Меню

Кольцевидная тень при абсцессе

Синдром кольцевидной тени (воздушной полости)

Округлая тень

Округлая тень представляет собой ограниченное затемнение, во всех проекциях сохраняющее округлую форму размером более 1,5 см. Круглая тень на рентгенограммах может иметь внутрилегочную и внелегочную локализацию.

Причина внутрилегочной локализации круглой тени:

– опухоль легкого (доброкачественная, злокачественная – в первую очередь периферический рак легкого),

– киста (целомическая, дермоидная, паразитарная).

Разновидностями круглой тени являются инфильтраты,характеризующиеся размерами от 2.5 до 3 см и нечеткими наружными контурами. Выделяют:

– воспалительный (пневмонический) инфильтрат.

Внелегочные локализациисиндрома круглой тени чаще дают новообразования ребер, грудной стенки, мезотелиомы плевры, осумскованый или междолевой плеврит.

Круглая тень с бугристыми, лучистыми контурами характерна для периферического рака легкого.

Множественные круглые тени в легких дают метастазы различных опухолей.

Круглую тень с четкими, неровными контурами, интенсивную, с мелкими обызвествлениями, на фоне окружающих очаговых теней дают туберкуломы.

Круглую тень с ровными четкими контурами могут давать паразитарные кисты (эхинококковые), а также ретенционные кисты или мукоцеле, представляющий собой расширенный и заполненный жидкостью бронх). Ретенционные кисты обычно имеют округлую или овальную форму и дифференцируются с другими округлыми образованиями.

Синдром кольцевидной тени (воздушной полости) представляет на рентге­нограммах тень в виде замкнутого кольца, сохраняющегося во всех проекциях. Наиболее часто синдром кольцевидной тени в легкихдают:

– кисты легких (истинные и ложные кисты, кистозная гипоплазия легких, эмфизематозные буллы, опорожняющаяся паразитарная киста);

– туберкулезная каверна (множественные каверны);

– распадающийся периферический рак.

Дифференциальная диагностика полостей в легком основывается на учете таких признаков, как локализация полости, толщина ее стенок, характер контуров, форма полости распада, наличие в полости другого содержимого кроме газа, состояние окружающей легочной ткани.

Воздушные кисты характеризуются кольцевидной тенью правильной формы, тонкой, хорошо выраженной стенкой, отсутствием содержимого (жидкости) или его небольшим количеством. Размеры кист могут быть различными. Окружающий легочный рисунок не изменен.

Множественные, разнокалиберные, тонкостенные полости по типу мыльных пузырей различной локализации в одном или обоих легких являются симптомами кистозной гипоплазии.

Туберкулезная каверна возникает в результате распада туберкулезного ин­фильтрата и может быть как одиночной, так и множественной. Пневмоническая каверна представлена кольцевидной тенью, у которой стенки имеют нечеткие наружные контуры.

Санированная каверна имеет относительно правильную форму, равномерные тонкие стенки, отсутствие жидкостного содержимого и напоминает воздушную кисту. В пользу каверны говорит наличие в окружающей легочной ткани фиброзных тяжей и туберкулезных очагов.

Дренированный абсцесс характеризуется полостью деструкции с различной толщиной стенок с горизонтальным уровнем жидкости, отображающим гной­ное содержимое.

Распадающийся периферический рак также выглядит как полость деструкции. Тень имеет неровный, бугристый контур и неодинаковую толщину стенок, часто с признаками инфильтративного роста, в виде лучистого контура.

При проведении дифференциальной диагностики полостей в легком необхо­димо проводить томографическое исследование для уточнения характера полос­ти, толщины ее стенок, выявления перифокальных изменений.

Возможности традиционной рентгенографии, линейной томографии, брон­хографии в диагностике полостных образований легких весьма ограничены. КТ значительно расширила возможности выявления полостных образований, определения их характера, дифференциальной диагностики. Метод КТ и особенно КТ высокого разрешения, позволяет более достоверно выявлять полости на верхушках легких, в парамедиастинальных зонах, на фоне выраженных фиброзных изменений в легочной ткани, полостные образования малых размеров. При проведении КТ более достоверно оценивается характер наружных и внутренних контуров полости, наличие пристеночного солидного компонента, на­личие изменений в окружающей легочной ткани.

Окончательная верификация диагноза осуществляется путем трансторакальной пункции и последующим гистологическим исследованием пункционного материала.

Дата добавления: 2014-01-11 ; Просмотров: 12426 ; Нарушение авторских прав?

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Кольцевидная тень при абсцессе

Как ни многообразна легочная патология, ее рентгенологические признаки удается уложить в девять основных синдромов:

Тотальное или субтотальное затемнение легочного поля.

Ограниченное затемнение легочного поля.

Круглая тень в легочном поле.

Кольцевидная тень в легочном поле.

Очаги и ограниченные диссеминации.

Патология легочного рисунка.

Патология корня легкого и бронхиальных лимфатических узлов.

Обширное просветление легочного поля.

Для того, чтобы полно охарактеризовать каждую тень на рентгенограмме, надо знать следующие восемь признаков тени:

Первые семь признаков оценивают по рентгенограммам, а восьмой (смещаемость) – преимущественно при просвечивании.

Многочисленные патологические процессы в легких вызывают изменения их прозрачности.

Тотальное или субтотальное затемнение легочного поля. В случаях инфильтрации легочной ткани, роста узла опухоли, скопления жидкости, безвоздушности участков легкого, рентгенологическое исследование обнаруживает симптом затемнения. Обширную (тотальную или субтотальную тень) дают ателектаз легкого, пневмония всего легкого, тотальный экссудативный плеврит, цирроз легкого, диафрагмальная грыжа. Если средостение смещено в сторону, противоположную затемнению, – это выраженный патологический процесс в плевральной полости. Если тень однородна, то у больного скопление жидкости в плевральной полости, если неоднородна – то диафрагмальная грыжа. При смещении средостения в сторону поражения возможен пневмосклероз, ателектаз, состояние после пневмонэктомии. При ателектазе тень однородная, а при пневмосклерозе неоднородная. При пневмонии средостение не смещено. Уверенно скопление жидкости распознается при УЗИ и КТ.

Ограниченное затемнение в легком соответствует поражению доли легкого, одного или нескольких сегментов, экссудативному и осумкованному плевриту, диафрагмальной грыже, опухоли средостения.

Очаговые тени: тени размером до 1 см. Различают очаги мелкие (до 0,3 см в диаметре), средние (до 0,3-0,5 см), крупные (0,5-1 см в диаметре). В основе очага в легком лежит поражение ацинуса (мелкие очаги — милиарные) или дольки (крупные очаги). Очаговые тени часто бывают множественными (острая пневмония, очаговый, гематогенно-диссеминированный туберкулез легких, пневмокониоз, метастазы злокачественных опухолей и т.д.).

Несмотря на то, что патологические изменения в легких чаще характеризуются тенью неопределенной формы, встречаются и геометрически правильной формы тени (круглые, кольцевидные, треугольные, линейные). Шаровидные образования в легких при исследовании в прямой и боковой проекциях характеризуются тенью круглой формы. Среди заболеваний, дающих круглую тень, необходимо выделить периферический рак, туберкулезный инфильтрат, туберкулому, метастазы злокачественных опухолей, эхинококк, опухоль средостения, отодвигающую медиастинальную плевру, доброкачественные опухоли и др.

Кольцевидная тень в легком соответствует полости в легком, содержащей воздух. На рентгенограммах в прямой и боковой проекциях при многоосевой рентгеноскопии определяется замкнутое кольцо. Такой формы тень может быть обусловлена туберкулезной каверной, распадающейся раковой опухолью, опорожнившимися абсцессами, воздушной кистой, кистозными бронхоэктазами.

Сегментарные ателектазы, пневмонии, медиастинальные плевриты, инфаркт легкого характеризуются тенями треугольной формы. Линейные тени в легких могут возникать при хронических воспалительных заболеваниях вследствие разрастания соединительной ткани, при утолщении плевры, при некоторых типах застоя в легких.

В дифференциальном диагнозе заболеваний легких, характеризующих симптом затемнения, имеют значение структура тени, ее интенсивность, состояние контуров.

По структуре тени бывают однородные (гомогенные, бесструктурные) и неоднородные. Ателектаз, экссудативный плеврит, эхинококковая киста, долевая пневмония в стадиях опеченения дают гомогенную тень. Опухоли легких, бронхопневмонии, абсцедирующие пневмонии, хронические пневмонии характеризуются неоднородными тенями.

Интенсивность тени зависит от величины патологического процесса в легком и от патоморфологического субстрата. Тень считается интенсивной, если на ее фоне не дифференцируется не только легочный рисунок, но и тени ребер. Тени малой интенсивности характеризуются наличием легочного рисунка на их фоне. Тень средней интенсивности лишена легочного рисунка. Однако на ее фоне дифференцируются тени ребер.

Контуры тени в легком бывают чаще всего нерезкими, размытыми, постепенно переходящими в нормальную легочную ткань. Это наблюдается при острых воспалительных процессах. Четкий гладкий контур имеют эхинококковая киста, нагноившаяся воздушная киста, воспалительный процесс в пределах одной доли, тень которого четко отграничена междолевой щелью. Четкий гладкий контур дают туберкулома, периферический рак легкого.

Повышение прозрачности легкого – гиперпневматоз, встречается при целом ряде заболеваний и может быть диффузным, двусторонним, односторонним или локальным.

Просветление обоих легочных полей обусловлено увеличением объема легочной ткани у больных эмфиземой, бронхиальной астмой, хроническим распространенным бронхитом.

Повышение прозрачности одного легкого, доли обусловлено нарушением их вентиляции (клапанная закупорка бронха) или пневмотораксом; при последнем отсутствуют элементы легочного рисунка вообще. Локальный симптом просветления дает воздушная киста. Так называемые гигантские кисты иногда занимают почти все легкое и вызывают повышение его прозрачности. Полости в легких, содержащие воздух (туберкулезная каверна, распадающийся периферический рак, опорожнившийся абсцесс, кистозные бронхоэктазы, воздух в плевральной полости) обусловливают наличие локального просветления.

Характеристика просветлений проводится по той же схеме и последовательности, что и затемнений.

Характеристика по положению полости имеет значение для топической диагностики – полость находится вне или внутри легкого и для дифференциальной диагностики.

Характеристика по числу полостей. Одиночные полости характерны для хронического абсцесса легких, распадающегося рака. Множественные полости бывают при бронхоэктазах, при кавернозном туберкулезе.

По форме полости могут быть правильной, округлой формы при сформировавшейся туберкулезной каверне и неправильной – при абсцессах, бронхоэктазах.

Размеры полостей. Принято делить полости на мелкие (диаметр 1,5 см), средние (1,5-5 см), крупные (до 8 см) и гигантские (свыше 8см).

Рисунок (структура) полости. Под этим определением следует понимать состояние стенок, содержимого полости и окружающей ткани. Воздушные полости могут быть без жидкого содержимого и с жидкостью. В последнем случае будет определяться горизонтальный уровень жидкости, над которым располагается воздух. Такая картина, как правило, бывает при сформировавшемся абсцессе легкого. Очень редко при туберкулезе, абсцессе и распадающемся раке в полости, кроме жидкости, может находиться кусочек некротизированной и оторвавшейся от основной массы легочной ткани – секвестр. Воздушные полости без жидкости, как правило, бывают при кистозном легком; при туберкулезе также почти не бывает жидкости в кавернах.

Состояние стенок полости. Стенки полостного образования могут быть в виде тонкостенных капсул, фиброзных, четко очерченных колец или в виде выраженного воспалительного вала. Если полость тонкостенная и четко очерчена по внутреннему и наружному контуру – это, без сомнения, кистозный процесс в легком без признаков воспалительной инфильтрации. Стенка полости в виде очерченного кольца с более или менее широким ободком свидетельствует о фиброзных изменениях ее, и это характерно для фиброзно-кавернозного туберкулеза. Воспалительный грануляционный вал вокруг полости – показатель инфильтративных изменений легочной ткани. При абсцессе грануляционный вал обусловлен одним воспалительным явлением, а при распадающемся раке – как тканями сохранившейся опухоли, так и воспалительной перифокальной реакцией.

Наружные контуры полости могут быть в виде резких очертаний, что свидетельствует об отсутствии воспалительной инфильтрации; при наличии последней контуры становятся нечеткими, с тенденцией к постепенному переходу в здоровую легочную ткань. Этот признак является характерным для формирующейся, развивающейся полости различного происхождения. При сформировавшейся полости внутренние и наружные контуры ее становятся ровными и четко очерченными.

Смещаемость полости в акте дыхания, при покашливании вместе с легочной тканью является дополнительным признаком, свидетельствующим об интрапульмональной локализации ее. При отсутствии этой особенности полостного тенеобразования нужно думать о внелегочной ее локализации.

Изменение легочного рисунка. Большинство заболеваний легких сопровождается изменением легочного рисунка: усилением, обеднением, деформацией.

Усиление легочного рисунка, чаще всего, обусловлено нарушением легочного кровотока и характеризуется увеличением числа элементов легочного рисунка, более густой сетью мелких разветвлений сосудов, доходящих до наружных отделов легочных полей. Усиление легочного рисунка обнаруживается при приобретенных и врожденных пороках сердца с увеличенным легочным кровотоком, при острых воспалительных процессах.

Обеднение легочного рисунка (уменьшение его элементов) наблюдается при клапанной эмфиземе, гигантских воздушных кистах, при врожденных пороках сердца, протекающих с уменьшенным легочным кровотоком (тетрада Фалло, стеноз отверстия легочной артерии и др.).

Ослабление легочного рисунка наступает в том случае, если он прикрывается теневыми образованиями в случаях диффузной очаговой диссеминации, когда тень сосудов прикрывается изображением многочисленных очагов.

Усиление и деформация легочного рисунка обусловлены разрастанием соединительной ткани вокруг сосудов, бронхов, междольковых и межацинозных перегородок и характеризуются рентгенологически не только изменением нормального хода сосудистых ветвей, но, нередко, и ячеистой структурой легочной ткани. Такие изменения легочного рисунка наблюдаются при хронической пневмонии, хроническом бронхите, пневмосклерозе туберкулезной и нетуберкулезной этиологии, бронхоэктазах, пневмокониозе и др.

Изменения корней легких. Многие заболевания легких сопровождаются изменением корней легких и, в первую очередь, их расширением. Расширение корня легкого может быть односторонним, например, при острых воспалениях и двусторонним. Двустороннее расширение корней легких без изменения структуры и их положения наблюдается при увеличенном кровотоке в малом круге кровообращения при приобретенных и некоторых врожденных пороках. Расширение корней легких в данных случаях сопровождается усилением легочного рисунка и изменением конфигурации сердца. Расширению корня легкого способствует увеличение лимфатических узлов. В детском возрасте расширение корня легкого с отсутствием структуры, с нерезким контуром со стороны легочного поля обусловлено туберкулезным поражением лимфатических узлов. Полицикличность контура расширенного корня легкого у взрослого человека свидетельствует об опухолевом поражении лимфоузлов.

Фиброзные и рубцовые изменения в корне легкого приводят к его расширению, деформации с сохранением структуры и усилением четкости элементов, изменению положения корня – подтягивание кверху (при фиброзно-кавернозном туберкулезе). Фиброзным изменениям корня легкого соответствуют фиброзные изменения в легком.

Изменения положения и нарушения подвижности диафрагмы.

Заболевания легких, которые сопровождаются уменьшением объема легкого или доли вследствие развития цирроза, фиброторакса различного происхождения, ателектаза, а также отсутствие доли или целого легкого в результате оперативного вмешательства, характеризуются высоким положением диафрагмы. Это наблюдается также при релаксации, парезе и параличе диафрагмы. Иногда высокое положение диафрагмы обусловлено ростом опухоли в поддиафрагмальных органах. Низкое положение диафрагмы наблюдается при увеличении объема всего легкого или части его (эмфизема, бронхиальная астма, компенсаторный гиперпневматоз).

Ограничение подвижности диафрагмы наблюдается при плевро-диафрагмальных спайках после перенесенного плеврита, после операций на диафрагме. Отсутствие подвижности одного из куполов диафрагмы может быть обусловлено ее параличем или массивными плевральными сращениями. Могут наблюдаться парадоксальные движения диафрагмы, вызванные ее парезом, обширными плевральными сращениями. Характерным является смещение купола диафрагмы на стороне поражения при вдохе кверху, при выдохе – книзу.

Кольцевидная тень — яркий и сравнительно простой для истолкования рентгенологический синдром. При нем на рентгенограмме вырисовывается тень в виде кольца с замкнутыми контурами. Анатомической основой кольцевидной тени является воздушная полость в легком (по­лость, заполненная только жидкостью, дает на снимках круглую тень и рассматривается в синдроме «Круглая тень в легочном поле»). Чтобы отнести обнаруженную тень к синдрому кольцевидной тени, необходимо обязательное условие. Надо убедиться, что при поворотах больного или на снимках в двух проекциях — прямой и боковой — действительно сохра­няется замкнутое кольцо. Наложение друг на друга теней легочных сосудов или фиброзных тяжей, имеющихся в легких, иногда создает на снимке подобие кольцевидной тени, но при повороте больного в таких случаях выясняется, что «кольцо» не имеет замкнутых стенок и является просто зрительной иллюзией.

Выделив синдром кольцевидной тени, необходимо сразу же установить топографию патологического образования. Дефекты в ребрах, деформации ребер, скопления газа в плевральной полости (ограниченный пневмоторакс) могут обусловливать изображения, напоминающие полости в легком. Тут следует иметь в виду уже отмеченное обстоятельство: если кольцевидная тень в разных проекциях оказывается в пределах легочного поля,— это абсолютный критерий внутри легочной полости.

Если тень имеет вид полукольца и широким основанием прилежит к грудной стенке, го это признак скопления воздуха в плевральной полости — осумкованного пневмоторакса. Чтобы исключить связь кольце­видной тени с изображением ребер, надо внимательно изучить рентгено­грамму и проследить, не переходят ли контуры «кольца» в очертания ребер. В последнем случае имеется врожденное или травматическое сращение ребер — образующиеся костные мостики между соседними ребрами создают впечатление кольцевидной тени. Еще раз настойчиво подчеркиваем, что при всех сомнениях в диагностике полостей в легких прибегают к томографии.

Если одна или несколько крупных кольцевидных теней располагаются в нижней части левой половины грудной клетки и при этом сверху ограничены единой четкой линией — контуром диафрагмы, это особое состояние, называемое релаксацией диафрагмы. Кольцевидные тени обра­зуют стенки желудка и кишечных петель, заполненных газом.Установив, что процесс внутрилегочный, т. е. имеется полость в легком, необходимо определить ее природу. Важным критерием для этого служит толщина стенок полости. Возможны три варианта: тонкие стенки, равномерно толстые стенки и неравномерно толстые стенки. Неравномерно толстые стенки наблюдаются при распаде периферического рака легкого. Вследствие некроза опухолевой ткани в раковом узле возникает полость. Она может стать такой большой, что круглая тень опухоли на рентгенограмме превратится в кольцевидную тень. Но некроз происходит неравномерно, и даже при распаде значительной части опухоли на стенках образующейся полости местами остаются опухолевые массы — определяется классическая для распавшейся раковой опухоли картина «перстня с печаткой».

Если кольцевидная тень имеет равномерную ширину на всем протяже­нии— это симптом полости воспалительного происхождения. Наиболее вероятны два процесса: туберкулезная каверна и абсцесс легкого. Полость возникла в результате творожистого распада при туберкулезе или гнойно­го расплавления легочной ткани при абсцессе. Творожистые массы или гной эвакуируются через бронх. Но в рентгеновском изображении имеются определенные различия между каверной и абсцессом. И главное из них состоит в том, что при абсцессе в полости обычно находится жидкое содержимое (гной); оно плохо выводится через бронх из-за отека и инфильтрации слизистой оболочки бронха. При постепенном распаде туберкулезного инфильтрата творожистые массы отхаркиваются и жидко­сти в полости, как правило, нет. Поэтому «сухая» полость с равномерно толстыми стенками — это обычно туберкулезная каверна.

Немаловажное значение в дифференциальной диагностике имеют также те изменения, которые обнаруживаются на рентгенограммах в окружающей легочной ткани, а также в других отделах легких. Например, вокруг туберкулезной каверны, а нередко и в других отделах легких выявляются туберкулезные очаги.

Равномерные тонкие стенки бы­вают главным образом у полостей трех видов: воздушной кисты, тубер­кулезной каверны после энергичной терапии (так называемая санированная каверна) и мешотчатого расширения бронха —бронхоэктаза. Если тонкостенная внутрилегочная по-

Множественные кольцевидные тени наблюдаются при множественных кистах (поликистоз легкого), при туберкулезе с несколькими или многими кавернами и при бронхоэктатической болезни. Разграничению помогает оценка величины полостей. Бронхоэктазы обычно дак>1 однотипные по величине кольцевидные тени, группирующиеся в нижних отделах легоч­ных полей на фоне местных фиброзных изменений. По форме преоблада­ют слегка вытянутые, овальные тени, размером не более 1—2 см. При поликистозе воздушные полости могут быть весьма распространенными и локализуются в любых долях легких, в том числе в верхних. Размеры полостей при поликистозе однотипны, но часто превышают 2 см.

Кольцевидные тени разной величины чаще всего встречаются при туберкулезе, но основываться только на этом признаке нельзя; надо учитывать анамнез и клинические данные. При неосложненном поликисто­зе в анамнезе нет легочного заболевания, а при туберкулезе имеется продолжительная история заболевания с соответствующими клиническими симптомами.

После этих кратких разъяснений мы приводим алгоритм дифференци­альной рентгенодиагностики заболеваний, обусловливающих синдром кольцевидной тени (табл.

Округлая тень

Округлая тень представляет собой ограниченное затемнение, во всех проекциях сохраняющее округлую форму размером более 1,5 см. Круглая тень на рентгенограммах может иметь внутрилегочную и внелегочную локализацию.

Причина внутрилегочной локализации круглой тени:

— опухоль легкого (доброкачественная, злокачественная — в первую очередь периферический рак легкого),

— киста (целомическая, дермоидная, паразитарная).

Разновидностями круглой тени являются инфильтраты,характеризующиеся размерами от 2.5 до 3 см и нечеткими наружными контурами. Выделяют:

— воспалительный (пневмонический) инфильтрат.

Внелегочные локализациисиндрома круглой тени чаще дают новообразования ребер, грудной стенки, мезотелиомы плевры, осумскованый или междолевой плеврит.

Круглая тень с бугристыми, лучистыми контурами характерна для периферического рака легкого.

Множественные круглые тени в легких дают метастазы различных опухолей.

Круглую тень с четкими, неровными контурами, интенсивную, с мелкими обызвествлениями, на фоне окружающих очаговых теней дают туберкуломы.

Круглую тень с ровными четкими контурами могут давать паразитарные кисты (эхинококковые), а также ретенционные кисты или мукоцеле, представляющий собой расширенный и заполненный жидкостью бронх). Ретенционные кисты обычно имеют округлую или овальную форму и дифференцируются с другими округлыми образованиями.

Синдром кольцевидной тени (воздушной полости) представляет на рентге­нограммах тень в виде замкнутого кольца, сохраняющегося во всех проекциях. Наиболее часто синдром кольцевидной тени в легкихдают:

— кисты легких (истинные и ложные кисты, кистозная гипоплазия легких, эмфизематозные буллы, опорожняющаяся паразитарная киста);

— туберкулезная каверна (множественные каверны);

— распадающийся периферический рак.

Дифференциальная диагностика полостей в легком основывается на учете таких признаков, как локализация полости, толщина ее стенок, характер контуров, форма полости распада, наличие в полости другого содержимого кроме газа, состояние окружающей легочной ткани.

Воздушные кисты характеризуются кольцевидной тенью правильной формы, тонкой, хорошо выраженной стенкой, отсутствием содержимого (жидкости) или его небольшим количеством. Размеры кист могут быть различными. Окружающий легочный рисунок не изменен.

Множественные, разнокалиберные, тонкостенные полости по типу мыльных пузырей различной локализации в одном или обоих легких являются симптомами кистозной гипоплазии.

Туберкулезная каверна возникает в результате распада туберкулезного ин­фильтрата и может быть как одиночной, так и множественной. Пневмоническая каверна представлена кольцевидной тенью, у которой стенки имеют нечеткие наружные контуры.

Санированная каверна имеет относительно правильную форму, равномерные тонкие стенки, отсутствие жидкостного содержимого и напоминает воздушную кисту. В пользу каверны говорит наличие в окружающей легочной ткани фиброзных тяжей и туберкулезных очагов.

Дренированный абсцесс характеризуется полостью деструкции с различной толщиной стенок с горизонтальным уровнем жидкости, отображающим гной­ное содержимое.

Распадающийся периферический рак также выглядит как полость деструкции. Тень имеет неровный, бугристый контур и неодинаковую толщину стенок, часто с признаками инфильтративного роста, в виде лучистого контура.

При проведении дифференциальной диагностики полостей в легком необхо­димо проводить томографическое исследование для уточнения характера полос­ти, толщины ее стенок, выявления перифокальных изменений.

Возможности традиционной рентгенографии, линейной томографии, брон­хографии в диагностике полостных образований легких весьма ограничены. КТ значительно расширила возможности выявления полостных образований, определения их характера, дифференциальной диагностики. Метод КТ и особенно КТ высокого разрешения, позволяет более достоверно выявлять полости на верхушках легких, в парамедиастинальных зонах, на фоне выраженных фиброзных изменений в легочной ткани, полостные образования малых размеров. При проведении КТ более достоверно оценивается характер наружных и внутренних контуров полости, наличие пристеночного солидного компонента, на­личие изменений в окружающей легочной ткани.

Окончательная верификация диагноза осуществляется путем трансторакальной пункции и последующим гистологическим исследованием пункционного материала.

Дата добавления: 2014-01-11 ; Просмотров: 9281 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Это Патологическое теневое образование в виде кольца округлой или овальной формы.

Основные заболевания при кольцевидной тени

4. Кистозная гипоплазия легкого

5. Распавшийся периферический рак

1. Осумкованный пневмоторакс

Решающие рентгенологические признаки для дифференциальной диагностики

3. Контуры наружный и внутренний

4. Состояние окружающей легочной ткани

Кольцевидная тень – яркий и сравнительно простой для истолкования рентгенологический синдром. При нём на рентгенограмме вырисовывается тень в виде кольца с замкнутыми контурами. Анатомической основой кольцевидной тени является воздушная полость в лёгком (полость, заполненная только жидкостью, даёт на снимках круглую тень и рассматривается в синдроме «Круглая тень в лёгочном поле»). Чтобы отнести обнаруженную тень к синдрому кольцевидной тени, необходимо обязательное условие. Надо убедиться, что при поворотах больного или на снимках в двух проекциях – прямой и боковой – действительно сохраняется замкнутое кольцо. Наложение друг на друга теней лёгочных сосудов или фиброзных тяжей, имеющихся в лёгких, иногда создаёт на снимке подобие кольцевидной тени, но при повороте больного в таких случаях выясняется, что «кольцо» не имеет замкнутых стенок и является просто зрительной иллюзией.

Выделив синдром кольцевидной тени, необходимо сразу же установить топографию патологического образования. Дефекты в рёбрах, деформации рёбер, скопления газа в плевральной полости (ограниченный пневмоторакс) могут обуславливать изображения, напоминающие полости в легком. Тут следует иметь ввиду уже отмеченное обстоятельство: если кольцевидная тень в разных проекциях оказывается в пределах лёгочного поля, – это абсолютный критерий внутрилёгочной полости.

Если тень имеет вид полукольца и широким основанием прилежит к грудной стенке, то это признак скопления воздуха в плевральной полости – осумкованного пневмоторакса. Чтобы исключить связь кольцевидной тени с изображением рёбер, надо внимательно изучить рентгенограмму и проследить, не переходят ли контуры «кольца» в очертания рёбер. В последнем случае имеется врождённое или травматическое сращение рёбер – образующиеся костные мостики между соседними рёбрами создают впечатление кольцевидной тени.

Если одна или несколько крупных кольцевидных теней располагаются в нижней части левой половины грудной клетки и при этом сверху ограничены единой чёткой линией – контуром диафрагмы, это особое состояние, называемое релаксацией диафрагмы. Кольцевидные тени образуют стенки желудка и кишечных петель, заполненных газом.

Установив, что процесс внутрилёгочный, т.е. имеется полость в лёгком, необходимо определить её природу. Важным критерием для этого служит толщина стенок полости. Возможны три варианта: тонкие стенки, равномерно толстые стенки и неравномерно толстые стенки. Неравномерно толстые стенки наблюдаются при распаде периферического рака лёгкого. Вследствие некроза опухолевой ткани в раковом узле возникает полость. Она может стать такой большой, что круглая тень опухоли на рентгенограмме превратится в кольцевидную тень. Но некроз происходит неравномерно, и даже при распаде значительной части опухоли на стенках образующейся полости местами остаются опухолевые массы – определяется классическая для распавшейся раковой опухоли картина «перстня с печаткой».

Если кольцевидная тень имеет равномерную ширину на всём протяжении – это симптом полости воспалительного происхождения. Наиболее вероятны два процесса: туберкулёзная каверна и абсцесс лёгкого. Полость возникла в результате творожистого распада при туберкулёзе или гнойного расплавления лёгочной ткани при абсцессе. Творожистые массы или гной эвакуируются через бронх. Но в рентгеновском изображении определённые различия между каверной и абсцессом. И главное из них состоит в том, сто при абсцессе в полости обычно находится жидкое содержимое (гной); оно плохо выводится через бронх из-за отёка и инфильтрации слизистой оболочки бронха. При постепенном распаде туберкулёзного инфильтрата творожистые массы отхаркиваются и жидкости в полости, как правило, нет. Поэтому «сухая» полость с равномерно толстыми стенками – это обычно туберкулёзная каверна.

Синдром кольцевидной тени.

«Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения», Л.С.Розенштраух, М.Г.Виннер

Здесь речь идет о единичных и множественных, в основном тонкостенных, полостях в легких. Полости в легких — весьма распространенное явление.

Оно встречается при долевых и сегментарных затемнениях (абсцедирующая пневмония, хроническая неспецифическая пневмония, цирротический и инфильтративный туберкулез), затемнениях без четких анатомических границ, округлых затемнениях (туберкулома с распадом, периферический рак с распадом, круглые фокусы хронической пневмонии, абсцесс, эхинококк с распадом и др.), диссеминациях (гематогенно-диссеминированный туберкулез, пневмококкозы), распространенных процессах (саркоидоз) и др.

Но во всех перечисленных ситуациях полости распада либо не выступают на первый план, как при абсцедирующей пневмонии, когда ведущим скиалогическим признаком является само пневмоническое затемнение, либо составляют лишь часть шаровидного образования, в частности при туберкуломе или периферическом раке, либо сопровождаются большим количеством очаговых теней и фиброзом при различных формах туберкулеза.

Здесь рассмотрены трудности дифференциальной диагностики полостей, являющихся ведущим и основным симптомом рентгенологической картины.

При всем этом повторы в какой-то степени неизбежны, тем более, что одно и то же заболевание в динамике может проявляться вначале округлым затемнением с одной или несколькими полостями распада, затем затемнением с большой центрально расположенной полостью распада и толстыми стенками и, наконец, в виде тонкостенной полости.

Возможна и противоположная динамика: тонкостенная полость, заполняясь, становится округлым затемнением (заполненные каверны) либо в ней появляется новый фокус затемнения, который может заполнить всю полость (в частности, при аспергиллемах).

Существует большое число классификаций тонкостенных воздушных полостей, создателями которых являются морфологи, рентгенологи, хирурги, фтизиатры и другие специалисты. Казалось бы, наиболее логично тонкостенные полости в зависимости от их происхождения разделить на врожденные и приобретенные.

Однако до сих пор нет достоверных, проверенных практикой клинико-рентгенологических критериев, основываясь на которых можно было бы отличить врожденные образования от приобретенных. Ю. Н. Левашов (1978) лишь у 9 из 8092 (0,11%) детей обнаружил в легких множественные кисты врожденного характера, которые отличались от приобретенных бронхоэктазов тремя признаками: отсутствием хрящевых пластинок в стенках, недоразвитием респираторных отделов легких и слабо выраженным воспалением в бронхах и паренхиме легкого. Понятно, что эти признаки уловимы на морфологическом уровне и не могут быть достоверно установлены клиническими и рентгенологическими методами исследования. Кроме того, морфологи все еще спорят о доказательности критериев врожденности воздушных полостей. В практической работе, исходя из диагностических возможностей применяемых методик исследования и потребностей клиники, мы делим тонкостенные полости в легких на пять групп: бронхиальные (истинные) кисты, кистевидные бронхоэктазы, постпневмонические (ложные) кисты, санированные каверны и эмфизематозные буллы.

Что касается теней, которые могут симулировать кольцевидные образования, то их немного. В первую очередь это относится к переплетениям сосудистого рисунка, которые иногда могут дать картину тонкостенных полостей. Кроме того, встречаются неправильности строения ребер, например раздвоенное ребро Лушки, перемычки между ребрами, изменения ребер после туберкулеза и остеомиелита, которые при первом взгляде на снимок или экран могут создать впечатление полости.

Однако полипозиционное исследование, особенно при рентгеноскопии, дает возможность исключить кольцевидные тени, хорошо очерченные и замкнутые со всех сторон, сохраняющие форму при поворотах и смещающиеся с легким при дыхании.

Для дифференциальной диагностики кольцевидных теней применяют следующие методики:

Полипозиционное исследование под контролем рентгеновского экрана, в том числе в латеропозиции.

Производство прямых и боковых снимков, в том числе прицельных.

Производство прямых и боковых томограмм паренхимы легкого.

Бронхография, в основном ненаправленная.

Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта.

Диагностический пневмоторакс и пневмоперитонеум.

Бронхиальные кисты — это тонкостенные полости в легких, представляющие собой локальные расширения бронхов, возникшие вследствие вентильного стеноза в их проксимальных отрезках.

Стенками таких полостей являются растянутые стенки бронхов, покрытые изнутри бронхиальным эпителием.

В отличие от сходных с ними кистовидных бронхоэктазов связь бронхиальных кист с приводящим бронхом не выражена.

Они могут быть как врожденного, так и приобретенного генеза, однако выяснить это в части случаев можно лишь при гистологическом исследовании.

В нижней доле множество тонкостенных округлых полостей с хорошо очерченными стенками. Операция. Диагноз бронхиальных кист подтвержден при гистологическом исследовании.

Бронхиальные кисты могут быть единичными и множественными. Ввиду незначительной связи с приводящим бронхом или полного отшнурования кисты редко инфицируются, поэтому клинические проявления, как правило, не выражены и полости нередко выявляются при профилактическом осмотре или интеркуррентном заболевании.

Контуры этих кольцевидных теней хорошо очерчены; окружающая их легочная ткань чаще всего не изменена. Бронхиальные кисты могут располагаться в любых сегментах, иметь округлую или овальную форму. Лишь иногда они бывают неправильной формы в виде карманообразных выпячиваний и еще реже содержат перегородки. При бронхографии, даже направленной, они не контрастируются.

В редких случаях бронхиальные кисты воспаляются, их стенки несколько утолщаются, а в полостях появляется небольшое количество жидкости, образующей горизонтальный уровень.

Общее состояние больных мало изменяется.

Томограмма в боковой проекции (а) и бронхограмма (б). Мешотчатые (кистовидные) бронхоэктазы средней доли. Полости расположены на измененном вследствие склероза легочном фоне, хорошо видны на томограмме, контрастируются. Средняя доля уменьшена в объеме. Операция.

Кистовидные бронхоэктазы представляют собой расширения бронхов и отличаются от бронхиальных кист следующими признаками:

больные предъявляют жалобы на кашель со слизисто-гнойной мокротой, иногда с прожилками крови, повышение температуры тела, отмечают сезонность обострения;

кистовидные бронхоэктазы всегда множественные, одиночная тонкостенная полость нехарактерна;

окружающая легочная ткань изменена по типу пневмосклероза;

при бронхографии, даже ненаправленной, кистовидные бронхоэктазы хорошо контрастируются, что является достоверным признаком их отличия от бронхиальных кист.

Расширения бронхов в отличие от бронхиальных кист широко сообщаются с приводящими бронхами, что хорошо документируется бронхографией. Связь с приводящими бронхами способствует инфицированию бронхоэктазов и появлению типичной клинической картины бронхоэктатической болезни (слизисто-гнойная мокрота, кровохарканье, периодические подъемы температуры тела).

При излюбленной локализации кистовидных бронхоэктазов в верхних долях отток содержимого полостей облегчается и в этих случаях клинические проявления выражены слабо (кровохарканье при так называемых сухих бронхоэктазах) либо отсутствуют.

На рентгенограммах и томограммах кистовидные бронхоэктазы имеют вид небольших полостей с тонкими стенками, располагающихся по ходу ветвления соответствующих бронхов. Окружающий их легочный рисунок деформирован. Описанную картину сравнивают с мыльными пузырями, «сотовым» легким.

Пораженная часть легкого нередко уменьшена. Описанные рентгенологические признаки присущи и множественным бронхиальным (истинным) кистам. Однако в отличие от последних кистовидные бронхоэктазы хорошо контрастируются, что является достоверным отличительным признаком. При обострении стенки кистевидных бронхоэктазов, как и истинных бронхиальных кист, утолщаются, а в полостях появляются уровни жидкости.

Кистозная гипоплазия легкого (поликистоз, кистозное, «сотовое», ячеистое легкое) квалифицируется как IV степень нарушения внутриутробного развития бронхиального дерева. На 2 — 3-м месяце внутриутробного развития нарушается образование мелких разветвлений бронхиального дерева, лежащих за сегментарными бронхами. При этом развиваются единичные или множественные бронхиальные кисты.

Ch. Schmitzer и соавт. (1960) представляют механизм развития кист следующим образом: зачаток мелкого бронха (или бронхов), развитие которого нарушено, постепенно растягивается, клеточная масса мезенхимы вследствие давления исчезает, фиброзное поле растягивается и может достигать минимальной толщины.Эти полости иногда широко сообщаются с бронхами (тогда их трудно отличить от приобретенных кистовидных бронхоэктазов) либо не имеют видимой связи с ними (близки истинным бронхиальным кистам).

Мешотчатые бронхоэктазы верхней доли правого легкого. При множественных кистозных полостях наблюдается ячеистый рисунок легких, а пораженная часть легкого уменьшается в объеме, что можно констатировать как при кистовидных бронхоэктазах, так и при истинных кистах. Это подтверждает, что диагноз кистевидной гипоплазии, свидетельствующий о врожденном характере кист, может быть поставлен лишь после тщательного гистологического исследования.

Клинически данное состояние неотличимо от приобретенных бронхоэктазов.

По данным Ю. Н. Левашова (1978), у 8% больных с кистозной гипоплазией отмечалось бессимптомное течение, у 54% — течение средней тяжести, а у 20% — тяжелое. Иногда кистозная гипоплазия сочетается с другими врожденными уродствами.

Дифференцировать кистевидные (мешотчатые) бронхоэктазы приходится от немногих процессов, в первую очередь от множественных бронхиальных кист. Решающим методом дифференциальной диагностики является бронхография. Что касается других множественных тонкостенных полостей, то их форма, величина и расположение в большинстве случаев исключают как мешотчатые бронхоэктазы, так и бронхиальные кисты.

Так, эмфизематозные буллы располагаются субплеврально, не имеют правильной формы, их наружная стенка не видна. Множественные санированные каверны и ложные (постпневмонические) кисты часто бывают больших размеров, имеют неправильную форму и стенки неодинаковой толщины.

Множественные тонкостенные полости, образующиеся в обоих легочных полях, на определенном этапе стафилококковых деструкции также мало похожи на кистевидные бронхоэктазы и бронхиальные кисты. Кроме того, их формирование сопровождается бурной клинической картиной септической пневмонии и они весьма динамичны.

Абсцесс легкого на рентгенограмме проявляется локальным нагноением и образованием полости, отграниченной от окружающей ткани. Центральная часть кольцевидной тени содержит гной.

Обнаружить абсцесс легкого можно при рентгенографии в прямой и боковой проекциях по следующим признакам:

  • синдром круглой тени;
  • нечеткие контуры (воспалительные);
  • средняя интенсивность;
  • однородное содержимое (гнойник);
  • увеличенные лимфатические узлы в корне на стороне поражения;
  • полость распада в центре просветления;
  • толстые стенки: внутри неравномерные из пристеночных секвестров (отграниченных гнойных очагов);
  • уровень жидкости внутри кольца.

Рентгенограмма легких на разных стадиях абсцесса показывает несколько отличную картину.

Схема. Течение абсцесса (Розенштраух, Рыбакова, Виннер) с образованием рубца (г) и ложной кисты (д)

Рентгенодиагностика абсцедирования на ранних стадиях:

  1. На ранних стадиях полость абсцедирования небольшая (1-4 см).
  2. Вокруг кольцевидной тени наблюдаются перифокальные воспалительные очаги.
  3. Деформация легочного рисунка.
  4. Нарастающий в динамике уровень жидкости.

Несколько позже внутренняя стенка кольцевидной тени уплотняется и становится более гладкой.

Как определить на снимке абсцесс в стадии дренирования (прорыва гнойника в бронх):

  • стенка полости утончается;
  • в центральной части наблюдается просветление с горизонтальным уровнем жидкости;
  • некротизированные ткани (секвестры) выше уровня;
  • внешняя часть капсулы становится менее четкой за счет гнойного воспаления.

Рентген-признаки ложной кисты (очистившийся абсцесс):

  • тонкие стенки капсулы;
  • внутри нет уровня жидкости;
  • постепенно стенки полости зарастают соединительной тканью, поэтому ложная киста некоторое время сохраняет размеры, а затем превращается в рубец.

Таким образом, при благоприятном течении гнойная полость легкого проходит 3 стадии: острую, хроническую и ложную кисту (рубцевание). Острая фаза продолжается около 3 месяцев, хроническая – 1-1,5 месяца.

Данный синдром на рентгенограмме при деструктивном разрушении легочной паренхимы пиогенными (гноеродными) бактериями приводит к следующим осложнениям:

  1. Образование каверн.
  2. Фиброзно-кавернозные полости.
  3. Гнойное расплавление легкого (эмпиема).
  4. Повторное рецидивирование.

Сложности при рентгенодиагностике патологии возникают, если абсцесс формируется при туберкулезе. Врач-рентгенолог периодически по направлению фтизиатра пересматривает снимки таких пациентов. Затруднения при интерпретации рентгеновской картины у него возникают при отсутствии воспалительных очагов вокруг кольцевидной тени. На помощь приходит бактериологическое исследование мокроты, которое позволяет определить активность микобактерий туберкулеза.

Большое значение при рентгенодиагностике имеет отличие воспалительных абсцессов и каверн от раковых аналогов. Это можно сделать по следующим признакам:

  • при периферическом раке нет завершенных контуров кольцевидной тени;
  • раковая полость имеет толстые бугристые стенки и лучистость наружных контуров;
  • воспалительная деструкция легких сопровождается уровнем жидкости и перифокальными очагами.

Рентгеновское обследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях не является единственным методом рентгенодиагностики патологии.

Томографическое исследование помогает увидеть крупные бронхи и исключить ретростенотическую деструкцию, которая является последствием внутрибронхиальной опухоли. Существуют рентген-признаки раковых абсцессов:

  • близкое расположение образования к корню;
  • уменьшение сегмента или доли легкого;
  • несоответствие рентген-картины клиническим симптомам.

При подозрении на раковую природу патологической тени необходимо выполнить бронхоскопию и бронхографию для изучения внутреннего просвета бронха, где локализована опухоль. Бронхография также позволяет дифференцировать ложные кисты от фиброзно-кавернозного туберкулеза. Истинная ложная киста контрастируется через несколько деформированных бронхов.

Подводим итог: рентгенограмма абсцесса легкого является показательной. На ней четко прослеживаются все стадии протекания гнойной деструкции легочной ткани. Она также используется врачами для отслеживания динамики лечения заболевания.

Обзорной рентгенографии органов грудной клетки недостаточно при дифференцировке причин синдрома кольцевидной тени. Исследование всегда дополняется томографией, чтобы исключить раковую природу деструкции. При необходимости выполняется бронхоскопия и бронхография.

Наиболее частыми причинами появления в легочном поле кольцевидной тени являются: При абсцессе легкого на рентгенограмме видна четко очерченная полость, в которой содержатся газ и жидкость (гной). Внутри полости хорошо заметен горизонтальный уровень жидкости. В острой стадии заболевания стенки полости толстые; вокруг нее можно видеть воспалительную инфильтрацию легочной ткани (рис. 15-а). При хроническом течении заболевания стенки полости истончаются, а инфильтрация окружающей легочной ткани уменьшается (рис. 15-б). В клинической практике встречаются также случаи, когда в легком на фоне значительной воспалительной инфильтрации образуется несколько сравнительно небольших по размерам полостей (абсцедирующая пневмония) (рис. 15-в).

Рис. 15. Схематическое изображение рентгенологических изменений при абсцессе легкого (а — острая и б — хроническая стадии) и в — при абсцедирующей пневмонии Туберкулезные каверны чаще имеют неправильную округлую форму, неровные контуры и толстые стенки. Реже (при гематогенно-диссеминированном туберкулезе) встречаются тонкостенные (так называемые «штампованные») каверны правильной формы (рис. 16-в). В обоих случаях характерно отсутствие или крайне незначительное количество жидкого секрета в каверне. В окружающем каверну легочном поле и в отдаленных участках легких, как правило, обнаруживаются множественные туберкулезные очаги в виде разной величины и интенсивности очаговых теней с нерезкими очертаниями. Чрезвычайно характерно для туберкулезной каверны наличие отводящей «бронхиальной дорожки», идущей к корню легкого.

Рис. 16. Рентгенограмма легких с кольцевидной тенью, обусловленной туберкулезной каверной Периферический рак легкого на рентгенограммах чаще выглядит в виде округлой тени (см. выше). Кольцевидная тень в легком образуется при распаде раковой опухоли и отделения некротических масс через бронх (рис. 17). В этих случаях полость имеет, как правило, толстые стенки и неровный внутренний контур. Нередко от опухоли к корню легкого тянется «сосудистая» дорожка, но в окружающей легочной ткани очаговые образования отсутствуют. Очень характерно увеличение лимфатических узлов в корне легкого за счет их метастатического поражения. Относительно редко встречается одиночная воздушная киста легкого. Она отличается тонкими ровными стенками и отсутствием в ней жидкого содержимого, а также изменений в корне легкого и в окружающей полость легочной ткани.

Рис. 17. Схема типичных рентгенологических изменений при периферическом раке легкого с распадом.

Одностороннее тотальное и субтотальное затемнение легочного поля может встретиться при двух локализациях патологического процесса — в плевральной полости и в легком. В первом случае причиной затемнения являются:
При внутрилегочной локализации процесса тотальное и субтотальное затемнение легочного поля может быть вызвано: Таким образом, причинами тотального и субтотального затемнения легочного поля является сравнительно небольшой круг заболеваний, разграничение которых обычно не представляет больших трудностей.

Дифференциальный диагноз основывается на следующих рентгенологических признаках:
Смещение средостения. У здорового человека в прямой проекции правый контур сердца располагается на 1,5–2,0 см кнаружи от края позвоночника, а в верхней части срединной тени — по правому краю позвоночника. Максимально выступающий участок левого контура средостения, образованного левым желудочком, локализуется на 1,0–1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (рис. 18).

Рис. 18. Нормальное расположение органов средостения.
Объяснение в тексте

При тотальном или субтотальном затемнении легочного поля тень средостения смещается в сторону поражения при: Смещение срединной тени в сторону, противоположную затемнению, наблюдается при:
1) массивном плевральном выпоте
2) диафрагмальной грыже с пенетрацией кишечника и желудка в плевральную полость.

Массивное воспаление легкого (тотальная пневмония, гангрена легкого) не сопровождается смещением органов средостения. Размеры пораженной половины грудной клетки изменяются у всех больных с тотальным и субтотальным затемнением легочного поля (за исключением пациентов с массивным воспалением легочной ткани) при: ателектазе, циррозе легкого и фибротораксе они уменьшаются (рис. 19), а при наличии жидкости в полости плевры — увеличиваются (рис. 20).

Характер затемнения легочного поля и структура тени также имеют важное диагностическое значение. Тотальное и субтотальное затемнение однородно при:
1) плевральном выпоте
2) ателектазе легкого, вызванном закупоркой главного бронха.

В остальных случаях (цирроз легкого, массивные шварты, фиброторакс, тотальная пневмония, диафрагмальная грыжа) структура тени обычно неоднородна. На рис. 19–21 приведены примеры тотального и субтотального затемнения легочного поля различного происхождения.

Рис. 19. Рентгенограмма легких больного с левосторонним посттравматическим фибротораксом. Заметно значительное уменьшение размеров левой половины грудной клетки и признаки плевральных спаек в левом легочном поле.

Рис. 20. Рентгенограмма легких при правостороннем экссудативном плеврите. Заметно небольшое увеличение размеров правой половины грудной клетки и смещение средостения влево.

Рис. 21. Рентгенограмма легких больного с массивной (тотальной) пневмонией. Заметно тотальное затемнение левого легочного поля, имеющее неоднородный характер. Размеры пораженной половины грудной клетки не изменены, смещение средостения отсутствует.

Ограниченное затемнение легочного поля — один из наиболее часто встречающихся рентгенологических симптомов при заболеваниях органов дыхания. Причинами этого рентгенологического синдрома являются следующие патологические процессы.

Разграничение этих патологических состояний нередко является сложной диагностической задачей, для решения которой следует учитывать положение, форму и размеры тени и поражений доли или сегмента, интенсивность, структуру, контуры, смещаемость тени и другие признаки.

Воспалительный инфильтрат легочной ткани при острых бактериальных или вирусных пневмониях различного генеза, инфильтративном туберкулезе легкого и других заболеваниях характеризуется неправильной формой, неровными и нечеткими контурами затемнения, как бы переходящего в окружающую легочную ткань. На фоне такого затемнения, как правило, заметны участки просветления в виде ветвящихся полосок — просветов бронхов, заполненных воздухом (рис. 22).

Рис. 22. Ограниченное затемнение легочного поля при правосторонней пневмонии:
а — прямая проекция,
б — правая боковая проекция
Ограниченные ателектазы, обусловленные закупоркой бронха опухолью или инородным телом, дают обычно интенсивную гомогенную тень, соответствующую проекции пораженной доли или сегмента. Последние обычно уменьшены в размерах. Нередко при ателектазах можно заметить также смещение корня легкого к участку ограниченного затемнения. Следует, однако, помнить, что обтурация бронха и ателектатическое спадение части легкого может быть неполным, что отражается на интенсивности и структуре тени (рис. 23 — 25).

Рис. 23. Ограниченное затемнение легочного поля при ателектазе верхней доли.

Рис. 24. Частичный ателектаз верхней доли у больного с бронхогенным раком левого легкого (наблюдение Г. Р. Рубинштейна). Заметно смещение средостения влево.

Рис. 25. Рентгенограмма при полном ателектазе, развившемся у больного с раком правого главного бронха (наблюдение Г. Р. Рубинштейна). Заметно интенсивное гомогенное затемнение, уменьшение размеров правого легочного поля, смещение средостения и трахеи в сторону поражения.

Рис. 26. Рентгенограмма легких больного с центральным раком правого легкого:
а — прямая проекция,
б — правая боковая проекция.
Опухоль крупного бронха без развития ателектаза на рентгенограммах представлена обычно интенсивным гомогенным затемнением, имеющим неровные контуры и расположенным чаще в прикорневой зоне. Нередко в корнях легких обнаруживаются увеличенные лимфатические узлы, что связано с метастазами опухоли в парабронхиальные лимфатические узлы и лимфоузлы средостения (рис. 26).

Наконец, при ограниченном плевральном выпоте на рентгенограммах определяется однородное интенсивное затемнение, которое прилежит к наружному краю грудной клетки и к диафрагме. Верхняя граница затемнения чаще располагается косо сверху вниз и снаружи кнутри (рис. 27). При перемене положения тела затемнение и его верхняя граница меняют свою форму и расположение в связи с перемещением жидкости.

Рис. 27. Ограниченное затемнение левого легочного поля при умеренном количестве жидкости в плевральной полости.

Заметно интенсивное затемнение нижнего легочного поля слева, небольшое увеличение размеров левой половины грудной клетки. Смещение средостения отсутствует.
При осумкованных плевритах граница тени жидкости становится более резкой и выпуклой кверху. При междолевых плевритах однородное ограниченное затемнение имеет часто удлиненную форму, четкие, ровные, выпуклые границы и совпадает с ходом междолевой щели (рис. 28).

Рис. 28. Ограниченное затемнение легочного поля при осумкованном плеврите справа.

Инфарктные пневмонии в типичных случаях сопровождаются появлением на рентгеногаммах вытянутой тени в виде треугольника, вершина которого направлена к корню (рис. 29).

Приведенные рентгенологические признаки далеко не всегда позволяют надежно дифференцировать основные патологические процессы, сопровождающиеся появлением на рентгенограммах ограниченного затемнения легочных полей. В этих случаях полезными оказываются повторные рентгенологические исследования. Быстрое, в течение нескольких дней, увеличение размеров и интенсивности ограниченного затемнения характерно для острых бактериальных и вирусных пневмоний, а также для заболеваний, сопровождающихся накоплением жидкости в плевральной полости. Наоборот, инфильтративный рак легкого с перибронхиальным ростом, некоторые формы инфильтративного туберкулеза с продуктивным течением отличаются сравнительно медленной динамикой рентгенологической картины. Ограниченное затемнение, обусловленное наличием массивных плевральных шварт, фибротораксом, циррозом легкого в течение длительного времени (недели, месяцы) сохраняется стабильным.

Рис. 29. Рентгенограмма легких в прямой проекции при инфаркте легкого (наблюдение Л. С. Розенштрауха с соавт.)

Легочная диффузная диссеминация — это множественные распространенные очаговые затемнения и/или увеличение объема интерстициальной ткани легкого. Легочную диссеминацию могут вызывать более 150 заболеваний различного генеза, которые объединяет прежде всего рентгенологическая картина диффузного поражения обоих легких и сходные пути формирования патологического процесса, начиная с альтернативно-продуктивной реакции альвеолярных перегородок (альвеолит, образование гранулем), васкулита или интерстициального отека и кончая продуктивно-склеротическими изменениями в строме легких.

В зависимости от размеров очагов различают 4 типа диссеминации.
В зависимости от преобладания очаговых или интерстициальных изменений в легких различают:
Очаговые (узелковые, нодулярные) диссеминированные поражения легких с преобладанием на рентгенограммах теней множественных очагов (узелков) в обоих легких.
Сетчатый (ретикулярный) тип диффузного поражения легких, который преимущественно выражается сетчатостью (ячеистостью) легочного рисунка.
Смешанный (сетчато-очаговый, или ретикуло-нодулярный) тип диффузного поражения легких, для которых характерно появление на рентгенограммах сочетание сетчатой перестройки интерстициальной ткани и множественных очаговых теней в легких.
Сотовое легкое («end-stage lung») с полной дезорганизацией легочной структуры, когда легочная ткань пронизана грубыми фиброзными тяжами, имеются участки уплотнения, плевральные наложения, спайки, множественные дольковые вздутия и мелкие полости.

В таблице 1, заимствованной из монографии Л. Д. Линденбратена и Л. Б. Наумова, представлены важнейшие заболевания, вызывающие диффузную диссеминацию легких.

Разграничению этих заболеваний помогает как сопоставление рентгенологических и клинических данных, так и детальный анализ дополнительных симптомов. Так, интерпретация рентгенологической картины диссеминированных диффузных поражений легких существенно облегчается при установленном клиническом диагнозе основного заболевания: злокачественной опухоли различной локализации, туберкулеза, пороков сердца, ИБС или других заболеваний сердца с признаками левожелудочковой сердечной недостаточности, болезней соединительной ткани, вирусных инфекций (грипп, коклюш, корь) и т. п.

В этих случаях генез диффузного поражения легких обычно не вызывает сомнений. В то же время во многих случаях для установления правильного диагноза требуется детальный анализ всей рентгенологической картины в сопоставлении с клиническими проявлениями болезни и результатами других лабораторных и инструментальных методов исследования. Для острого милиарного туберкулеза характерно густое и равномерное обсеменение обоих легочных полей однотипными и четко очерченными мелкими очагами (рис. 30).

Эта типичная рентгенологическая картина острого милиарного туберкулеза легких выявляется на рентгенограммах не ранее, чем через 8–20 дней от острого начала болезни. В острейшей стадии заболевания можно наблюдать лишь равномерное слабое понижение прозрачности легочных полей и незначительное усиление легочного рисунка.

Некоторые заболевания легочной ткани могут осложниться деструктивными изменениями, в частности, абсцессом. Наряду с клинической картиной, в диагностике этой патологии важнейшую роль играют рентгенологические методы. Что такое абсцесс и как он выглядит на снимке, предстоит разобрать подробнее.

Абсцесс – это полость в легком, образовавшаяся вследствие гнойной деструкции воспалительного инфильтрата. Она со всех сторон ограничена капсулой из фибрина и грануляций, стенки которой постоянно продуцируют гнойный экссудат. Оболочка абсцесса образуется под влиянием нормальных клеточных реакций, направленных на изоляцию очага от окружающих тканей.

По существующей классификации принято выделять острый гнойный абсцесс, гангренозный и хронический. Процесс в основном имеет одиночный характер и располагается в правом легком, но бывают и множественные полости распада. В классическом течении абсцесса различают несколько последовательных стадий:

Вначале происходит воспаление и гнойное расплавление ограниченного участка легочной ткани. Вторая фаза наблюдается спустя 2–3 недели, когда скопившийся экссудат прорывает в просвет одного из бронхов, вентилирующих пораженную область. А после очищения полости от гнойно-некротических масс происходит ее замещение соединительной тканью. Если же указанный процесс не достигает завершения и затягивается, то наблюдается переход абсцесса в хроническую форму.

Абсцесс легочной ткани протекает в несколько стадий, которые обладают рядом характерных признаков.

Важнейшее место в диагностике заболевания занимает рентгенография, выполненная в прямой и боковой проекциях. При прохождении лучей сквозь зону исследования формируется контрастное изображение, на котором видны все детали процесса. Рентгенограмма при абсцессе легкого имеет определенные особенности, в зависимости от стадии его развития, и соответствует клинической картине.

В первую стадию абсцесс выглядит как относительно однородное по структуре (гомогенное) и ограниченное затемнение средней интенсивности. Контуры вокруг очага нечеткие из-за воспалительной инфильтрации. Дополнительно обнаруживают следующие изменения:

  • Усиление легочного рисунка.
  • Деформация корней.
  • Увеличение лимфоузлов на стороне поражения.

По мере абсцедирования и разрушения легочной ткани происходит формирование небольшой полости просветления. Постепенно вырисовывается картина, соответствующая синдрому кольцевидной тени. Скопление экссудата сопровождается уплотнением и сглаживанием стенок, внутренний контур которых остается неравномерным, содержимое полости однородное.

При множественных гнойниках на снимках определяется обширная инфильтрация в легких, соответствующая крупозной пневмонии. Зачастую процесс имеет двусторонний характер. Вскоре абсцедирование проявляется образованием очагов просветления. Этому нередко сопутствует образование плеврального выпота и пневмоторакса.

Указанным рентгенологическим изменениям соответствуют и клинические признаки. Из жалоб, присутствующих у пациента, стоит отметить следующие:

При осмотре выявляют отставание пораженной стороны в акте дыхания. Перкуторно над воспалительным очагом звук притупляется, голосовое дрожание становится слабее. Аускультативная картина характеризуется жестким или бронхиальным дыханием, массой влажных или сухих хрипов.

Первая фаза формирования абсцесса характеризуется очаговым затемнением в легком, в центре которого начинает образовываться небольшое просветление.

При исследовании рентгеновского снимка во вторую фазу абсцесса картина становится еще более характерной. На этапе прорыва в бронх происходит дренирование полости, в результате чего определяются следующие признаки:

  • Увеличение зоны просветления в центре очага.
  • Горизонтальный уровень жидкости.
  • Секвестры в верхней части.

Стенки полости становятся все более очерченными, однако наружные контуры сохраняют некоторую расплывчатость из-за перифокального воспаления. При его уменьшении очень хорошо заметна пиогенная капсула. В клинической картине этому соответствуют откашливание большого объема гнойной мокроты (полным ртом), уменьшение признаков интоксикации.

При хорошем дренировании абсцесса полость очищается от гноя и некротических масс. Ее стенки становятся тонкими, уровень жидкости пропадает. Формируется так называемая ложная киста, заполненная воздухом. Далее стенки полости спадаются, а дефект замещается соединительной тканью. Рубец виден как линейное затемнение – очаговый пневмофиброз.

При затяжном течении наблюдается неполное опорожнение гнойной полости. Хронический абсцесс легкого на рентгенограмме обычно дает картину, характерную для стадии прорыва:

  • Кольцевидная тень.
  • Горизонтальный уровень жидкости.
  • Секвестры.

Однако подобные изменения видны в тех случаях, когда гнойник приобретает затяжное течение без перехода в ремиссию. Если же до этого происходило стихание воспалительного процесса, но затем полость не зарубцевалась, а вновь наполнилась гноем, то в стадию обострения можно видеть инфильтрат округлой формы, в котором постепенно формируется просветление.

Хронизация легочного абсцесса на рентгене проявляется и рядом других признаков, характерных для локальных осложнений основной патологии:

  • Бронхоэктазиями.
  • Пневмосклерозом.
  • Эмфиземой.

Клинически такой абсцесс проявляется либо улучшением состояния пациента (в фазу ремиссии), а затем вновь теми же симптомами, как и при остром процессе, либо явным ухудшением без периода с удовлетворительным самочувствием (высокой лихорадкой, отделением обильного количества мокроты, истощением).

Хронический абсцесс чаще всего диагностируется исходя из клинических данных (затяжное течение, рецидив или ухудшение), а рентгенологически подтверждают наличие гнойника, стадию его развития и вероятные осложнения.

Легочный абсцесс – это серьезное состояние, характеризующееся гнойной деструкцией легочной ткани. Оно имеет ряд специфических рентгенологических признаков, помогающих в постановке диагноза. Однако все должно осуществляться с учетом клинической картины и других исследований (в частности, анализа мокроты).

источник

Adblock
detector