. В настоящее время самой частой причиной кровохарканья в пульмонологической клинике является хронический бронхит, сопровождающий бронхоэктазы или очаговый пневмосклероз, при которых в очагах хронического воспаления на фоне снижения кровотока по ветвям легочной артерии развивается избыточная васкуляризация за счет расширения бронхиальных артерий и возникают множественные анастомозы между большим и малым кругами кровообращения.

За счет шунтирования крови из бронхиальных артерий в ветви легочной артерии возникает гипертензия в микроциркуляторном русле легких, которой не выдерживают хрупкие стенки мелких сосудов, и кровь попадает в дыхательные пути. Схожие механизмы отмечаются и в области очагов деструкции легочной ткани специфической и неспецифической этиологии. При бронхоскопии в этих случаях источник кровотечения, как правило, увидеть не удается, но определить его хотя бы приблизительную локализацию вполне возможно, особенно, если исследование выполняется на высоте кровохарканья. Это очень важно для определения лечебной тактики у каждого конкретного пациента.

Причины гемофтиза и гемоптоэ, диагностированные у больных в торакальном хирургическом отделении представлены в табл. 2. Бесспорно^ самой серьезной причиной легочного кровотечения и кровохарканья являлись и являются опухоли бронхов и прежде всего рак, верифицировать который можно лишь с помощью бронхоскопии. Это позволяет нам сделать вывод, что во всех случаях легочного кровотечения и кровохарканья бронхоскопия является обязательным исследованием, основной целью которого служит выявление или исключение злокачественного новообразования легких.

Среди показаний к диагностической бронхоскопии так же следует назвать так называемый терапиерезистентный кашель, т.е. кашель, не поддающийся интенсивному лечению в тчении как минимум 1 мес, причина которого при этом остается неясной. И хотя опухоли легкого, по данным R.Irwin и соавт. [7], редко сопровождаются изолированным синдромом кашля (без тех или иных рентгенологических проявлений), наш опыт обследования дительно кашляющих больных [4, 5] дает нам основание утверждать, что бронхоскопия является одним из наиболее важных исследований в комплексной диагностике причин хронического кашля.

Бронхоскопия играет важную роль в дифференциальной диагностике хронических обструктивных заболеваний легких и нарушений проходимости трахеи и бронхов, сопровождающихся бронхообструктивным (астмоидным) синдромом. В первую очередь это относится к опухолям, инородным телам (в том числе эндогенного происхождения — бронхолитам) и рубцовым стриктурам трахеи и крупных бронхов, при которых рентгенологическая симптоматика может полностью отсутствовать, а клиническая картина весьма напоминает приступ бронхиальной астмы [8, 9].

Поэтому в тех случаях, когда у больных имеются признаки затрудненного дыхания, не купирующиеся на фоне современной медикаментозной терапии, показано бронхоскопическое исследование, нередко выявляющее ту или иную органическую патологию в крупных дыхательных путях.

Извлечение аспирированных инородных тел

Извлечение аспирированных инородных тел

Лечебные возможности бронхоскопии долгое время сводились к извлечению аспирированных инородных тел, да и сейчас это единственный бескровный метод их удаления из бронхов.

Разработка гибких экстракторов и значительный опыт, накопленный к настоящему времени, позволяет считать, что большинство аспирированных инородных тел у взрослых могут быть удалены с помощью бронхофиброскопа под местной анестезией и даже в амбулаторных условиях [5]. Однако инородные тела дыхательных путей иногда преподносят бронхологу пренеприятнейшие сюрпризы, вынуждающие применять общее обезболивание и жесткие инструменты и требующие от него максимальной концентрации сил и умения, а порой и вдохновения.

Дренирование внутрилегочных гнойных очагов

Бесспорно лечебное действие бронхоскопии как метода дренирования внутрилегочных гнойных очагов, будь то бронхоэктазы или абсцессы легкого. Лечебная катетеризация бронхов во время бронхоскопии позволяет разблокировать значительную часть внутрилегочных абсцедирующих полостей [5], а длительное трансназальное дренирование [10] обеспечивает постоянное введение антибактериальных препаратов в полость и освобождает больных от проведения повторных бронхоскопий и катетеризаций. Разработана методика иммунозаместительной терапии в виде внутриполостного введения взвеси аутологичных макрофагов [11], делающая бронхоскопическое лечение еще более эффективным.

Хронический обструктивный бронхит

Лечебная роль бронхоскопии при хроническом обструктивном бронхите (ХОБ) традиционно сводилась к восстановлению проходимости дыхательных путей со стимуляцией или имитацией нарушенной дренажной функции бронхов и местному применению антибактериальных и секретолитических средств. После первых публикаций А. Soulas и P.Mounier-Kuhn, описавших методику лечения больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких с помощью бронхоскопа, было предложено множество различных методов бронхоскопического лечения ХОБ. Некоторые из них были оставлены, как не прошедшие проверки практикой, другие заняли прочное место в арсенале лечебных средств у больных с заболеваниями бронхолегочной системы [5, 12].

В настоящее время наибольшее практическое значение при осложненных формах ХОБ имеют санационные бронхофиброскопии, проводимые под местной анестезией курсовым методом с частотой 1 раз в 2—3 дня. Длительность курса зависит от выраженности патологического процеса и эффективности лечения и колеблется от 3 до 20 сеансов. При гнойном характере мокроты и значительном ее количестве через канал бронхофиброскопа в бронхи инстиллируют 10 мл подогретого до температуры тела 0,5—1% раствора фурагина калия с добавлением к нему 1—2 мл муколитика (амброксола, ацетилцистеина).

Перед извлечением бронхофиброскопа в просвет бронхов вводят антибиотики в суточной дозе (в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры бронхов). При наличии гнойной мокроты с ихорозным запахом применяют инстилляции 1% раствора диоксидина в количестве 5—10 мл. По окончании процедуры больного укладывают попеременно на каждый бок на 5—7 мин, после чего просят активно откашляться.

Появление новых технических устройств нашло отражение и в эндобронхиальной терапии воспалительных заболеваний легких. В публикациях Е.Климанской, С.Овчаренко, В.Сосюры и др. описано использование низкочастотного ультразвука и излучения ультрафиолетового и гелий-неонового лазеров во время лечебных бронхоскопий у больных с хроническим бронхитом и легочными нагноениями, в том числе и у детей. Авторами были получены хорошие результаты от применения этих методов, способствующих, по их мнению, лучшему выделению мокроты, повышению концентрации антибиотиков в бронхах и улучшению местной иммунной защиты дыхательных путей.

Н.Е. Чернеховской и И.В. Яремой [13] был получен позитивный эффект от внутрибронхиального применения иммуномодулятора Т-активина, способствующего, как считают авторы, восстановлению иммунной реактивности слизистой бронхов. У больных ХОБ препарат вводился во время бронхоскопии с помощью иглы в слизистую шпор долевых и сегментарных бронхов в местах наиболее визуально выраженного воспаления. При выраженном воспалении в бронхах авторами было рекомендовано применение интрабронхиальной иммунотерапии в сочетании с эндолимфатическим введением антибиотиков в межбронхиальные шпоры.

В заключение мы считаем своим долгом напомнить, что санационная бронхоскопия является довольно грубым и травматичным методом лечения и у больных с ХОБ должна проводиться при наличии соответствующих показаний, к которым в первую очередь относятся гнойные осложнения и выраженный обструктивный компонент заболевания. Не следует расширять показания к лечебным бронхоскопиям у пациентов с серозными формами эндобронхита без выраженной бронхообструкции, где вполне можно достичь хороших результатов, используя ингаляционный, инъекционный или пероральный способы введения лечебных препаратов. Бронхоскопия — это “пушечный” метод лечения и его вряд ли стоит применять при “стрельбе по воробьям”.

Бронхиальная астма тяжелого течения

При значительном скоплении в дистальных отделах бронхов густой, вязкой мокроты в случаях неэффективной экспекторации, что часто наблюдается при бронхиальной астме тяжелого течения, можно применить лечебный лаваж бронхов. Впервые массивное промывание бронхов через интубационную трубку описали H.Thompson и W.Pryor у больных альвеолярным протеинозом и бронхиальной астмой. Модифицировав этот способ, мы разработали методику лечебного лаважа бронхов через жесткий бронхоскоп в условиях инжекционной вентиляции легких [5, 12]. Лечебный бронхиальный лаваж у пациентов с выраженной дыхательной недостаточностью требует высококвалифицированного анестезиологического обеспечения и постнаркозного наблюдения в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии. При правильном выполнении эта процедура эффективно помогает удалить мокроту из бронхов среднего и мелкого калибра, недоступных другим методам эндобронхиальной аспирации. Важно указать на опасность применения этой методики у больных с гнойными формами эндобронхита, так как всасывание разжиженной и полностью не удаленной гнойной мокроты может привести к усилению интоксикации и ухудшению состояния больных.

У нескольких особо тяжелых больных в астматическом статусе и гипоксической коме лаваж бронхов проводился нами в условиях внеорганной оксигенации. Опыт применения подобного реанимационного пособия относительно невелик, однако заслуживает внимания и может быть использован в условиях специализированных реанимационных отделений.

Ранний послеоперационный период

Бронхофиброскопия хорошо зарекомендовала себя как эффективная лечебная процедура при нарушении бронхиальной проходимости у больных в раннем послеоперационном периоде и, особенно, у пациентов, нуждающихся в длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Гибкий бронхофиброскоп может быть легко проведен в дыхательные пути больного через интубационную или трахеостомическую трубку, что позволяет выполнять санационные бронхоскопии у больных на ИВЛ ежедневно, а при необходимости и по нескольку раз в день [5].

Помимо перечисленных достаточно ординарных ситуаций, требующих применения бронхоскопии, существует ряд более редко возникающих патологических состояний, при которых бронхоскопия также может иметь лечебное значение. К ним относятся отдельные случаи деструктивной пневмонии, осложненной пиопневмотораксом. У некоторых больных с этим заболеванием широкие или множественные бронхоплевральные свищи не только не позволяют расправить легкое после дренирования плевральной полости, но и не дают успешно санировать полость плевры из-за проникновения промывной жидкости в дыхательные пути. В подобной ситуации имеется возможность ввести через бронхоскоп в соответствующий сегментарный или долевой бронх обтуратор из поролона или коллагеновой губки и временно заблокировать его [5]. Это герметизирует легкое и прекращает сброс воздуха через дренаж. При этом создаются условия для эффективного лаважа плевральной полости и реэкспансии легкого. Подобная блокада бронхов возможна на срок от нескольких дней до 2 недель. За это время плевральные шварты успевают зафиксировать легкое в расправленном состоянии, а мелкие свищи могут закрыться. Временная окклюзия бронхов с успехом используется и при крупных солитарных абсцессах легкого, способствуя уменьшению и облитерации их полости [14].

У больных с выраженной дистонией мембранозной стенки трахеи, проявляющейся клинической картиной экспираторного стеноза, уменьшению его симптоматики может способствовать транстрахеальная склеротерапия, выполняемая во время бронхоскопии. По методу, предложенному А.Т. Алимовым и М.И. Перельманом [15], с помощью гибкой бронхоскопической иглы-инъектора в клетчатку между стенками пищевода и трахеи, через мембранозную стенку последней вводят смесь глюкозы и плазмы крови, что вызывает развитие ретротрахеального склероза и фиксирует излишне подвижную трахеальную мембрану. У больных уменьшаются затруднения выдоха и экспекторации и облегчается мучающий их надсадный и неэффективный кашель.

Эндотрахеальные и эндобронхиальные хирургические вмешательства

Описание лечебных возможностей бронхоскопии будет неполным без упоминания об эндотрахеальных и эндобронхиальных хирургических вмешательствах. На первых порах их выполняли с помощью тока высокой частоты, а в последнее время стали преимущественно использовать высокоэнергетические ИАГ-лазеры — неодимовый и гольмиевый. Используя эту технику, во время бронхоскопии с успехом удаляют доброкачественные опухоли трахеи и крупных бронхов, выполняют реканализацию трахеи при ее опухолевых, грануляционных и рубцовых стенозах [16, 17]. Последние встречаются довольно часто, осложняя продленную интубацию трахеи или трахеостомию у больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Для профилактики повторного стенозирования трахеи после ее реканализации с помощью лазера, при перибронхиальных опухолях, сдавливающих просвет трахеи или главных бронхов, а также при спадении стенок трахеи в результате трахеомаляции используют силиконовые стенты различной конструкции — самофиксирующиеся с помощью выступов, Т-образные или Y-образные, бифуркационные [17].

Такие стенты-распорки могут оставаться в просвете трахеи и главных бронхов в течение длительного времени и обеспечивают свободную проходимость крупных дыхательных путей, в ряде случаев позволяя обойтись без трахеостомии.

Противопоказания к бронхоскопии

Противопоказания к бронхоскопии, как правило, являются относительными. К ним относятся выраженная дыхательная недостаточность, сердечные аритмии, склонность к бронхоспазму, нарушения свертываемости крови, тяжелые интоксикации. Речь в этих случаях идет, главным образом, о диагностических исследованиях. Там, где бронхоскопия выполняется с лечебной целью, эти противопоказания нередко отходят на второй план и по витальным показаниям бронхоскопия может быть оправдана у самых тяжелых пациентов, входя в состав реанимационного пособия.

С увеличением числа и инвазивности бронхоскопических методик и расширения показаний к ним увеличился и риск процедуры, которая несмотря на возросший уровень анестезиологического обеспечения, по-прежнему время от времени сопровождается довольно серьезными осложнениями (табл. 3). Их профилактика и лечение составляют отдельную и весьма обширную проблему, которую невозможно осветить в ограниченных рамках данного обзора. Проведенный нами анализ осложнений бронхофиброскопии и так называемой жесткой или ригидной бронхоскопии в однородных группах больных [5] показал, что “гибкая” бронхоскопия, выполняемая с диагностической целью, в целом сопровождается достоверно меньшим числом тяжелых осложнений, в частности, вызванных диагностическими манипуляциями, ибо связана с меньшей травмой бронхов и объектов биопсии. Это позволяет говорить о сравнительно большей безопасности диагностической бронхофиброскопии под местной анестезией, что особенно важно в амбулаторной практике. Сравнивать безопасность лечебных бронхоскопических манипуляций, проводимых с помощью жестких и гибких эндоскопов, невозможно, так как показания к их применению, а следовательно и тяжесть состояния больных, существенно различаются. Следует лишь подчеркнуть, что бронхофиброскопию, так же как и “жесткую” бронхоскопию, нельзя считать абсолютно безопасным методом исследования и лечения. Эта процедура требует от врача-эндоскописта умения не только выполнять ее разными способами и разбираться в эндобронхиальной и легочной патологии, но и быть готовым к развитию различных, подчас тяжелых осложнений, требует определенных знаний и навыков реанимационного, терапевтического и хирургического характера. Помещение, в котором выполняется бронхоскопия, будь то специальный кабинет, или палата интенсивной терапии, должно быть соответственно оборудовано и оснащено всеми приспособлениями для проведения успешной реанимации или немедленного лечения любого осложнения, потенциально возможного при введении бронхоскопа и эндобронхиальных манипуляциях с его помощью.

1. Ikeda Sh. Flexible Bronchofiberscope. Ann.Otol., 1970; 79 (5): 916—23.

2. Чиссов В.И., Соколов В.В., Филоненко Е.В. и др. Современные возможности и перспективы эндоскопической хирургии и фотодинамической терапии злокачественных опухолей. Рос. онкологич. журн. 1998; 4: 4—12.

3. Lam S., MacAulay C., Palcic B. Detection and Localization of Early Lung. Cancer by Imaging Techniques. Chest, 1993; 103: 1 (Suppl.): 12S—14S.

4. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г.,Овчинников А.А. Бронхопульмонология. М., Медицина. 1982; 399.

5. Лукомский Г.И., Овчинников А.А. Эндоскопия в пульмонологии. В кн.: Руководство по клинической эндоскопии. Под ред. В.С.Савельева, В.М.Буянова и Г.И.Лукомского. М., Медицина. 1985; 348—468.

6. Порханов В.А. Торакоскопическая и видео-контролируемая хирургия легких, плевры и средостения. Автореферат диссерт. докт.мед.наук. М., 1996; 33.

7. Irwin R., Rosen M., Braman S. Cough: A comprehensive review. Arch.Intern.Med., 1977; 137 (9): 1186—91.

8. Даниляк И.Г. Бронхообтурационный синдром. М. Ньюдиамед. 1996; 34.

9. Перельман М.И., Королева Н.С. Астматический синдром при заболеваниях трахеи. Тер. архив 1978; 3: 31—5.

10. Овчинников А.А., Филиппов М.В., Герасимова В.Д. и др. Применение длительной трансназальной катетеризации в лечении больных с абсцессами легкого. Гр.хир. 1986; 4: 45—9.

11. Чучалин А.Г., Овчинников А.А., Белевский А.С и др. Применение суспензии аутологичных макрофагов в лечении абсцессов легкого. Клин.мед. 1985; 2: 85—8.

12. Овчинников А.А. Эндоскопическая диагностика и терапия хронического обструктивного бронхита. В кн.: Хронические обструктивные болезни легких. Под ред. А.Г. Чучалина. Изд.БИНОМ, 1998; 423—35.

13. Чернеховская Н.Е., Ярема И.В. Хронические обструктивные заболевания легких. М.РМАПО, 1998; 148.

14. Иванова Т.Б. Продленная временная окклюзия бронха в комплексном лечении острых нагноительных заболеваний легких и плевры. Автореф. дисс. . канд.мед.наук. М., 1987. 22.

15. Алимов А.Т., Перельман М.И. Склерозирующая эндоскопическая терапия экспираторного стеноза трахеи и главных бронхов. Гр.хир. 1989; 1: 40—3.

16. Русаков М.А. Эндоскопическая хирургия опухолей и рубцовых стенозов трахеи и бронхов. М., РНЦХ РАМН. 1999; 92.

17. Dumon J.,Meric B. Handbook of endobronchial YAG laser surgery. Hopital Salvator, Marseille, France. 1983; 97.

Трахеобронхоскопия (полное название процедуры) – современный лечебно-диагностический метод визуализации внутренних поверхностей трахеи и бронхов.

Обследование выполняется специальным оптическим прибором – фибробронхоскопом. По сути своей это многофункциональный эндоскоп, который состоит из гибкого кабеля с источником света и видео/фотокамерой на конце и ручкой управления с дополнительным манипулятором.

Решение о проведении бронхоскопии принимает врач-пульмонолог. Он же определяет объем и частоту обследования, учитывая предварительный диагноз и возраст пациента.

Бронхоскопию назначают в следующих случаях:

  • Затемнения (диссеминированные очаги) на рентгеновских снимках;
  • Подозрение на онкологию;
  • Подозрение на присутствие инородного тела;
  • Хроническая одышка, не связанная с заболеваниями сердечно-сосудистой системы или бронхиальной астмой;
  • Кровохарканье;
  • Абсцессы или кисты в легких;
  • Длительные рецидивирующие пневмонии;
  • Затяжные воспалительные процессы в бронхах;
  • Бронхиальная астма (для определения причины);
  • Аномальное расширение или сужение просвета бронхов;
  • Контроль состояния органов верхних и нижних дыхательных путей до и после оперативного лечения.

Манипуляции, которые можно дополнительно выполнить во время процедуры:

  • отбор патологического содержимого для определения чувствительности к антибиотикам;
  • биопсия – забор биоматериала на гистологический анализ;
  • введение контрастного вещества, необходимого при других диагностических процедурах;
  • удаление инородных тел;
  • промывание бронхов от патологического содержимого (мокроты, крови);
  • прицельное введение лекарственных средств (непосредственно в область воспаления);
  • устранение абсцессов (очагов с гнойным содержимым) путем дренирования (отсасывания жидкости) и последующим введением в воспаленную полость антибактериальных препаратов;
  • эндопротезирование – установка специальных медицинских изделий для расширения просвета аномально суженых дыхательных путей;
  • определение источника кровотечения и его остановка.

Бронхоскопию проводят даже новорожденным детям, но в этом случае выполняется она для осмотра только верхних дыхательных путей и только под общим наркозом.

Существует также ряд противопоказаний к этой процедуре, абсолютными из которых являются:

  • стеноз гортани и трахеи 2 и 3 степени;
  • дыхательная недостаточность 3 степени;
  • обострение бронхиальной астмы.

Эти три состояния сопряжены с риском повреждения бронхов при введении эндоскопа.

  • Аневризма аорты — нервное перенапряжение больного и манипуляции с эндоскопом могут спровоцировать разрыв аневризмы.
  • Инфаркт и инсульт со сроком давности меньше 6 месяцев;
  • Нарушения свертываемости крови;
  • Психические заболевания (шизофрения, психоз и др.). Стресс и острая нехватка кислорода во время процедуры могут значительно ухудшить состояние пациента, вызвав очередной приступ заболевания.
  • Индивидуальная непереносимость обезболивающих препаратов. Реакция на них может спровоцировать аллергию в любой степени ее проявления, вплоть до самой тяжелой – анафилактического шока и удушья.

Из относительных противопоказаний – состояний, при которых желательно перенести процедуру на более поздний срок, являются:

  • острое течение инфекционных заболеваний;
  • менструальное кровотечение (из-за пониженной свертываемости крови в этот период);
  • астматический приступ;
  • 2-3 триместр беременности.

Однако в случаях для реанимации (экстренных) бронхоскопия проводится независимо от наличия противопоказаний.

Перед бронхоскопией необходимо пройти ряд диагностических исследований:

  • рентгенография легких,
  • ЭКГ (электрокардиограмма),
  • анализы крови (общий, на ВИЧ, гепатиты, сифилис),
  • коагулограмма (кровь на свертываемость)
  • и другие по показаниям.

Накануне вечером можно принять легкие седативные средства;

Ужин должен быть не меньше, чем за 8 часов до процедуры;

В день исследования запрещается курение (фактор, повышающий риск осложнений);

Бронхоскопия проводится строго на голодный желудок;

Утром сделать очистительную клизму (профилактика непроизвольного опорожнения кишечника вследствие повышения внутрибрюшного давления);

Непосредственно перед манипуляцией рекомендуется опорожнить мочевой пузырь.

Если необходимо, то врач назначит легкие успокоительные средства и в день процедуры. Больным бронхиальной астмой необходимо иметь при себе ингалятор.

Людям, страдающим сердечно-сосудистой патологией, подготовка к бронхоскопии проводится по индивидуально разработанной программе.

Длительность бронхоскопии составляет 30-40 минут.

Подкожно или методом распыления больному вводятся бронхорасширяющие и обезболивающие препараты, облегчающие продвижение трубки и устраняющие неприятные ощущения.

Положение тела пациента – сидя или лежа на спине.

Не рекомендуется двигать головой и шевелиться. Для угнетения рвотных позывов нужно дышать часто и не глубоко.

Вводится бронхоскоп через ротовую полость или носовой ход.

В процессе продвижения к нижним отделам доктор осматривает внутренние поверхности трахеи, голосовую щель и бронхи.

После обследования и проведения необходимых манипуляций бронхоскоп осторожно извлекается, а пациент направляется на некоторое время в стационар под наблюдение медперсонала (во избежание осложнений после процедуры).

Ощущения онемения, комка в горле и заложенности носа будут сохраняться до 30 минут. В это время и спустя еще час не рекомендуется курить и принимать твердую пищу. Также врачи не советуют в этот день управлять автомобилем, так как введенные успокаивающие препараты могут нарушать концентрацию внимания.

Расшифровка результатов исследования занимает всего 10-15 минут, так как изображение с видео/фотокамеры на современных приборах очень высокого качества. У специалиста есть возможность просмотреть картинку на мониторе компьютера в режиме реального времени и распечатать ее на бумаге. Результат бронхоскопии оценивает врач-пульмонолог, а затем, если требуется, он же назначает курс лечения больному.

Риск возникновения негативных последствий хоть и минимален, но возможен. Поэтому необходимо сразу же обратиться к врачу, если замечены следующие симптомы:

  • кровохарканье в течение длительного времени;
  • болезненные ощущения в грудной клетке;
  • слышимые хрипы;
  • ощущение удушья;
  • тошнота и рвота;
  • подъем температуры тела.

Эти симптомы могут быть признаками пневмоторакса, повреждения бронхов, бронхоспазма, воспаления легких, аллергии, кровотечения и т. д.

Бронхоскопия считается относительно безопасной, самой современной и самой информативной диагностической процедурой. Своевременное и качественное проведение процедуры, грамотная расшифровка результатов исследования позволяют с точностью до 100% установить верный диагноз и назначить адекватное лечение. Или опровергнуть предположения о наличии заболевания, тем самым избежать врачебной ошибки и сохранить пациенту здоровье, а порой, и жизнь.

источник

Adblock
detector