Меню

История болезни микробная экзема голени

История болезни
Микробная экзема

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Уральская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Дата рождения 1969 года (42 года)

Дата поступления в стационар: 28.11.2011

Направлен участковым дерматологом с диагнозом экзема

Пациент предъявляет жалобы на высыпания, сопровождающиеся жжением и болезненностью в области подошвенной поверхности I, II, III, IV пальцев правой ноги, шелушение и отслойку рогового слоя, «подтекание» экссудата из раны, резкую боль при ходьбе – «как при очень сильно растертой мозоли». Жжение средней силы, не прекращается, в течение дня эпизодически ослабевает, не купируется назначенными препаратами.

Также больной отмечает у себя вялость и сонливость в течение двух недель.

Пациент считает себя больным с мая 2011 года.

Начало болезни спонтанное, причину указать не может. Первыми симптомами были трещинки и волдыри на I, II, III пальцах, вследствие этого боль при ходьбе.

Через несколько дней обратился к терапевту, который его направил к дерматологу. Был поставлен диагноз экзема и назначен «Микосептин», но лечение не было эффективным.

В первых числах августа был назначен «Дипроспан». После одной инъекции внутримышечно наступило улучшение примерно на 2 недели. Затем снова состояние ухудшилось, и ранее помогший препарат не оказал положительного эффекта при повторном введении.

Диагностические мероприятия в поликлинике по месту жительства не проводились.

Мотивом для госпитализации послужило отсутствие эффекта от лечения на догоспитальном этапе.

За последние 12 месяцев не пребывал на больничном листе по данному заболеванию.

ФИО родился в п. Октябрьский Пермской области в семье рабочих. Первый ребенок, возраст матери 20 лет, отца – 21 год. Состояние здоровья хорошее. При родах была получена травма, вследствие которой наступил паралич правой руки, сопровождающийся нарушением мелкой моторики кисти.

У родственников кожных заболеваний нет. Оба деда умерли от онкологических заболеваний в возрасте 56 и 50 лет, бабушки от инсульта и ИБС в возрасте 71 и 73 года.

Детство провел в хороших бытовых условиях. С 2 лет ходил в садик, с 7 в школу. Окончил 10 классов, затем учился в Екатеринбургском колледже транспортного строительства. С 17 лет начал работать фотографом (павильонная съемка). Сменил много мест работы. Последние годы занимался предпринимательской деятельностью, условия труда комфортные, профессиональных вредностей нет.

В детстве была перенесена ветрянка, примерно в возрасте 8-9 лет. В 13 лет травма с разрывом вещества почки. В 2002 году была операция по поводу удаления червеобразного отростка. Прошла без осложнений. Гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез не отягощен. У близких родственников аллергических заболеваний не выявлено.

Пациент состоит в браке, есть сын (18 лет).

Проживает в благоустроенной двухкомнатной квартире с женой.

Больной не курит, наркотические и психотропные препараты не употребляет, алкоголь примерно 150 грамм перцовки в неделю.

Непораженная кожа розового цвета, умеренной влажности и средней жирности. Тургор и эластичность соответствуют возрасту.

Патологический процесс локализован на подошвенной части I, II, III, IV пальцев правой ноги. Процесс односторонний, несимметричный. Площадь поражения менее 1%.

Высыпания на пораженном участке в виде эритемы с нечетким неровным краем и везикул.

Вторичные элементы в виде эрозий с мелкокапельным мокнутием, отрубевидных чешуек, трещинок.

На местах регрессирующих эрозий эпителизация.

Дермографизм красный нестойкий.

Ногти розового цвета, ровные, физиологической формы, исчерченность отсутствует. Околоногтевые валики не изменены. Оволосение по мужскому типу. Волосы короткие, черные с единичными седыми волосками, не выпадают.

Пальпируются одиночные поднижнечелюстные лимфоузлы – эластической консистенции, подвижные, округлой формы, размером до 1см., с окружающей тканью не спаяны. Также пальпируются подмышечные одиночные узлы с обеих сторон. Эластичные, подвижные, округлой формы, не спаяны с окружающей тканью. Остальные группы пропальпировать не удалось.

Пациент внешне соответствует полу и возрасту. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, походка неправильная – небольшая хромота на больную ногу.

Голова среднего размера правильной формы, лицо круглое симметричное. Мимика сохранена, разрез глаз европеоидный, зрачки среднего размера, реакция на свет положительная. Нос, ушные раковины без особенностей.

Шея обычной формы, средней длины, щитовидная железа не видна и не пальпируется, за исключением перешейка (при глотании).

Грудная клетка правильной формы, окружность 110 см. Продольный размер живота преобладает над продольным размером груди. Живот большой, выступает над уровнем грудной клетки.

Конечности симметричные, средней длины, пропорциональны размеру туловища.

Рост 160 см, вес 85 кг. ИМТ= 33,2 (выше нормы). Телосложение правильное, конституция гиперстеническая.

Кожа телесного цвета. Ладонные складки розовые. Высыпания на подушечке указательного пальца левой руки в виде небольшого шелушения. В правой подвздошной области рубец после аппендэктомии, коричневого цвета, длиной 10-11см, с подлежащими тканями не спаян. Влажность кожи повышена. Тургор и эластичность соответствуют возрасту.

Оволосение по мужскому типу. Волосы черные с единичными седыми волосками, повышенного выпадения нет. Ногтевые пластинки бледно-розового цвета, правильной формы, без исчерченности.

Слизистые глаз, нижних век, носа, губ, полости рта бледно-розового цвета, без высыпаний.

Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена равномерно: кожная складка на животе на уровне пупка 2,5 см., под лопатками и на задненаружной поверхности плеч около 2 см. Отеков нет.

Пальпируются одиночные поднижнечелюстные лимфоузлы – эластической консистенции, подвижные, округлой формы, размером до 1см., с окружающей тканью не спаяны. Также пальпируются подмышечные одиночные узлы с обеих сторон. Эластичные, подвижные, округлой формы, не спаяны с окружающей тканью. Остальные группы пропальпировать не удалось.

При обследовании опорно-двигательного аппарата выявлена небольшая хромота на правую ногу (по причине локализации патологического очага), а также нарушение мелкой моторики кисти правой руки вследствие травмы, полученной при родах.

Состояние верхних дыхательных путей удовлетворительное: носовое дыхание не затруднено, выделений нет, придаточные пазухи безболезненны при пальпации и постукивании, зев не изменен.

Грудная клетка симметрична, нормальной формы, гиперстенического типа: поперечный размер больше продольного, над и подключичные ямки не контурируются, угол Людовика выражен слабо, ход ребер в подмышечной области горизонтальный, ширина межреберья преобладает над шириной ребра, лопатки плотно прилегают к туловищу.

Участие грудной клетки в акте дыхания симметричное, активное. ЧДД 18/мин. Ритм правильный, глубина средняя, тип дыхания смешанный. Экскурсия грудной клетки 5,5 см. При пальпации безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится.

При перкуссии легких патологических очагов не выявлено. Перкуторный звук ясный, легочный. Нижние границы легких соответствуют уровню 5-го межреберья.

Дыхание везикулярное, без побочных дыхательных шумов.

Деформаций в области сердца нет, верхушечный толчок не виден и не пальпируется, сердечный толчок и эпигастральная пульсация также не видны и не пальпируются. Границы сердце не расширены.

При аускультации слышны 2 тона: ясные ритмичные, акцент на легочном стволе. Побочных шумов нет.

Осмотр, пальпация, аускультация кровеносных сосудов.

Голова, шея: Дуга аорты, общие сонные артерии, височные артерии- не видны, пульсация не видна. При пальпации пульсация симметричная.

Плечевой пояс, верхние конечности: подключичные, подмышечные, плечевые, лучевые, локтевые- не видны, пульсация симметричная.

Грудная клетка, живот: брюшная аорта, бифрукация, общие подвздошные – не видны, пульсация не видна.

Таз и нижние конечности: наружные подвздошные, бедренные, подколенные, задние большеберцовые, артерии тыла стопы- не видны, пульсация не видна, пульсация при пальпации симметричная.

Пульс на лучевых артериях: не одинаков справа и слева, ритм правильный, частота 68, напряжение и наполнение средние, по величине- скорый, по форме правильный.

Дуга аорты, общие сонные, подключичные- 2 тона. Позвоночные, грудная аорта, чревный ствол- 1 тон. Брюшная аорта, бифрукация, общие подвздошные, наружные подвздошные, бедренные- тоны и шумы не выслушиваются.

Артериальное давление. Случайное – 125/80

Вены: хорошо видны, стенка плотная, есть сосудистая сетка на нижних конечностях, пальпация безболезненна, варикозное расширение на нижних конечностях

Осмотр рта и полости зева:

Язык нормального размера, розового цвета, симметричен, подвижен, влажный.

Десны: розового цвета, безболезненны, разрыхленность и карманы между зубом и десной отсутствуют.

При осмотре- конфигурация живота правильная (овальной формы), большого размера, участие в дыхании равномерное, пупок втянут, расхождений прямых мышц нету. Имеются послеоперационный рубец в правой подвздошной области. Видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается.

Читайте также:  Чем может быть вызвана экзема на пальцах

Пальпация живота. Поверхностно-ориентировочная пальпация: болезненность в эпигастральной и правой подреберной областях, тонус брюшной стенки достаточный.

Глубокой методичной скользящей пальпацией выявлено: сигмовидная кишка в виде гладкого цилиндра диаметром 2см в левой подвздошной области, слепая кишка в виде гладкого цилиндра диаметром 2см в правой подвздошной области. Восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишка не пальпируются. Положение кривизны желудка- в проекции собственно эпигастральной области. Поджелудочная железа пальпаторно не определяется. При выслушивании перистальтики кишечника- урчащий звук.

Размеры печени и селезенки не увеличены.

Поясничные области симметричны, кожа над ними не изменена. Болезненности при пальпации в реберно-поясничных углах нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Мочеточниковые точки безболезненны. В надлонной области местной резистентности нет, перкуторный звук тимпанический.

Над лоном резистентности нет, перкуторный звук тимпанический.

Половая система, нервная система, органы чувств не изменены.

Результаты дополнительных методов исследования.

Первичные элементы: мелкие пузырьки, эритема, зуд, жжение

Вторичные элементы: мелкокапельное мокнутие, эрозии, отслойка рогового слоя

Диагноз: хроническая микробная экзема стоп

анализ кала на яйца глистов и простейшие

биохимический анализ сыворотки крови

микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном

флюорографическое исследование органов грудной клетки

sol. Retinoli acetati 100000 ME/1ml №10 in amp S. внутримышечно один раз в день

Tab. Tavegyli 0,001 №20 S. по 1 таблетке до еды 2 раза в день

Tab. Pentoxifillini 0,1 № 2 таблетки 3 раза в день после еды

Ung. Acridermi 0,64% 30,0 S. Наносить на пораженную поверхность 2 раза в день

СИД-паста Cr. Exifini 1% 10,0 S. Наносить на пораженную поверхность 2 раза в день

Cr. Exifini 1% 10,0 S. Наносить на пораженную поверхность 2 раза в день

Больному поставлен предварительный диагноз микробная экзема.

Данное заболевание имеет сходную клиническую картину с такими заболеваниями как: микотическая экзема, атопический дерматит, аллергический дерматит. [1]

Микробная экзема имеет ряд признаков, характерных также и для микотической экземы. В обоих случаях первичными морфологическими элементами являются экссудативная папула, микровезикула, эритема, а позже появляются серозные и геморрагические корки, мокнущие эрозии (симптом сецернирующих экзематозных колодцев).

Также характерны резкие, фестончатые границы очагов, обусловленные отслойкой эпидермиса в виде бахромки. Всегда имеется выраженная инфильтрация кожи с лихенизацией. Для обеих форм экземы характерна асимметричность патологического процесса (особенно в начале) с преимущественной локализацией на голенях и стопах.

Основной жалобой является зуд.

Вместе с тем у больного есть признаки, нехарактерные для микотической экземы: наличие пустул в виде отсевов на пораженном участке и по периферии, а также отсутствие сенсибилизации грибами в анамнезе (перед началом воспалительных явлений), подтвержденное данными лабораторных исследований.

Признаки, свойственные микотической экземе и отсутствующие у больного — это развитие процесса на фоне существующих очагов микоза с формированием сенсибилизации к грибам, а также обнаружение грибов в материале, взятом на исследование с пораженных мест, на основании чего и ставят окончательный диагноз.

Также микробную экзему следует дифференцировать с аллергическим (экземоподобным) дерматитом.При аллергическом дерматите характерной жалобой является зуд, а сам процесс может начинаться асимметрично, что является сходным с данными, полученными из беседы с больным и его осмотра. Но помимо этого у данного больного есть признаки, не характерные для дерматита. Это полиморфность высыпаний, склонность к периферическому росту.

С другой стороны, существует ряд отличительных черт, свойственных дерматиту, но отсутствующих у больного, а именно: мономорфные эритематозно-везикулезные высыпания, быстрое и бурное течение процесса с локализацией на месте контакта с аллергеном (большей частью на кистях), после прекращения действия которого процесс быстро угасает.[2]

Дифференциальная диагностика с атопическим дерматитом. Для острого течения атопического дерматита, как и для экземы, характерны папуло-везикулезные высыпания, трещины, мокнутие, корки, сильный кожный зуд.

Отличительными признаками являются: манифестация атопического дерматита, как правило, в детском возрасте, чего у пациента не было выявлено в ходе расспроса. Семейный анамнез по заболеваниям кожи не отягощен. Заболевание возникло спонтанно, ему не предшествовали какие-либо провоцирующие факторы- стресс, аллергические реакции. Локализация патологического процесса у пациента на стопе, а для дерматита характерные места высыпаний щеки, разгибательные поверхности конечностей.[3]

Таким образом, наличие спонтанно появившихся полиморфных высыпаний в виде микровезикул, эритемы, трещинок, сопровождающися мокнутьем, жжением, а также отсутствие в анамнезе данных о грибковых заболеваниях, ранее перенесенных аллергических реакциях, позволяет предположить диагноз – микробная экзема.

Жалобы на жжение в пораженном очаге, боль при ходьбе. Также пациент отмечает сонливость и апатию.

Объективно. В области пораженной поверхности полиморфизм высыпаний: гиперемия с нечеткими границами, небольшая отечность, мокнутье, неглубокие эрозии без четких границ.

Общее состояние удовлетворительное. АД 125/85. Ps 90. Тоны сердца ясные, акцент II тона на легочном стволе, ритм правильный. ЧДД 18/мин. Дыхание средней глубины, ритмичное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Назначены СИД-паста + акридерм на пораженную область, тавегил и пентоксифиллин внутрь.

Пациент отмечает уменьшение жжения, жалуется на сохраняющуюся боль при ходьбе.

Объективно. Гиперемия сохранена. На месте эрозий образовались корочки. В области плюснефалангового сустава IV пальца на сгибательной поверхности – трещина, в глубине которой мокнутье.

Общее состояние удовлетворительное. АД 120/85. Ps 86. Тоны сердца ясные, акцент II тона на легочном стволе, ритм правильный. ЧДД 18/мин. Дыхание средней глубины, ритмичное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Продолжение приема назначенных препаратов.

Жалобы на боль при ходьбе.

Объективно. Уменьшение интенсивности гиперемии, отечность отсутствует. На месте эрозий и корочек – отрубевидные чешуйки и шелушение. В области трещины гиперемия, мокнутье.

Общее состояние удовлетворительное. АД 125/80. Ps 88. Тоны сердца ясные, акцент II тона на легочном стволе, ритм правильный. ЧДД 17/мин. Дыхание средней глубины, ритмичное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Продолжение приема назначенных препаратов.

Пациент жалоб не предъявляет.

Объективно. В пораженном очаге гиперемия, мокнутье отсутствуют. На месте эрозий, корочек, чешуек начался процесс эпителизации раны.

Общее состояние удовлетворительное. АД 120/85. Ps 86. Тоны сердца ясные, акцент II тона на легочном стволе, ритм правильный. ЧДД 18/мин. Дыхание средней глубины, ритмичное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Лечение: отмена СИД-пасты + акридерма, пентоксифиллина. Назначен витамин А внутримышечно, экзефин наружно.

Таким образом, динамика течения заболевания положительная. Назначенная терапия эффективна, перенесена удовлетворительно, без побочных эффектов.

источник

Микробная экзема — история болезни

Описание работы: история болезни на тему Микробная экзема Подробнее о работе: Читать или Скачать ВНИМАНИЕ: Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого
Смотреть
Скачать
Заказать

4. Семейное положение: холост, есть 1 ребенок.

5. Образование: среднее специальное.

7. Место работы: ООО «Пензастройдеталь».

8. Место жительства: г. Пенза, ул. З. ———————-.

9. Дата поступления: 14.11.2006.

10. Диагноз направившего учреждения: распространённая микробная экзема, стадия обострения.

11. Клинический диагноз: распространённая микробная экзема, стадия обострения.

12. Дата курации: 27.11.06г. — 4.12.06г.

13. Группа крови: 0 (I) первая, резус-фактор положительный.

14. Непереносимость лекарственных препаратов: раствор бриллиантового зеленого, канамицин.

Больной предъявляет жалобы на поражение кожи стоп и ладоней — покраснение, отек, пузырьковидные высыпания, после вскрывания которых образуются корочки; сильный зуд, боли, жжение на месте поражения.

Пациент отмечает повышение температуры тела до 37,5 — 38 0 С, общую слабость, быструю утомляемость, невнимательность, рассеянность, нарушения сна (часто не может заснуть из-за сильного зуда).

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Данное заболевание впервые возникло в 6 лет назад. У больного появились высыпания ярко-красного цвета на коже стоп и ладоней, которые имели резкие границы и округлые очертания. Субъективно данные проявления сопровождались сильным зудом. Больной обратился сначала к дерматологу в поликлинику по месту жительства, а затем был направлен в Областной кожно-венерологический диспансер, куда был госпитализирован осенью 2000 года. Здесь ему впервые был поставлен диагноз: распространённая микробная экзема, стадия обострения. Было проведено лечение (названия препаратов больной вспомнить не может), оказавшееся достаточно эффективным, дальнейшее развитие процесса было приостановлено. Однако приблизительно через год после выписки он был вновь госпитализирован в Областной кожно-венерологический диспансер в связи с очередным обострением процесса. Подобные обострения продолжались и в дальнейшем, но уменьшались промежутки ремиссии: 6 — 4 — 3 — 2 месяца. В настоящее время, в связи с новым обострением заболевания (6-ое в этом году), проходит курс лечения в Областном кожно-венерологическом диспансере, куда он обратился 14.11.06. и был госпитализирован. Больной поступил с жалобами на наличие многочисленных высыпаний на коже стоп и ладоней, сопровождающихся сильным зудом, который беспокоил его почти постоянно и усиливался ночью.

Читайте также:  Лечение мокнущей экземы отзывы вылечившихся

История жизни (Anamnesis vitae).

Больной родился и живет в Пензе. Рос и развивался без отклонений, соответственно возрасту.

Трудовой анамнез: начал работать после получения среднего специального образования, профессия — каменщик. Условия труда удовлетворительные.

Семейно-половой анамнез: не женат, есть 1 ребенок.

Бытовой анамнез: Материально-бытовые условия хорошие, живёт в однокомнатной квартире со всеми удобствами один. Климатические условия благоприятные.

Питание: питается регулярно 3-4 раза в день.

В анамнезе ОРВИ, производственная травма правой кисти в 1985г. Наличие инфекционных заболеваний (туберкулёз, малярия, венерические болезни, ВИЧ — инфекция) отрицает. Гемотрансфузий никогда не проводилось.

Состояние здоровья родителей, ребенка удовлетворительное, наличие у родственников кожно-венерических заболеваний отрицает.

Злоупотребляет курением (выкуривает 1 пачку в день) в течение последних 35 лет. Злоупотребляет алкоголем в течение 13 лет. Употребление наркотиков отрицает.

Больной в прошлом отмечал аллергическую реакцию на раствор бриллиантового зеленого, канамицин в виде диффузных высыпаний, покраснения на коже туловища. Наличие бытовой, пищевой аллергии отрицает.

Настоящее состояние (Status praesens)

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Телосложение: нормостеническое, вес — 68 кг, рост — 172 см

Исследование кожи и слизистых оболочек: Кожный покров бледно—розового цвета, легко шелушится. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Ногтевые пластинки не изменены. Расчёсов, рубцов, «сосудистых звёздочек», ангиом нет. Состояние слизистой носа хорошее, слизистая полости рта и твёрдого нёба розовая, влажная, высыпаний нет. Дёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, чистый, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет. Миндалины обычной величины, формы, розовой окраски, без налётов и гнойных пробок. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налётов, изъязвлений, рубцов нет.

Подкожная клетчатка: Развитие подкожной жировой клетчатки умеренное. Толщина кожной складки в области трёхглавой мышцы плеча, лопатки, под ключицей — 1см., в области пупка толщина жировой складки — 2,2см. Отёков нет. Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет.

Лимфатические узлы: подчелюстные — эластичные, безболезненные, неспаянные с окружающей тканью; шейные, подмышечные — не прощупываются.

Мышечная система: умеренно развита.

Костная система: без отклонений.

Суставы: нормальной конфигурации, отмечается болезненность, покалывание в коленных суставах при ходьбе на расстояние более 100 м.

Система органов дыхания (Systema respiratorium)

Нос: нормальной формы, дыхание через нос свободное.

Гортань: расположение нормальное, отёков нет, голос тихий.

Грудная клетка: симметричная, нормостеническая, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол прямой, межреберные промежутки умеренные, лопатки выступают умеренно, отношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки — 2:3. Экскурсия — достаточная (5 см.).

Дыхание: тип дыхания — брюшной, дыхательные движения симметричны, дыхание ритмичное, средней глубины.

Пальпация грудной клетки: болезненность отсутствует, резистентность нормальная, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек легких:

Ниже уровня седьмого шейного позвонка на 0,5 см с обеих сторон

Ширина полей Кренига 8 см с обеих сторон.

Нижняя граница лёгких по линиям:

Остистый отросток 10 грудного позвонка

Остистый отросток 10 грудного позвонка

Аускультация легких: побочные дыхательные шумы не обнаружены, дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система (Systema cardiovasculare).

Осмотр и пальпация области сердца: выпячивание области сердца не обнаружено, верхушечный толчок локализован на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье, положительный, ограничен, не усилен.

На 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии в 5-ом межреберье

На 1,5 см. кнутри от границы относительной тупости сердца

Поперечник сердца — 9 см.

Длинник сердца — 12 см.

Ширина сосудистого пучка — 5 см.

Аускультация сердца: Ритм синусовый, правильный, тоны сердца ясные, 1-й тон лучше выслушивается на верхушке сердца, совпадает с пульсовой волной на сонной артерии, громче, ниже 2-го тона.

Второй тон лучше выслушивается на основании сердца, где выше и громче 1-го тона, следует после короткой паузы.

АД на правой руке — 120/70, на левой руке — 120/80.

Аорта и сосуды: видимой пульсации, расширения вен не наблюдается.

Данные аускультации: сосудистые шумы не выслушиваются.

Данные пальпации: пульс с частотой 63 в минуту, одинаков на обеих лучевых артериях, ритмичный, мягкий, полный.

Пищеварительная система (Systema digestorium).

Живот: симметричен, округлой формы, равномерно участвует в акте дыхания.

Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный.

Желудок: нижняя граница пальпируется на 2 см. выше пупка.

Кишечник: безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации, эластичный, гладкий, достаточной подвижности.

Поджелудочная железа: не пальпируется.

Печень: нижний край на 1 см ниже правой реберной дуги по срединно-ключичной линии, печень эластична, безболезненна при пальпации, край острый. Размеры печени по Курлову: 9:8:7.

Селезёнка: не пальпируется; по данным перкуссии: длинник — 7 см, поперечник — 5 см.

Мочеполовая система (Systema urogenitale).

Почки и мочевыводящие пути: болей в области поясницы нет, симптом Пастернацкого отрицательный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание нормальное, безболезненное.

Местные изменения (Status localis)

Очаги поражения затрагивают кожный покров стоп и ладоней. Они располагаются асимметрично, имеют резкие границы, округлые очертания, по периферии виден отслаивающийся роговой слой. Очаг представлен сочной эритемой с пластинчатыми корками, после удаления которых обнаруживается мокнущая поверхность, на ее фоне видны мелкие точечные эрозии с каплями серозного экссудата. Вокруг основного очага видны микровезикулы, серопапулы. Процесс носит распространенный воспалительный характер. Обнаружены обширные следы расчёсов, особенно в дистальной части нижних конечностей.

Совокупность первичных и вторичных морфологических элементов создает картину патологического процесса в виде крупнофестончатых, резко отграниченных, мокнущих сплошных очагов без прослоек здоровой кожи, склонных к периферическому росту.

При пальпации области вокруг высыпаний — границы измененных тканей четкие, ровные, безболезненные. Элементы сыпи располагаются беспорядочно на поверхности пораженных участков кожи. Высыпания представлены микровезикулами, склонными к группировке. Процесс сопровождается образованием трещин и шелушением.

Кроме перечисленных высыпаний обнаружены отсевы от основных очагов в виде мелких, шелушащихся участков кожи, единичных микровезикул.

Распространённая микробная экзема, стадия обострения.

3. Биохимический анализ крови;

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

1. Общий анализ крови. 16.11.06.

Гемоглобин — 123 (норма 118 — 166 гр. проц.)

Эритроциты — 4,0 • 10 12 /л (норма 4 — 5 • 10 12 /л)

Лейкоциты — 9,6 •10 9 /л (норма 5 — 8 •10 9 /л).

Палочкоядерные — 6 (норма — 1- 6%).

Сегментоядерные — 56 (норма — 45 — 70%).

Эозинофилы — 1 (норма — 0 — 5%).

Лимфоциты — 35 (норма — 18 — 40%).

СОЭ — 17 мм/ч (норма — 1 — 10 мм/ч).

Заключение: Небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ.

2.Общий анализ мочи. 16.11.06.

Лейкоциты — 1-3 в поле зрения

Эритроциты изменённые — 2-3 в поле зрения

Эпителий переходный — 1 -2 в поле зрения.

Заключение: все показатели в пределах нормы.

3.Биохимический анализ крови. 16.11.06.

Билирубин общий — 24 ммоль/л (норма 8,5 — 20,5 ммоль/л)

Билирубин непрямой — 14,1 (норма 8,7 — 17,1 ммоль/л)

Глюкоза — 4,7 ммоль/л (норма 3,5 — 5,5 ммоль/л)

Читайте также:  Экзема на нервной почве вылечил

АсАТ — 0,11 мккт/л (норма до 0,19 мккат/л)

АлАТ — 0,07 мккт/л (норма до 0,19 мккат/л)

Заключение: немного повышен уровень общего билирубина.

4.Анализы крови на RW , ВИЧ (16.11.06.) — отрицательные.

Больному был поставлен предварительный диагноз: распространенная микробная экзема, стадия обострения. Для постановки клинического диагноза это заболевание необходимо дифференцировать как внутри нозологической единицы, например, от истинной экземы, так и от других заболеваний, сходных по течению с микробной экземой — аллергического дерматита, дисгидроза.

Микробная экзема имеет ряд признаков, характерных также и для истинной экземы. В обоих случаях первичными морфологическими элементами являются эритема, экссудативная папула, микровезикула, а позже появляются серозные и геморрагические корки, мокнущие эрозии. Характерным признаком истинной экземы является истинный полиморфизм элементов: микровезикулы, микроэрозии, микрокорочки. Для микробной экземы также характерен полиморфизм высыпаний с преобладанием пиогенных элементов. Клиническими признаками истинной экземы являются:

1. высыпания располагаются на симметричных участках кожи;

2. границы очагов нечеткие;

3. склонность к везикуляции и мокнутию;

4. начинается чаще на руках и лице;

5. носит распространенный характер

Клинические признаки микробной экземы:

1. ассиметричное расположение очагов;

3. начинается чаще на голенях;

4. процесс носит ограниченный характер;

Аллергический дерматит возникает при повторных контактах с различными бытовыми и профессиональными агентами вследствие сенсибилизации к ним. По клинической картине в отличие от острой экземы характерно появление на фоне гиперемии и отека не микровезикул, а более крупных пузырьков. При аллергическом дерматите характерной жалобой является зуд, а сам процесс может начинаться асимметрично, что является сходным с данными, полученными из беседы с больным и его осмотра. Но помимо этого у данного больного есть признаки, не характерные для дерматита — это полиморфность высыпаний, склонность к периферическому росту, диссеминированию, имеющих отсевы, с преимущественной локализацией на стопах и ладонях, длительное течение заболевания. Можно отметить ряд отличительных черт, свойственных дерматиту, но отсутствующих у больного, а именно: мономорфные эритематозные высыпания, быстрое и бурное течение процесса с локализацией на месте контакта с аллергеном (большей частью на кистях), после прекращения действия которого, процесс быстро угасает.

Дисгидроз обычно возникает весной и летом на фоне вегетососудистой дистонии и характеризуется локализацией пузырьков на ладонях. Пузырьки имеют размер с булавочную головку и плотную покрышку, прозрачное содержимое. Через несколько дней пузырьки либо ссыхаются, либо вскрываются с образованием эрозий, а затем регрессируют. Микробная экзема возникает обычно весной и осенью. Очаги поражения располагаются асимметрично, имеют резкие границы, округлые очертания, по периферии которых виден отслаивающийся роговой слой. Очаг представлен сочной эритемой с пластинчатыми корками, после удаления которых обнаруживается мокнущая поверхность, на ее фоне видны мелкие точечные эрозии с каплями серозного экссудата. Вокруг основного очага видны микровезикулы, пустулезные элементы. Процесс носит распространенный воспалительный характер.

Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз: распространенная микробная экзема, стадия обострения.

Обоснование: Необходимо отметить асимметричное расположение очагов, главным образом на коже стоп и ладоней, имеющих резкие, четкие границы, округлые очертания. Характерным признаком является наличие микровезикул, склонных к слиянию. Очаги представлены сочной эритемой с пластинчатыми корками, окаймленные отслоившимся эпидермисом. Процесс характеризуется полиморфизмом высыпаний и носит ограниченный характер. Данная клиническая картина соответствует микробной экземе. После удаления пластинчатых корок обнаруживается интенсивно мокнущая поверхность, на фоне которой отчётливо видны ярко-красные мелкие точечные эрозии с каплями серозного экссудата, что явно указывает на обострение процесса. Характерная сезонность процесса и жалобы больного на момент госпитализации (высыпания и зуд на коже стоп и ладоней), также говорят о стадии обострения экзематозного процесса.

Основываясь на анализе жалоб, анамнеза, объективного исследования больного, лабораторных и клинических исследований поставлен диагноз: распространенная микробная экзема, стадия обострения.

1. Больному показана диета с уменьшением потребления поваренной соли, углеводов, с исключением азотистых экстрактов, пищевых аллергенов, в том числе цитрусовых; с включением в рацион овощей, фруктов, молочно- кислых продуктов, творога.

2. В качестве патогенетической терапии необходимо применение десенсибилизирующих и противовоспалительных средств.

3. Применение седативных препаратов для достижения благоприятного психоэмоционального состояния больного.

4. Лекарственные формы для наружного применения, выбор которых зависит от выраженности воспалительной реакции, глубины инфильтрации и других проявлений заболевания.

5. Физиотерапевтические методы.

1. Натрия тиосульфат (Natrii thiosulfas). Натрия тиосульфат обладает противотоксическим, противовоспалительным и десенсибилизирующим действием. При применении этого препарата происходит снижение реакции организма на гистамин, выделение которого из тучных клеток снижается. Также уменьшается проницаемость капилляров, предупреждается развитие отека тканей, облегчается течение аллергических реакций. Кроме того, препарат влияет на стадии воспалительного процесса — уменьшает воспалительные явления, ускоряет протекание воспалительного процесса и его разрешение.

Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30% — 10 ml

S. Вводить внутривенно медленно по 10 мл.

2. Цетрин (Cetrin). Цетрин относится к десенсибилизирующим противогистаминным средствам, проявляет седативные и снотворные свойства. Механизм действия заключается в блокаде Н1-гистаминовых рецепторов.

3. Дексаметазон (Dexamethasonum). Препарат группы глюкокортикоидов, фторпроизводное преднизолона. Обладает сильным противовоспалительным и антиаллергическим действием. Подавляет все фазы воспаления, стабилизируя мембраны и тормозя выход протеолитических ферментов, угнетая медиаторы воспаления, уменьшая воспалительные явления — отек, гиперемию и экссудацию.

S. По 2 таблетки утром после еды.

4. Седативные препараты, например, настойки валерианы, пустырника.

Rp.: Tincturae Valerianae 30 ml

D.S. По 20 капель 3 раза в день внутрь.

Rp.: Tincturae Leonuri 25 ml

D.S. По 30 капель 2 раза в день.

В острой стадии при наличии микровезикул, эрозий, экссудации — примочки и влажновысыхающие повязки с 1-2% раствором танина, 1% раствором резорцина.

После прекращения мокнутия показаны мази. Например, 10% дерматоловая мазь. Мазевая основа размягчает чешуйки и корки, способствует их удалению. Оказывает противовоспалительное и противозудное действие.

Для наружной терапии также возможно применение цинковой пасты. Данная форма соответствует характеру процесса: воспаление, сопровождающееся застойной гиперемией, инфильтрацией, паракератозом. Паста индифферентная, содержит окись цинка. Оказывает противовоспалительный, подсушивающий и дезинфицирующий эффект. Применяется при подострой и хронической экземе. Механизм действия пасты заключается в усилении кровообращения за счет уменьшения теплоотдачи и согревания кожи, что способствует разрешению инфильтрата. Под слоем пасты происходит накопление влаги, что способствует разрыхлению рогового слоя эпидермиса и более глубокому проникновению лекарственных веществ. Кроме того, цинковая паста размягчает чешуйки и корки, способствует их удалению вместе с имеющимися в них микроорганизмами.

D.S. Наносить на поражённые участки кожи.

В подострой стадии можно применять масляные взвеси с норсульфазолом или дерматолом, пасты — 5% борно-нафталанная, 1-5% дегтярная, 5% АСД 3-я фракция.

В хроническую стадию микробной экземы показаны также кортикостероидные мази, например мазь целестодерм-В -глюкокортикостероидная мазь для наружного применения. Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, антиэкссудативное, противозудное действие.

D.S. Смазывать кожу 2 раза в день.

При распространённой микробной экземе в период стихания воспалительных явлений используют УФО (субэритемные, а затем эритемные дозы через 1-2 дня, на курс 10-15 сеансов). Рекомендуются также фонофорез мазей, оксигенотерапия. На участки выраженной лихенизации назначают аппликации озокерита, парафина, лечебных грязей по 10-20 процедур на курс. В ряде случаев эффективны и другие методы: рефлекторная (косвенная) физиотерапия, косвенная диатермия, иглорефлексотерапия, лазеротерапия.

Прогноз для жизни, трудоспособности и реабилитации в процессе выздоровления благоприятный. Больному рекомендуется соблюдать режим дня, молочно-растительную диету с ограничением жидкости, легкоусвояемых углеводов и соли, правила личной гигиены, вести здоровый образ жизни, избегать травматизации кожи, занесения инфекции. Для предупреждения рецидивов следует избегать конфликтных ситуаций, нервно-психических перенапряжений. Для скорейшего разрешения патологического процесса необходимо придерживаться проводимого лечения, а после его окончания необходимо поставить больного на диспансерный учет и проводить наблюдение ввиду возможного развития рецидивов. Частота наблюдения данного больного дерматологом должна быть не меньше 4-6 раз в год, кроме того, необходимо, чтобы пациент посещал терапевта не менее 1-2 раз в год. В качестве профилактики рецидивов больному показано санаторно-курортное лечение.

Портфель:
Выбранных работ

[Новые поступления]
[Популярные работы]

источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *