Меню

Хирургическое лечение актиномикоза

Особенности лечения актиномикоза

Рисунок 1. Актиномикоз челюстно-лицевой области. Стадия свищевания. Рисунок 2. Актиномикоз молочной железы. Актиномикоз, согласно различным источникам и классификациям, называют также глубоким микозом, псевдомик

Рисунок 1. Актиномикоз челюстно-лицевой области. Стадия свищевания.
Рисунок 2. Актиномикоз молочной железы.

Актиномикоз, согласно различным источникам и классификациям, называют также глубоким микозом, псевдомикозом, актинобактериозом, лучисто-грибковой болезнью и др. Это заболевание отличается разнообразием клинических проявлений, что связано со стадийностью развития специфического процесса (инфильтрат, абсцедирование, фистулообразование, рубцевание) и с его многочисленными локализациями (голова, шея, ЛОР-органы, грудная клетка, легкие, молочная железа, подмышечные и паховые зоны, брюшная стенка, печень, кишечник, гениталии, слепая кишка, ягодицы, конечности и др., рисунки 1, 2, 3, 4).

Судя по некоторым публикациям и врачебным заключениям, можно отметить, что существуют определенные разночтения в понимании этиопатогенеза актиномикоза и роли актиномицет в развитии хронических гнойных заболеваний. А знание этиологии заболевания, как известно, особенно важно при выборе этиотропного лечения.

Актиномицеты (микроаэрофильные, аэробные и анаэробные микроорганизмы) широко распространены в природе, они обитают в почве, на растениях, в воде, на камнях, в жилых и производственных помещениях, а также постоянно присутствуют в организме человека. Важным диагностическим признаком актиномикоза является обнаружение актиномицет при культуральном исследовании патологического материала и/или друз лучистого гриба, представляющих собой лучистые образования — утолщенные нити мицелия с характерными «колбочками» на конце (рисунок 5).

Рисунок 3. Торакальный актиномикоз. Поражение мягких тканей подмышечной области, грудной стенки и легких.
Рисунок 4. Актиномикоз паховой и надлобковой областей с вовлечением клетчатки малого таза.

В 30—40-х гг. XIX в. актиномицеты (лучистые грибы) считали микроорганизмами, занимающими промежуточное место между грибами и бактериями. Способность актиномицет образовывать воздушный мицелий, отсутствие у них органов плодоношения, дифференцирования, клеточной вегетации сближают их с истинными грибами. Однако по химическому составу оболочек, протоплазмы, строению ДНК, актиномицеты соответствуют бактериям. Окончательно доказано, что возбудители актиномикоза — актиномицеты — являются бактериальными клетками.

В большинстве случаев (70—80%) актиномикоз развивается под сочетанным воздействием актиномицет и других бактерий, которые выделяют ферменты (в том числе гиалуронидазу), расплавляющие соединительную ткань и способствующие распространению актиномикотического процесса.

Входными воротами для актиномицет и других бактерий в организм (экзогенный путь) являются повреждения кожи, слизистых оболочек, микротравмы, трещины, лунки удаленных зубов, врожденные свищевые ходы (бранхиогенные, слюнные, пупочные, эмбриональные протоки в копчиковой области) и т. д.

Немаловажная роль в патогенезе актиномикоза принадлежит эндогенным: гематогенному, лимфогенному и контактному, путям проникновения микроорганизмов.

Развитию актиномикоза различных локализаций, как правило, предшествуют различного рода травмы, ушибы, травматическое удаление зубов, особенно 8-го дистопированного зуба, перелом челюсти, хронический парадонтоз, периапикальная гранулема, осколочные ранения, длительная езда на мотоцикле, велосипеде, разрыв промежности при родах, внутриматочные спирали, геморрой, трещины заднего прохода, крестцово-копчиковые кисты, наличие хронического воспаления: аппендицит, аднексит, парапроктит, гнойный гидраденит, сикоз, угревая болезнь, тонзиллит, остеомиелит и др.

Рисунок 5. Актиномикотическая друза (гистологический препарат).
Рисунок 6. Оперативное иссечение очага актиномикоза в крестцово-копчиковой области. Частичное ушивание раны.
Рисунок 7. Фистулография: при введении контрастного вещества в свищ на передней брюшной стенке видны разветвленные свищевые ходы.

В месте внедрения актиномицет на I этапе болезни постепенно, без видимых клинических симптомов и субъективных жалоб формируется специфическая гранулема — актиномикома, состоящая из лейкоцитов, гигантских клеток, инфильтративной ткани, микроабсцессов, грануляций, пролиферативных элементов, соединительно-тканных перемычек и окружающей капсулы.

Актиномикоз представляет собой хроническое гнойное неконтагиозное заболевание, поражает людей трудоспособного возраста и без адекватного лечения может длиться годами; заболевание имеет склонность к прогрессированию. Формирование хронического воспаления и специфических гранулем с последующим абсцедированием и образованием свищевых ходов при висцеральных локализациях утяжеляет состояние больного и ведет к нарушению функций пораженных органов, развитию анемии, интоксикации и появлению амилоидоза.

Актиномикоз и другие бактериальные инфекции черепно-лицевой и висцеральной локализации требуют комплексного лечения — назначения противовоспалительных, иммуномодулирующих, общеукрепляющих средств, применения хирургических и физиотерапевтических методов. Лечение тяжелых форм висцерального актиномикоза затруднено из-за позднего поступления больных в специализированные отделения, длительной интоксикации и развития необратимых изменений в органах и тканях. Подбор антибиотиков осложняется антибиотикорезистентностью, необходимостью учитывать сопутствующую актиномикозу микрофлору, ассоциации микроорганизмов. Возникают трудности и при проведении радикальных хирургических операций, в связи с чем потребуется особенно тщательная подготовка к ним пациентов, использование адекватных методик обезболивания и тактики хирургического вмешательства.

Более 40 лет мы применяем в клинической практике отечественный иммуномодулятор — актинолизат, за изобретение которого в 1950 г. наши ученые получили Государственную премию. Этот препарат — свежеприготовленный, стабилизированный фильтрат культуральной жидкости самолизирующихся актиномицетов и является естественным для организма веществом; отсутствие токсичности проверено на 1124 больных. Актинолизат высоко эффективен и толерантен, чем и обусловлены его преимущества перед другими иммунными препаратами. Мощное иммуномодулирующее действие, стимуляция фагоцитоза, влияние на снижение интенсивности воспаления проверены in vitro, подтверждены в экспериментах на животных и в клинической практике при лечении более чем 4 тыс. пациентов с гнойными заболеваниями кожи, подкожной клетчатки и внутренних органов.

Препарат показан взрослым и детям как при самых тяжелых хронических гнойных инфекциях, например актиномикозе, так и при более легких гнойных поражениях кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек, а также при микробной экземе, трофических язвах, пролежнях, гидрадените, гнойно-осложненных ранах, уретрите и вульвовагините, парапроктите и др.

Актинолизат назначают по 3 мл в/м два раза в неделю: на курс приходится 10—20—25 инъекций; последующие курсы проводят с интервалом в один месяц, по показаниям.

Антибактериальная терапия требует соблюдения целого ряда общих правил, включающих целенаправленное воздействие на возбудитель заболевания (актиномицеты и другие бактерии). Частота высева аэробной микрофлоры из очага актиномикоза составляет, по нашим данным, 85,7%. В составе микробов преобладают стафилококки (59,8%) и кишечная палочка (16,9%); при параректальной локализации имеют место ассоциации нескольких микроорганизмов. Мы выявили более высокую резистентность микрофлоры к антибиотикам при актиномикозе, чем при острых гнойно-септических заболеваниях, что объясняется длительным предшествующим применением различных химиопрепаратов у этих больных. Устойчивость к антибиотикам, в свою очередь, способствует активации вторичной микрофлоры, в том числе — неспорообразующих анаэробных микроорганизмов. За счет применения актинолизата можно существенно повысить эффективность лечения распространенных гнойных заболеваний и при этом сократить дозы антибиотиков. Это особенно важно в связи с участившимися случаями резистентности к химиопрепаратам и появлением тяжелых побочных реакций на них. При выявлении грибково-бактериальных ассоциаций назначают антифунгальные препараты: дифлюкан, орунгал, ламизил, низорал и др. Наряду с актинолизатом, антибактериальными и антигрибковыми антибиотиками, показаны витаминотерапия, симптоматические средства, физиотерапевтическое лечение ультразвуком и др.

В комплексе лечебных мер при актиномикозе значительное место занимают оперативные вмешательства. Хирургическое лечение больных актиномикозом лица и шеи в стадии абсцедирования заключается во вскрытии и дренировании очагов. В литературе встречаются описание редких хирургических вмешательств, например темпоропариентальной краниотомии и лобэктомии с удалением абсцесса у больного актиномикозом мозга. При актиномикозе легких и колонизации легочных каверн актиномицетами проводятся лобэктомия, иногда — с резекцией ребер, вскрытие и дренирование гнойных полостей, каверн и очагов распада. В случае актиномикоза подмышечных и паховых областей, развившегося на фоне хронического гнойного гидраденита, очаги поражения иссекают, по возможности единым блоком, в пределах видимо здоровых тканей. В зависимости от объекта операции, глубины и площади операционного поля хирургические вмешательства заканчивают ушиванием раны наглухо, аутодермопластикой по Тиршу, либо практикуется открытое ведение послеоперационной раны с наложением повязок с антисептическими мазями, которые очищают рану и усиливают регенерацию; применяют также пленкообразующие аэрозоли (рисунок 6).

Читайте также:  Актиномикоз телят фото

Развитие актиномикоза на фоне воспаления эпителиально-копчиковой кисты или урахуса, как правило, сопровождается распространением процесса на ягодицы, параректальную область, а иногда — и на тазовую клетчатку. При невозможности радикального удаления очага инфекции ограничиваются частичным иссечением или кюретированием свищевых ходов; такие больные нуждаются в нескольких поэтапных операциях.

Лечение экстрасфинктерного параректального актиномикоза осуществляется лигатурным методом — толстую шелковую лигатуру после иссечения очага проводят через стенку прямой кишки выше сфинктера и параректальный разрез. Лигатуру тонически затягивают и при последующих перевязках постепенно подтягивают для прорезания сфинктера.

Трудности лечения актиномикоза поясничной, ягодичных и бедренных областей с поражением забрюшинной клетчатки обусловлены особенностями анатомического расположения очагов, глубиной длинных извилистых свищевых ходов, склонностью больных к развитию интоксикации, стойкой анемии и амилоидоза. После тщательной предоперационной подготовки прибегают к иссечению очагов актиномикоза, полному или частичному кюретированию свищевых ходов, вскрытию и дренированию глубоких очагов абсцедирования.

При развитии актиномикотического процесса в молочной железе производят секторальное иссечение очагов актиномикоза с предварительным прокрашиванием свищевых ходов.

Больных актиномикозом передней брюшной стенки оперируют после ревизии свищей и выявления их возможной связи с сальником и прилежащей кишкой (рисунок 7).

В послеоперационном периоде противовоспалительную и иммуномодулирующую терапию актинолизатом продолжают, по показаниям проводят гемотрансфузии и физиопроцедуры, ежедневно делают перевязки. В случаях заживления послеоперационной раны первичным натяжением швы снимают на седьмой-восьмой день. На раны, которые ведут открытым способом, в первые дни накладывают повязки с йодоформной эмульсией, раствором диоксидина 1%, йодопироновой мазью 1% для активации грануляций. С целью санации раны применяют антисептики широкого спектра действия. Для очищения ран от гнойно-некротического отделяемого используют водорастворимые мази: левосин, левомеколь, диоксиколь, а также ируксол, пантенол, винизоль, пленко- и пенообразующие аэрозоли. Для ускорения регенеративного процесса и эпителизации накладывают повязки с метилурациловой мазью, солкосерилом, винилином, облепиховым маслом и т. д.

Чтобы своевременно диагностировать и эффективно лечить актиномикоз, отличающийся многообразием локализаций и клинических проявлений, необходимо знать этиологию и закономерности его патогенетического развития, предрасполагающие факторы, микроскопические и культуральные характеристики возбудителей, схемы лечения актинолизатом и химиопрепаратами, методики хирургической тактики.

С. А. Бурова, доктор медицинских наук.
Национальная академия микологии. Центр глубоких микозов, ГКБ №81

источник

Хирургическое лечение актиномикоза

В лечении больных актиномикозом челюстно-лицевой области и шеи основное место занимают хирургические методы. Объем и характер хирургических вмешательств зависят от формы актиномикоза и локализации его очагов. Хирургическое лечение должно предусматривать:

  • 1) удаление зубов, явившихся входными воротами инфекции, санацию патологических очагов в органах уха, горла и носа;
  • 2) удаление инородных тел, конкрементов;
  • 3) вскрытие актиномикозных очагов;
  • 4) выскабливание грануляций из актиномикозных очагов;
  • 5) удаление избыточных участков новообразованной кости и выскабливание внутрикостных очагов;
  • 6) удаление лимфатических узлов, пораженных актиномикозным процессом.

При хирургическом лечении особое внимание уделяется уходу за гнойной раной, ее промыванию, орошению и диализу. Промывание и орошение обеспечивают при помощи ряда лекарственных веществ механическое, химическое и биологическое антисептическое воздействие на актиномикозный очаг. Диализ с этими же лекарственными средствами позволяет использовать особенности послеоперационных ран, которые обладают свойствами диализационных мембран, повышая механическое, химическое и биологическое воздействие и, таким образом, регулируя обменные процессы в ране, они способствуют ее заживлению. При актиномикозном процессе регуляция обменных процессов выражается также в регрессе актиномикозной гранулемы. При определенных показаниях накладывают первично- и вторично-отсроченные и ранние вторичные швы.

В отношении удаления зубов, явившихся причиной развития воспалительного процесса, мы придерживаемся активной тактики. «Причинные» зубы при актиномикозе должны быть удалены, а маргинальные, апикальные патологические очаги тщательно выскоблены. Это положение поддерживается большинством стоматологов, занимающихся актиномикозом, но не всегда учитывается другими специалистами, к которым поступают больные с челюстно-лицевым актиномикозом.

Мы наблюдали рецидивы актиномикоза, повторные обострения при оставлении зубов даже в случае правильно проведенного консервативного лечения. Кроме того, наличие «причинных» зубов может обусловливать незначительную эффективность терапии. Удаление зубов следует производить в ранние сроки лечения, а по возможности начинать с этого. Инородные тела целесообразно удалять одновременно со вскрытием очага или очагов. То же касается и удаления конкрементов.

Обязательна санация органов уха, горла и носа, для чего больного направляют к соответствующему специалисту. Особое значение мы придаем удалению миндалин, явившихся входными воротами инфекции. Однако печальный опыт возможного развития актиномикоза легких после раннего удаления миндалины (после клинического излечения — одного курса иммунотерапии по поводу актиномикоза миндалины и шейных лимфатических узлов) заставляет нас рекомендовать это вмешательство после полного излечения и профилактического курса иммунотерапии.

При вскрытии актиномикозных очагов следует учитывать особенности процесса. На основании местной клинической картины заболевания, цитологических и морфологических данных в актиномикозном очаге (гранулема или гранулемы) можно выделить три вида воспалительных изменений:

  • 1) преобладание экссудативных изменений;
  • 2) сочетание экссудативных и пролиферативных изменений;
  • 3) преобладание пролиферативных изменений.

При первом типе воспалительных изменений проводят вскрытие актиномикозного очага и удаление тканей, подвергшихся некробиозу, а затем лечение гнойной раны. Возможно наложение вторично-отсроченных швов.

При втором типе вскрытие дополняют выскабливанием грануляций с последующим лечением раны под тампоном, затем накладывают вторично-отсроченные и ранние вторичные швы.

При третьем типе выскабливают грануляции, в отдельных случаях иссекают ткани, прилежащие к актиномикозному очагу, с наложением первично- или первично-отсроченных швов. Значительно реже ведение раны осуществляют под тампоном, в дальнейшем накладывая вторично-отсроченные или ранние вторичные швы.

Оперативные вмешательства при актиномикозе проводят преимущественно под местным обезболиванием после соответствующей медикаментозной подготовки — премедикации. Последнее целесообразно, так как вследствие фибросклероза тканей по периферии распавшейся актиномикозной гранулемы диффузия анестетика не достигает нервных окончаний и эффект обезболивания бывает недостаточным. При одновременном поражении ряда областей лица актиномикозом показана общая анестезия. Последняя проводится по принципам применения ее у больных с одонтогенными воспалительными процессами околочелюстных мелких тканей. Наркоз осуществляется фторотаном с закисью азота и кислородом в стадии анальгезии. Анестетик выбирают с учетом общего состояния больного, перенесенных и сопутствующих заболеваний и объема операции. Особое значение придают аллергологическому анамнезу. У отдельных больных при сочетании поражения мягких и костных тканей и большей длительности операции следует сочетать местное и общее обезболивание.

Как при местной анестезии, так и в качестве лечебного мероприятия хороший результат дает блокада — введение по типу инфильтрационной анестезии 60—100 мл 0,25—0,5% раствора новокаина или тримекаина в окружность актиномикозного очага. По показаниям в раствор добавляют по 100 000— 200 000 ЕД пенициллина или другого антибиотика. В последние годы более широко применяют фурацилин-новокаиновую или тримекаиновую блокаду. Эффективна также блокада с протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин, химопсин). Лечение блокадами в зависимости от клинических данных проводят 4—6 раз, преимущественно при актиномикозном процессе с преобладанием экссудативных или сочетанием экссудативных и пролиферативных изменений. При преимущественно пролиферативных изменениях в актиномикозном очаге показаны блокады с гидрокортизоном.

При уходе за раной, согласно данным С. С. Гирголава (1956), А. И. Струкова (1974), касающимся фаз раневого процесса и патофизиологических процессов, В. И. Стручкова и соавт. (1975) — о лечении гнойной раны, Т. П. Егоровой (1973) — о генезе актиномикозной гранулемы, а также данным собственных цитологических и морфологических исследований, после вскрытия актиномикозного очага следует различать три периода: воспалительный, период регресса актиномикозной гранулемы и реорганизационный.

Читайте также:  Актиномикоз нижней челюсти коров

Типы воспалительных изменений актиномикозного очага имеют прямую связь с периодами после его вскрытия. Местное лечение и применяемые лекарственные препараты, характер их воздействия на очаг зависят от типов воспалительной реакции. Так, в случае преобладания экссудативных изменений в актиномикозном очаге первый период характеризуется выраженностью воспалительных изменений, связанных с нагноением актиномикозной гранулемы. Основной тип изменений в этот период — это катаболизм. Задачей местного лекарственного воздействия в воспалительной фазе является антисептическое воздействие на актиномикозный очаг. При этом местное лечение обеспечивает механическое, физико-химическое и химико-биологическое воздействие на рану. В качестве препаратов в этом периоде применяют 10% раствор хлорида натрия, 8% раствор гидрокарбоната натрия, антисептики, нитрофураны. По показаниям используют антибиотики, стафилококковый и стрептококковый бактериофаги, иммунные препараты.

Во втором периоде — регресса актиномикозной гранулемы — доминирует продуктивное воспаление. Задачей местного лечения является санация в актиномикозном очаге, в результате которой создаются условия для разрешения специфического процесса. Этим достигается биохимическое, химико-биологическое, а по показаниям — иммунологическое (на сопутствующую флору) воздействие. В качестве лекарственных средств применяют антисептики, протеолити-ческие ферменты, нитрофураны, препараты йода, по показаниям — антибиотики, иммунные препараты, бактериофаги. В этот период нами у отдельных больных при обработке раны использовались интероферон, интерфероноген и лизоцим. Эти препараты уменьшают реакцию лучистого гриба в очаге. Их применение было ценным, особенно в тех случаях, когда отмечена аллергия к другим лекарственным веществам, антибиотикам, йоду.

В третьем периоде основным патофизиологическим процессом является реорганизация, задачей лечения — стимуляция процессов заживления и созревания рубца. Главный метод воздействия на ткани — биологический. Следует применять раствор Рингера, протеолитические ферменты, препараты йода, аминокислоты, АТФ, кокарбоксилазу, витамины группы В и С. При регистрации нарушений Т-или В-иммунитета с хорошими результатами использовались аппликации и растворы анти-Т- или анти-В-лимфоцитарных препаратов.

Соответственно этому проводится лечение актиномикозных очагов с другим типом воспалительных изменений. В первом периоде у отдельных больных в качестве антибиотика мы применяли тетрациклиновые конусы и синтомициновую эмульсию. Во втором и третьем периодах у ряда больных хорошие результаты дает применение раствора димексида, масло шиповника, облепихи, ланолина с простагландинами и иммуносупрессорами. Определенное преимущество перед орошением и промыванием имеет диализ. Он осуществляется с помощью тонкого катетера, проведенного через рану, с двумя — тремя выпускниками или кольцом.

При пустулезном поражении кожной формы актиномикоза лечение начинают с новокаиновых или тремикаиновых блокад с антибиотиками, фурацилином или ферментами у основания очага, раскрытия пустул при помощи скальпеля и кюретажной ложки с последующим ведением раны, под тампоном и с повязкой. При смешанной форме комбинируют вышеприведенные манипуляции с выскабливанием грануляций. При выделении вторичной гноеродной инфекции применяют по показаниям стафилококковый или стрептококковый бактериофаг, антистафилококковую плазму.

При кожной бугорковой форме актиномикоза проводят обкалывание очага новокаином или тремикаином с гидрокортизоном и выскабливают очаг. При слиянии бугорков в единый кожный очаг его выскабливание завершают наложением первичных или первично-отсроченных швов. У отдельных больных заживление раны должно происходить под йодформным тампоном или мазевой повязкой.

При подкожной форме актиномикоза хирургические вмешательства следует проводить при сформировании, отграничении очага и появлении четкой флюктуации. При абсцедирующем поражении производят разрез, опорожняют очаг, при помощи кюретажной ложки проходят в периферические отделы очага, не нарушая ограничительный фиброзный или грануляционный вал. Это позволяет вскрыть и соединить все актиномикозные гранулемы. После этого очаг промывают и рану в первые 4—6 дней ведут с дренажем, а затем от 2 до 3—4 нед под йодформным тампоном. Перевязки делают ежедневно в течение недели, затем через день до полного гранулирования раны, выталкивания тампона и образования рубца. Из косметических соображений при ограниченном очаге, стихании экссудативных изменений на 4—6-й неделе возможно наложение вторично-отсроченного шва. При ведении раны с диализом на 2—3-й неделе накладывают ранние вторичные швы.

При смешанном поражении подкожной формы актиномикоза вскрытие очага сочетают с выскабливанием грануляций. После орошения, промывания и диализа накладывают ранние вторичные или вторично-отсроченные швы. При проведенном до операции местном лечении актиномикозного очага накладывают первично-отсроченные швы. Последние могут быть выполнены одновременно с операцией вскрытия и выскабливания при диализе. При гуммозном поражении подкожной формы актиномикоза оперативное вмешательство заключается в выскабливании очага и наложении первично отсроченного шва или первичного ушивания раны. Рану ведут под сухой или мазевой повязкой (масло шиповника, облепиховое масло, мазь Вишневского, бальзам Шостаковского). Лучшие результаты дает применение диализа в течение 8—10 дней.

При подслизистой форме актиномикоза очаг вскрывают, дают выход гною и тканевому распаду, при наличии грануляций осторожно выскабливают их, а иногда по стенкам только слегка нарушают их целость до появления кровотечения. Производят медикаментозную обработку и ведут рану с резиновым (3—6 дней) и тонким йодо-формным (6—10—14 дней) выпускником. Ежедневные перевязки проводят 10—14 дней. Краям раны слипаться не дают. При повторных перевязках острой ложкой выскабливают стенки полости или раздвигают грануляции. Обычно в течение 10—14 дней инфильтрат уменьшается, подвергается рассасыванию и, когда вокруг раны остается незначительное уплотнение тканей, завершают промывание введением 1—2 капель 5% спиртового раствора йода. Далее рану ведут без тампона до полного заживления. При поражении актиномикозом слизистой оболочки производят вскрытие очагов, выскабливание точечных свищей с одновременной обработкой очагов медикаментозными средствами. Далее ведут рану под аппликациями различных лекарств. Акциномикозные очаги в слизистой оболочке довольно быстро подвергаются регрессу.

Форма одонтогенной актиномикозной гранулемы требует одномоментного удаления зуба с выскабливанием патологических тканей в периодонте и рассечения тяжа по переходной складке. При последней манипуляции надо тщательно отделить тяж от альвеолярного отростка и произвести выскабливание патологических тканей из имеющейся узуры в кости. Переходную складку туго тампонируют йодоформным тампоном. При расположении одонтогенной гранулемы в коже лица производят выскабливание очага и наложение первичных или первично-отсроченных швов. Подкожная одонтогенная гранулема требует такого же оперативного вмешательства. Но в случаях нагноения ее вначале производят вскрытие очага, а затем медикаментозное лечение гнойной раны в течение 7—10 дней. Далее выскабливают грануляции из подкожного очага, рассекают тяж и удаляют «причинный» зуб. Ведение раны осуществляют под тампоном с промыванием или орошением (рис. 41). При диализе возможно наложение первичных или первично-отсроченных швов (рис. 42). Диализ проводят так, что два конца трубки находятся по краям раны, а третий проходит внутрь через узуру в кости и выходит через лунку зуба или через рану по переходной складке. При расположении одонтогенной гранулемы в подслизистой ткани операцию удаления зуба, иногда рассечение тяжа дополняют вскрытием подслизистого очага, выскабливанием из него грануляций и ведут рану под йодоформным тампоном.

Поднадкостничные одонтогенные гранулемы требуют операции, заключающейся в откидывании полуовального лоскута по переходной складке в сторону альвеолярного отростка или линейного разреза по поверхности последнего. После рассечения надкостницы выскабливают грануляции из-под нее и узуры в кости, рану тампонируют йодоформной марлей. Далее заживление раны идет под тампоном. Как и в предыдущих случаях, одновременно удаляют зуб.

Следует помнить, что в реорганизационном периоде рубцевание может привести к стягиванию стенок ротовой полости к альвеолярному отростку. Необходимо особенно долго тампонировать переходную складку. На 2—3-й неделе следует сделать из йодоформного тампона «вкладыш» и ввести его в рану для гранулирования.

Читайте также:  Актиномикоз у коровы история болезни

Хирургические вмешательства при подкожно-межмышечной форме актиномикоза челюстно-лицевой области характеризуются одновременным вскрытием нескольких очагов, удалением распада и выскабливанием грануляций из них. При необходимости и возможности надо создать контрапертуры как со стороны наружных покровов лица, так и со стороны полости рта; показаны открытое ведение раны и местная оксигенотерапия.

При вторичном поражении костей лицевого скелета и одновременном поражении мягких и костных тканей вскрытие очагов в мягких тканях следует сочетать с удалением секвестров, вскрытием внутрикостных актиномикозных очагов, выскабливанием грануляций. При этой форме актиномикоза особенно большое значение имеет лечение раны по периодам. Ведение раны осуществляют открытым методом с орошением, промыванием и лучше всего с диализом. Мы не стремились к наложению ранних вторичных и вторично-отсроченных швов. При этой форме актиномикоза вообще и под воздействием проводимой терапии (главным образом иммунотерапии) периодически возникают обострения процесса, что требует повторных вскрытий очагов. Открытое ведение раны позволяет абсцедирующим очагам опорожняться.

Особое внимание следует обращать на локализацию актиномикозного процесса в подвисочной и крылонебной ямках, височной области, крыловидно-челюстном и окологлоточном пространстве, околоушно-жевательной области. Целесообразны открытое ведение раны под тугим тампоном, диализ не менее 3—4 нед. Распространенность процесса и одновременное поражение нескольких областей лица требуют последовательных вскрытий абсцедирующих очагов, создания достаточного оттока из них, местного лечения ран с использованием всего арсенала лекарственных средств в зависимости от периода актиномикозного процесса и особенностей присоединения сопутствующей флоры.

При поражении актиномикозом лимфатических узлов местное лечение зависит от характера поражения. При абсцедирующем лимфадените хирургическое вмешательство предусматривает вскрытие очага, удаление остатков распавшегося лимфатического узла. При поверхностном расположении лимфатического узла показаны орошение, промывание, диализ с последующим наложением вторично-отсроченных швов. При глубоком расположении, а также в случае поражения пакета лимфатических узлов рекомендуется ведение раны под тампоном с орошением, промыванием, диализом. При аденофлегмоне после вскрытия гнойного очага необходима широкая тампонада с диализом (или ежедневным промыванием, орошением) и лечением не менее 3—4 нед или даже больше. При гиперпластическом лимфадените производят вылущивание, выскабливание актиномикозного очага вместе с лимфатическим узлом и наложением первичных или первично-отсроченных швов.

Длительное течение актиномикоза в околочелюстных лимфатических узлах требует иссечения свищевого хода, рубцовых тканей с актиномикозным очагом внутри. Нередко приходится широко иссекать рубцовые ткани с остатками лимфатических узлов и актиномикозных гранулем, заключенных в них. При локализации процесса в подчелюстном треугольнике, подподбородочной области накладывают первично-отсроченные, в других областях — первичные швы. Хорошие результаты заживления ран наблюдаются при одновременном применении диализа.

При актиномикозном периостите необходимы вскрытие очага, выскабливание грануляций из расслоенной надкостницы, ведение раны с резиновым выпускником в течение 4—6 дней и под йодоформ-ным тампоном от 4 до 10 дней с ежедневными орошениями и промываниями по схеме.

Хирургические манипуляции при актиномикозе челюстей проводят в зависимости от клинического течения.

При внутрикостном абсцессе показаны вскрытие очага, удаление распада и создание хорошего оттока. Рекомендуются только открытое ведение раны, орошение, промывание, диализ. Открытое ведение раны продолжается 3—4 нед и более, диализ — 2—4 нед. Нередко неправильное ведение раны (раннее удаление тампона, активное выскабливание костной полости) ведет к повторным обострениям и образованию очагов в околочелюстных мягких тканях, к распространению процесса на новые участки кости.

При внутрикостной актиномикозной гумме следует вскрыть очаг, выскоблить грануляции. Ведение раны открытое с последующими ранними вторичными швами. В отдельных случаях производят первичное ушивание раны в мягких тканях и диализ костного очага в течение 2—3 нед. На верхней челюсти независимо от формы поражения рекомендуется ведение раны под тампоном.

Продуктивно-деструктивный актиномикоз нижней челюсти требует комплексной терапии в течение 6 мес, 1 года и более. Только при отсутствии эффекта показано хирургическое лечение. Оно заключается во вскрытии актиномикозных очагов, выскабливании грануляций, иссечении и удалении избыточных разрастаний кости, а также ее нивелировке. Операцию завершают наложением первичных швов с выпускником на 6—10 дней или лучше диализом на 2—3 нед.

Особенно трудно лечить обширные поражения тела, угла, ветви нижней челюсти, а иногда тела и угла челюсти с другой стороны. Операции вскрытия очагов и их выскабливание необходимо делать 1 раз в 6 мес или реже (1 раз в 1—2 года); всего 2—3 операции. При значительной выраженности продуктивного поражения кости и ее склероза операция заключается лишь в нивелировке кости с ушиванием раны мягких тканей наглухо.

Хирургические вмешательства при подслизистом и ограниченном мышечном поражении языка актиномикозом заключаются в рассечении очага, выскабливании грануляций и последующем ведении раны под тампоном. При подслизистом поражении целесообразно укрепить тампон удерживающими швами. В послеоперационном периоде хороший эффект дает применение аппликаций масел.

При диффузном поражении боковых отделов и основания языка вскрытие очага производят в первом случае по боковой его поверхности, во втором — из подподбородочной области. Принципы ведения раны не отличаются от таковых при подкожно-межмышечной форме актиномикоза.

Поражение глубоких лимфатических узлов основания языка требует вскрытия очага, выскабливания грануляций, иногда иссечения свищевого хода, вскрывшегося в подподбородочной области. Последующее ведение раны под тампоном в течение 2—3 или 3—4 нед предпочтительно с диализом.

Хирургическое лечение актиномикоза слюнных желез в случае экссудативного ограниченного поражения заключается во вскрытии очага, аккуратном выскабливании грануляций из центра очага и ведении раны с резиновым дренажем, далее под тампоном с промыванием, орошением или диализом. Возможно наложение вторично-отсроченных швов, иногда раннее наложение вторичных швов.

При абсцедирующем диффузном поражении актиномикозом слюнных желез показаны вскрытие очагов, создание наружных контропертур и ведение раны, как при подкожно-межмышечной форме актиномикоза. Развитие актиномикозного процесса в слюнной железе на почве слюннокаменной болезни требует удаления конкрементов при вскрытии гнойных очагов. У одного больного после курса специфического лечения и вскрытия абсцедирующих очагов была произведена сиалоэктомия подчелюстной слюнной железы. Во время операции обнаружена плотная железа, нижний полюс которой запаян в рубцах, где найден актиномикозный очаг. Грануляции из нижнего отдела железы прорастали и прилежащие ткани.

Камень располагался вне железы. В случае поражения подчелюстной слюнной железы мы рекомендуем после 1—2 курсов лечения прибегать к ее экстирпации.

При продуктивном диффузном процессе подчелюстной слюнной железы мы после 1—2 курсов терапии применяли экстирпацию ее. При поражении околоушной железы оперативное лечение производили путем вскрытия и выскабливания очагов по периферии слюнной железы, ушивания раны наглухо и диализа на фоне иммунотерапии. Для поражения актиномикозом слюнных желез характерно то, что несмотря на повреждение протоков железы, слюнные свищи не возникают ни во время заболеваний, ни после операции.

Хирургическое лечение актиномикоза миндалин заключается во вскрытии очагов, выскабливании грануляций и ведении ран под тампоном. Из лекарственных средств, применяемых местно, хороший эффект дают мазь Вишневского (аппликации), бальзам Шостаковского, масло шиповника, облепихи. При распространении актиномикозного процесса из миндалины в околочелюстные мягкие ткани лечение проводят так же, как при подкожно-межмышечной форме.

Актиномикоз верхнечелюстной пазухи требует операции — радикальной гайморотомии после 1—2 курсов специфического лечения.

При актиномикозе придатков глаза хирургическое лечение проводят так же, как при подкожной и кожной форме актиномикоза.

источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector