Меню

Лабиринтит и абсцесс мозжечка

Лабиринтит и абсцесс мозжечка

Дифференциальная диагностика гнойного лабиринтита и абсцесса мозжечка.

Хронические гнойные средние отиты, реже острые гнойные средние отиты, зачастую сопровождаются рядом серьезных внутричерепных осложнений (гнойным лептоменингитом, абсцессом мозга и мозжечка, тромбозом венозных пазух твердой мозговой оболочки, сепсисом). Под внутричерепными осложнениями в данном случае подразумеваются патологические процессы, обусловленные распространением воспалительного процесса из среднего уха на мозговые оболочки, сосуды черепа и вещество мозга. Каждое из указанных осложнений может встречаться самостоятельно или в комбинации с другими внутричерепными осложнениями.

Инфекция может проникнуть из среднего уха в полость черепа контактным путем (через кость, пораженную остеомиелитом, с вовлечением прилегающих мозговых оболочек), гематогенным путем и через лабиринт (с возникновением гнойного лабиринтита). Часто гнойный лабиринтит является промежуточным звеном между гнойными отитами и их осложнениями.

Абсцессы мозга и мозжечка находятся на втором месте после менингитов по частоте встречаемости. В то же время они относятся к наиболее тяжелым отогенным внутричерепным осложнениям. При хронических отитах в стадии обострения абсцессы мозжечка встречаются в 4 раза чаще, чем при острых. В 40-50% случаев по данным разных авторов характерно сочетание абсцесса мозжечка и синусотромбоза. В настоящее время не отмечено выраженной тенденции к снижению частоты данной патологии. С широким применением антибактериальных средств улучшился прогноз и исход абсцессов, однако это совпало с нарушением ясности и четкости в клинической картине заболеваний и привело к трудностям их диагностики.

В связи с общностью многих симптомов при гнойном лабиринтите и абсцессе мозжечка их бывает трудно дифференцировать, хотя это крайне необходимо для практического врача, т.к. позволяет разграничить стадию острого воспаления и стадию начинающегося внутричерепного осложнения, а значит, и вовремя изменить тактику лечения. Данная проблема заслуживает в настоящее время пристального внимания клиницистов, ведь своевременно и правильно проведенный дифференциальный диагноз позволит снизить летальность внутричерепных осложнений гнойных средних отитов и улучшить качество лечения.

Общие признаки гнойного лабиринтита и абсцесса мозжечка.

И для гнойного лабиринтита, и для абсцесса мозжечка характерно наличие следующих признаков:

г) нарушения функции скелетной мускулатуры

Критерии дифференциальной диагностики гнойного лабиринтита и абсцесса мозжечка.

а) Нистагм и его характеристики (плоскость, сила, быстрота колебательных циклов, амплитуда, ритм)

б) Координаторные пробы (тонические реакции отклонения конечностей): пальценосовая – пациент разводит руки в стороны и сначала при открытых, а затем при закрытых глазах старается дотронуться до кончика своего носа; пальце-пальцевая – пациент поочередно левой и правой рукой должен попасть указательным пальцем в указательный палец врача на расстоянии вытянутой руки вначале с открытыми, а затем с закрытыми глазами, коленно-пяточная – пациент должен с закрытыми глазами лежа на спине провести одной ногой по голени другой ноги от уровня колена вниз и обратно

в) Устойчивость в позе Ромберга – обследуемый стоит, сблизив ступни так, чтобы пятки и носки соприкасались, руки вытянуты вперед на уровне груди, пальцы рук раздвинуты, глаза закрыты.

г) Характер походки по прямой линии (больной с закрытыми глазами делает 5 шагов по прямой линии вперед и, не поворачиваясь, 5 шагов назад) и фланговой (пациент отставляет вправо правую ногу, приставляет левую и делает таким образом 5 шагов, а затем аналогичным образом возвращается влево)

д) Проба на диадохокинез – пациент с закрытыми глазами вытягивает вперед руки и производит ими быструю смену супинации и пронации

е) Характеристики головокружения

д) Пробы для выявления скрытых вестибулярных расстройств (калорическая, вращательная) – могут применяться лишь в сомнительных случаях, когда это необходимо для постановки окончательного диагноза

е) Лабораторно-инструментальные методы анализа: общий анализ крови, исследование ликвора, измерение артериального давления

Особенности клиники гнойного лабиринтита.

1. Бурное развитие процесса («лабиринтная атака»): симптомы раздражения лабиринта (головокружение, тошнота, рвота, расстройства равновесия, нистагм ирритации), быстро сменяющиеся симптомами угнетения лабиринта (смена нистагма ирритации на противоположно направленный нистагм деструкции, возможное восстановление равновесия при гибели одного лабиринта за счет компенсаторных возможностей другого лабиринта и ЦНС) .

2. Головокружение резко выраженное, системное (больному кажется, что предметы вращаются вокруг него или он сам вращается вокруг своей оси; ощущение вращения усиливается при малейших движениях головы). Больные более легко переносят это головокружение, если лежат на здоровом боку с закрытыми глазами. При изменении положения головы направление падения тела при головокружении изменяется.

3. Лабиринтная атаксия: при выполнении координаторных проб наблюдающееся гармоничное отклонение одновременно обеих рук и туловища в противоположную пораженной области сторону (в сторону медленного компонента нистагма); в позе Ромберга больной также отклоняется в сторону медленного компонента нистагма. Направление отклонения тела изменяется при повернутой голове.

4. Характерен спонтанный горизонтальный или горизонтально-роторный, мелко- или среднеразмашистый, нистагм, постепенно уменьшающийся по интенсивности. В первые часы он направлен в сторону пораженного уха (нистагм ирритации), затем, при угнетении лабиринта, – в сторону здорового (нистагм деструкции).

5. Появление в ухе высокочастотного шума, резкое снижение слуха вплоть до глухоты

6. Признаки пареза или паралича мимической мускулатуры по периферическому типу (из-за вовлечения в процесс лицевого нерва)

7. Со временем в случае гибели рецепторов внутреннего уха наступает адаптивное восстановление функции равновесия за счет второго лабиринта и структур ЦНС.

8. Воспалительные изменения крови незначительны и малохарактерны.

Особенности клиники абсцесса мозжечка.

1. Постепенное развитие процесса с появлением признаков внутричерепного объемного образования (гипертензионных симптомов):

а) резко выраженная вплоть до нестерпимой локальная головная боль в затылочной области, усиливающаяся во второй половине дня и ночью (доминирующий симптом)

б) тошнота, рвота на высоте головной боли

г) рефрактерный к медикаментозной терапии подъем артериального давления

Характерно вынужденное положение головы с наклоном набок

2. Головокружение при абсцессах мозжечка не носит выраженного характера вращательного головокружения. Больные предпочитают лежать на больной стороне с повернутыми в здоровую сторону глазами, так как при этом головокружение и нистагм несколько тормозятся. Направление падения больного при головокружении не изменяется в зависимости от положения головы.

а) пальце-носовая (наиболее специфична, т.к. преимущественная локализация отогенных абсцессов в верхнепередних отделах полушарий мозжечка), пяточно-коленная, пальце-пальцевая пробы – больной промахивается в «больную» сторону (в сторону поражения)

б) в позе Ромберга больной неустойчив, падает в сторону пораженного полушария мозжечка

в) адиадохокинез – на пораженной стороне наблюдается резкое отставание руки

г) нарушение фланговой походки в сторону поражения

4. Нистагм горизонтальный, крупноразмашистый, постоянный или усиливающийся, направлен в сторону поражения. В единичных случаях нистагм вертикальный.

NB ! Если в течение гнойного лабиринтита с полным выключением функции лабиринта (или после произведенной лабиринтэктомии) вместо ослабевающего нистагма в здоровую сторону внезапно появляется нистагм в больную сторону,— это является верным признаком церебеллярного нистагма (на почве абсцесса лабиринтного происхождения).

5. Гипотония мышц на стороне поражения, замедление речи, ее “смазанность” и скандированность (за счет нарушения тонуса мышц языка).

6. Возможно сочетанное поражение лицевого (периферические парезы и параличи мимической мускулатуры) и отводящего нервов (сходящееся косоглазие, диплопия) за счет их сдавления увеличенным мозжечком в мостомозжечковом углу

7. Характерны прогрессирующий застрой сосков зрительных нервов, нарушение остроты и изменение полей зрения.

8. Воспалительные изменения крови (сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ, лейкоцитоз).

9. При исследовании ликвора: высокое давление, повышенное количество белка и умеренный преимущественно лимфоцитарный плеоцитоз (белково-клеточная диссоциация).

10. Выраженные симптомы интоксикации (вялость, слабость, разбитость, отсутствие аппетита, сонливость, бледность кожных покровов). Температура субфебрильная, с периодическими подъемами выше 38 ° С, сопровождающихся ознобом. Расхождение пульса (брадикардия) и температуры (симптом ножниц).

11. Характерны менингеальные симптомы (чаще всего ригидность затылочных мышц при отсутствии симптома Кернига или со слабо выраженным симптомом Кернига)

Сводная таблица дифференциальной диагностики гнойного лабиринтита и абсцесса мозжечка.

источник

Лабиринтит и абсцесс мозжечка

Что симптомы лабиринтита весьма сходны с симптомами абсцесса мозжечка — общеизвестно. Поэтому и в случае 26, у больного Жу-ва невропатолог не нашел данных в пользу абсцесса мозжечка, а высказался категорически за менингит. Больной экзитировал. Секция обнаружила абсцесс левого полушария мозжечка и лабиринтит. Менингита не оказалось.

Аналогичный процесс имел и юноша Ев-кии доставленный в нашу клинику каретой „Скорой помощи” с диагнозом менингит. Мы считали более вероятным наличие серозного лабиринтита; произвели радикальную операцию уха с обнажением твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. Так как улучшения не наступило, мы произвели ревизию раны, обнаружили синустромбоз; произвели лабиринтэктомию. А секция обнаружила еще и абсцесс мозжечка. Лабиринтит, синус тромбоз и абсцесс мозжечка обрушились на юношу одновременно. Несомненно, вирус играл здесь весьма значительную роль.

Последняя особенно ярко бросается в глаза в случае 28, с больным Мер-вым, у которого отогенный сепсис вызвал метастатический гнойный плеврит, флегмону шеи, бронхопневмонию и абсцесс мозжечка с такими менингеальными симптомами, которые наводили даже невропатологов на мысль о наличии только менингита; с диагнозом „менингит” они же и перевели его к нам.

Комбинация острого или обостренного хронического гнойного отита с сепсисом и внутричерепными осложнениями редко заканчивается блгагоприятно. Комбинированные же абсцессы мозжечка — все равно с менингитом или лабиринтитом, синус-тромбозом или с гнойным плевритом— обычно смертельны; исключения только подтверждают вто правило.

Предпоследние два случая М-в, С-ва повторяют сказанное о предыдущих вариантах и тем самым подтверждают общее правило: комбинированные отогснные внутричерепные заболевания до сих пор еще довольно часто кончаются плохо.
Причем — стрептоцид и сульфидин в этих комбинированных вариантах не всегда эффективны.

Из проанализированных материалов видно, между прочим, что летальные исходы при абцессах мозга связаны с комбинированными заболеваниями, с коими больные поступают в тяжелом состоянии еще до операции. Следовательно, неправильно сводить такие летальные исходы только к недостаткам метода оперативного вмешательства или только к недостаткам послеоперационного метода лечения. Это должны знать практические врачи заинтересованных специальностей.

Здесь уместно подчеркнуть, что взаимоотношения отоларингологов и невропатологов нуждаются в некотором уточнении для взаимной пользы.
В одном случае Саратовской ЛОР клиники у больного, описанного Кряжимским, невропатолог не нашел признаков абсцесса мозжечка и рекомендовал консервативное лечение и дальнейшее наблюдение. Действительно, в приведенной Кряжимским истории болезни мозжечковые симптомы у больного были слабо выражены. Не будучи хирургом, невропатолог, естественно, счел полезным выждать более ясных признаков внутричерепного осложнения.

Но, во-первых, болезнь, как оказалось, уже далеко зашла; во-вторых,—смерть не ждет. Мозжечок был увеличен в объеме и вместе с этим увеличилось давление на жизненные центры продолговатого мозга. Остюда-асфиксия.

Аналогичные случаи описали Гальперин и Маркой, а также другие авторы у нас и за границей.
Эти случаи возбуждают вопрос: нельзя ли найти еще какие-нибудь побочные симптомы абсцесса мозжечка? В частности, нельзя ли найти тонкие симптомы со стороны сердечно-сосудистой деятельности или со стороны дыхательной функции, ввиду близости мозжечка к соответствующим центрам продолговатого мозга?
Важно учесть тот факт, что невропатологи ищут только неврологические рефлексы, как отоларингологи ищут только ЛОР признаки.

источник

Отогенный абсцесс мозжечка. Причины. Симптомы. Диагностика. Лечение

Медицинский эксперт статьи

По сводным статистическим данным второй половины XX в., 98% гнойных заболеваний мозжечка приходятся на отогенный абсцесс мозжечка.

В патогенезе заболевания выделяют следующие пути распространения инфекции:

  1. лабиринтный путь (60%) наиболее частый, обусловлен очагом гнойной инфекции в заднем полукружном канале; реже инфекция распространяется по водопроводу преддверия и посредством эндолимфатического мешка, еще реже – посредством ВСП и лицевого канала;
  2. гематогенный путь занимает второе место в возникновении отогенного абсцесса мозжечка; чаще всего инфекция распространяется по венам, имеющим отношение к сигмовидному и каменистому синусам; артериальный путь распространения инфекции чрезвычайно редок;
  3. по протяжению (per continuitatem); этот путь формируется при обострении хронического гнойного процесса в среднем ухе, развивающемся в ячейках сосцевидного отростка, глубоких межсинусно-лицевых и ретролабиринтных ячейках, с вовлечением в патологический процесс мозговых оболочек задней черепной ямки.

Патологическая анатомия. Отогенный абсцесс мозжечка может располагаться внутри мозжечка, не повреждая его кору; при поверхностной локализации абсцесса он располагается в сером и частично в белом веществе мозжечка, при этом, как правило, сообщается с первичным очагом инфекции при помощи «фистулы-ножки». Отогенный абсцесс мозжечка может быть солитарным или множественным, размером от лесного до грецкого ореха. Плотность его капсулы определяется давностью заболевания – от слабодифференцированной и непрочной в свежих случаях до резко утолщенной и прочной при старых абсцессах.

Симптомы отогенного абсцесса мозжечка. Начальный период отогенного абсцесса мозжечка маскируется клинической картиной основного заболевания и длится примерно между концом первой недели обострения гнойного процесса в среднем ухе и может продолжаться до 8 нед, проявляясь лишь общими признаками инфекционного процесса. В этот период заподозрить возникновение отогенного абсцесса мозжечка нелегко, и лишь во второй половине периода это становится возможным при тщательном осмотре больного опытным неврологом.

Период «светлого» промежутка создает иллюзию выздоровления, он может продолжаться несколько недель. В это время состояние больного удовлетворительное, могут отмечаться лишь некоторые нарушения движений на стороне абсцесса.

Период разгара характеризуется общетоксическим, гидроцефальным и очаговым синдромами. Наиболее ранними и выраженными являются признаки повышения внутричерепного давления. Головная боль локализуется в затылочной области, часто возникает рвота, головокружение, потеря сознания; брадикардия и застойные диски зрительного нерва наблюдаются в 20-25% случаев. Очаговые симптомы характеризуются нарушением глотания, дизартрией, появлением патологических рефлексов, гемиплегии, параличей черепных нервов, спонтанного мозжечкового нистагма. К мозжечковым симптомам нередко присоединяются:

  1. признаки расстройства походки («походка пьяного» – беспорядочные шатания с тенденцией к падению назад и в сторону очага поражения);
  2. нарушения произвольных движений (интенционное дрожание при указательных пробах, гиперметрия, адиадохокинез, скандированная речь и др.);
  3. вестибулярные нарушения могут проявляться периферическими и центральными симптомами.

Периферические симптомы возникают, когда первичный очаг инфекции расположен в ушном лабиринте (задний полукружный канал), тогда они предшествуют отогенному абсцессу мозжечка и проявляются спонтанным вертикальным нистагмом вверх в начальной стадии серозного лабиринтита, при гнойном лабиринтите – вниз либо диагональным или горизонтально-ротаторным (циркулярным) спонтанным нистагмом в сторону здорового лабиринта. При выключении лабиринта калорическая проба (битермальный калорический тест) на нем не вызывает никаких изменений спонтанного нистагма, в то время как эта же проба, если она холодовая, приводит к снижению интенсивности спонтанного нистагма, при тепловой пробе она повышается. Эти изменения спонтанного нистагма указывают на периферический, т. е. лабиринтный его генез. Одновременно возникают гармонические нарушения проб на координацию движений, системное головокружение, согласующееся с направлением и компонентами спонтанного нистагма, вестибуло-вегетативные реакции. Центральные вестибулярные нарушения (отсутствие лабиринтита!) возникают при сдавлении ствола головного мозга в той его области, в которой расположены вестибулярные ядра, т. е. в связи с повышением давления в задней черепной ямке, которое может быть обусловлено окклюзией ликворопроводящих путей и давлением мозжечка на продолговатый мозг. В этом случае спонтанный нистагм носит центральный характер и изменяется при орошении ушного лабиринта только Холодовым или тепловым калорическими стимулами (изменения спонтанного нистагма по направлению).

В терминальном периоде усиливаются бульбарные симптомы, проявляющиеся нарушениями сердечной и дыхательной деятельности, дисфагией, дизартрией, поражениями нервов каудальной группы и нервов ММУ, в том числе параличом лицевого нерва, гиперестезией лица, исчезновением роговичного и зрачковых рефлексов на стороне поражения. Смерть наступает от паралича сосудодвигательного и дыхательного центров, обусловленного отеком головного мозга и вклинением продолговатого мозга в большое затылочное отверстие.

Прогноз определяется теми же критериями, что и при отогенном абсцессе височно-теменной области, однако он более серьезен в связи с тем, что отогенный абсцесс мозжечка формируется вблизи от жизненно важных центров ствола головного мозга и при несвоевременном его распознавании может вызвать внезапную окклюзию продолговатого мозга и внезапную смерть от остановки дыхания и прекращения сердечной деятельности.

Диагностика отогенного абсцесса мозжечка затруднительна в начальной стадии, когда мозжечковые симптомы не выражены, а общее состояние больного и местные воспалительные явления в височной кости маскируют признаки начинающегося отогенного абсцесса мозжечка. Как правило, диагноз отогенного абсцесса мозжечка устанавливают в периоде разгара на основании наличия триады – головокружение, спонтанный нистагм, косоглазие в сочетании с характерными мозжечковыми симптомами.

В настоящее время основными инструментальными методами диагностики абсцесса головного мозга являются МРТ и КТ, которые обладают высокой разрешающей способностью в отношении определения локализации, размеров и структуры абсцесса, например плотности его капсулы или содержимого его полости. При отсутствии этих методов применяют обзорное и томографическое рентгенологическое исследование черепа и головного мозга, рентгенографию височных костей по Шюллеру, Майеру и Стенверсу, а также некоторые аксиальные проекции, позволяющие оценить состояние базальных отделов черепа и головного мозга. Возможно применение и других методов исследования головного мозга, таких как ЭЭГ, УЗ-диагностика, реоэнцефалография, ангиография, вентрикулография, однако с введением в практику МРТ и КТ эти методы сохранили за собой лишь вспомогательные функции.

Дифференциальную диагностику проводят между абсцессом височной доли, лабиринтитом, эмпиемой эндолимфатического мешка (так называемым ретролабиринтным абсцессом и отогенной гидроцефалией:

  • при лабиринтите отсутствуют признаки повышения внутричерепного давления и изменения в спинно-мозговой жидкости, но присутствуют яркие признаки периферического поражения вестибулярного аппарата (спонтанный нистагм, гармоническое нарушение указательных проб, латеропульсия и т. д.) и улитки (выраженная перцептивная тугоухость или глухота);
  • ретролабиринтный абсцесс, в сущности, является промежуточной стадией между лабиринтитом и отогенным абсцессом мозжечка, поэтому при нем могут присутствовать и признаки лабиринтита, и начальной стадии отогенного абсцесса мозжечка;
  • отогенная гидроцефалия характеризуется сочетанием хронического гнойного воспаления среднего уха, как правило, осложненного холестеатомой и кариесом кости, с приступообразными или постоянными сильными головными болями, сопровождающимися выраженными застойными явлениями на глазном дне; от абсцесса мозжечка отогенная гидроцефалия отличается отсутствием вынужденного положения головы (запрокидывание головы), менингеальных симптомов, нарушения сознания, характерных мозжечковых симптомов; при отогенной гидроцефалии наблюдается высокое ликворное давление (до 600 мм вод. ст.), содержание белка в спинно-мозговой жидкости нормальное или слегка понижено (0,33- 0,44 г/л), количество клеток в норме.

Лечение отогенного абсцесса мозжечка. Если наблюдаются симптомы отогенного абсцесса мозжечка, но нет достаточно убедительных подтверждений его наличия, полученных при КТ или МРТ, то вначале проводят одномоментную расширенную РО с удалением всей пораженной кости и ячеек сосцевидного отростка, перисинуозных и перилабиринтных ячеек, вскрывают заднюю черепную ямку и обнажают сигмовидный синус, оценивают его состояние и состояние ТМО. При обнаружении в этой области задней черепной ямки его удаляют и прибегают к выжидательной тактике в течение 24-48 ч. В течение этого времени ушную рану ведут открытым способом при массивной антибиотикотерапии, проведении мероприятий, направленных на стабилизацию внутричерепного давления и функций жизненно важных органов. Если в течение этого времени в общем состоянии больного улучшения не наступает, а общемозговые и мозжечковые симптомы нарастают, то приступают к поиску отогенного абсцесса мозжечка и при его обнаружении к его удалению. При обнаружении абсцесса при помощи КТ или МРТ выжидательную тактику не применяют и после общеполостной РО приступают к поиску абсцесса и его удалению. Послеоперационную полость отогенного абсцесса мозжечка и среднего уха в течение 48 ч постоянно промывают растворами антибиотиков и дренируют марлевыми турундами.

При тромбозе сигмовидного синуса удаляют его патологически измененную часть и вскрывают отогенный абсцесс мозжечка через пространство, оставшееся после удаления части синуса. При поражении лабиринта его удаляют.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

источник

Adblock
detector