Меню

Этиотропные препараты при ботулизме

Принципы этиотропной терапии при ботулизме

Принципы этиотропной терапии при ботулизме

Ботулизм – острое, циклически протекающее инфекционное заболевание, вызванное попаданием в организм токсина, продуцируемого различными серотипами Clostridium botulinum, и характеризующееся параличом гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры, а также гипосекрецией.

Степень проникновения антибиотиков в спинномозговую жидкость

Высокая Умеренная Только при менингите Низкая
Хлорамфеникол Тетрациклины Пенициллин G Цефалотин
Ко-тримоксазол Офлоксацин Изоксазолил-пенициллины Цефазолин
Фосфомицин Линезолид Ампициллин Цефазедон
Метронидазол Ацилуреидо-пенициллины Цефотиам
Флуцитозин Цефуроксим Оральные цефалоспорины
Флуконазол Цефотаксим Аминогликозиды
Протионамид Цефтриаксон Макролиды
Фоскарнет Имипенем Норфлоксацин
Сульбактам Фузидиевая кислота
Ципрофлоксацин Кетоконазол
Ванкомицин Нитраконазол
Миконазол Амфотерицин В
Рифампицин
Азтреонам
Цефтазидим

Возбудитель ботулизма – бактерия из рода клостридий, Clostridium botulinum (к этому же роду относятся анаэробы – возбудители газовой гангрены Cl.perfringens, Cl.edematiens и др.). Это – грамотрицательные анаэробные подвижные палочки. Оптимальные условия для их жизнедеятельности – среда, богатая органическими остатками, температура 20-37 о С, и отсутствие (или очень низкое парциальное давление) кислорода. В этих условиях возбудители ботулизма активно размножаются и выделяют в среду обитания экзотоксин – ботулотоксин. В зависимости от серологических свойств экзотоксина возбудители ботулизма подразделяются на 7 серотипов – A, B, C, D, E, F, G.

Рекомендуемая терапия при менингитах

Микроорганизмы Рекомендуемая терапия
Менингококки Пенициллин G, цефотаксим/цефтриаксон, хлорамфеникол
Пневмококки Цефотаксим/цефтриаксон, хлорамфеникол
Haemophilus influenzae Цефотаксим, цефтриаксон
Стрептококки группы В Пенициллин G +гентамицин, цефотаксим
Listeria monocytogenes Ампициллин + амикацин, мезлоциллин + амикацин или нетилмицин.
Enterobacteriaceae Цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим
Pseudomonas aeruginosa Азлоциллин/пиперациллин + амикацин, цефтазидим + амикацин
Staphylococcus aureus Флуклоксациллин +пенициллин G, ванкомицин + рифампицин, фосфомицин; линезолид
Borrelia burgdorferi Цефтриаксон, цефотаксим, доксициклин, пенициллин G
Mycobacteria Изониазид + рифампицин + стрептомицин + этамбутол + пиразинамид
Cryptococcus neoformans Амфотерицин В + флуконазол + флуцитозин
Toxoplasma gondii Пириметамин + сульфадиазин

Возбудитель ботулизма является облигатным комменсалом кишечника жвачных животных. С их помётом вегетативные формы возбудителя выделяются во внешнюю среду, где превращаются в споры, а те, в свою очередь, контаминируют почву. Кроме того, споры клостридий могут содержаться в иле озер и морей, содержимом кишечника диких и домашних животных, птиц, рыб и моллюсков. С частичками почвы и помёта споры клостридий ботулизма могут попадать на пищевые продукты. Среди продуктов, употребление которых может приводить к заболеванию, несколько преобладают грибы домашнего консервирования.

Клостридии ботулизма могут вегетировать не только в баночных консервах, но и в любых пищевых продуктах, в которых, благодаря особенностям технологии производства либо хранения, могут складываться анаэробные условия. К таким продуктам относятся окорки и колбасы домашнего копчения, солонина домашней засолки, солёная и вяленая рыба.

Токсин из желудочно-кишечного тракта больного человека всасывается в кровь и разносится по всему организму. Токсин, выделяемый Cl.botulinum, является наиболее сильнодействующей токсической субстанцией из всех известных науке на настоящий момент. Так, смертельная для человека доза кристаллического токсина – 0,3 мкг. Механизм действия ботулотоксина обусловливает характерные клинические проявления специфической интоксикации: паралич гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры по периферическому типу (вялый), а также гипосекрецию. В первую очередь страдают мышцы находящиеся в состоянии постоянного высокодифференцированного тонического напряжения: глазодвигательная мускулатура, мышцы глотки и гортани, затем дыхательные мышцы.

Эмпирическая терапия при гнойных менингитах

Антибиотики

Ампициллин + цефотаксим или ампициллин + аминогликозид (амикацин) 4-12 нед. Ампициллин + цефотаксим или цефтриаксон 3 мес. – 5 лет Цефотаксим или цефтриаксон, или ампициллин + хлорамфеникол 5-50 лет Цефотаксим или цефтриаксон (+ ампициллин при подозрении на листерии) старше 50 лет Ампициллин + цефотаксим или цефтриаксон

Инкубационный период ботулизма короткий, как и у всех токсикоинфекций, и составляет от нескольких часов до суток, реже 2-3 дней.

Наиболее ранним проявлением миоплегического действия ботулотоксина является развитие весьма характерных глазных (офтальмоплегических) симптомов. К ним относятся: птоз, мидриаз, замедление реакции зрачков на свет, анизокория, страбизм, снижение остроты зрения за счёт нарушения аккомодации, парез конвергенции. Все указанные симптомы связаны с парезом либо параличом глазодвигательной мускулатуры, ресничной мышцы и мышц радужки (круговой и радиальной). Практически одновременно с офтальмоплегической симптоматикой появляются нарушения глотания (дисфагия) и артикуляции с фонацией (дизартрия, дисфония).

N Группы Представители Активность
1 Природные пенициллины
  1. Бензилпени-циллин (калиевая и натриевая соли и эфиры).
  2. Феноксиметилпенициллин.
  3. Бициллин I.
  4. Бициллин III.
  5. Бициллин V.
Активны в отношении стрептококков (следует учитывать, что пневмококки и особенно энтерококки могут быть устойчивы к низким дозам), стафилококков (большинство штаммов эпидермального и золотистого стафилококка устойчивы, т.к. вырабатывают бета-лактамазу), менингококков, гонококков (есть указания на наличие устойчивых штаммов), листерий, возбудителей дифтерии и сибирской язвы, бледной спирохеты, лептоспир, боррелий, спорообразующих клостридий, пептострептококков, фузобактерий, актиномицет.
2 Полусинтетические пенициллины.

Устойчивые к бета-лактамазе

1.Метициллин (снят с производства).

  1. Нафциллин.
  2. Оксациллин.
  3. Клоксациллин.
  4. Диклоксациллин.
  5. Флуклоксацил-

Активны в отношении грамположительных микроорганизмов, в том числе образующих пенициллиназу, множества устойчивых стафилококков.

Пенициллины широкого спектра действия

  1. Талампициллин.
  2. Амоксициллин.
Активны в отношении большинства грамотрицательных (кроме синегной палочки) и грамположительных (за исключением пенициллиназообразующих стафилококков).
Антисинегнойные пенициллины
  1. Карбенициллин.
  2. Кариндоциллин.
  3. Тикарциллин.
  4. Пиперациллин.
  5. Азлоциллин.
  6. Мезлоциллин.
  7. Темоциллин.
Активны в отношении синегнойной палочки и других грамотрицательных бактерий.
Комбинированные антибиотики
  1. Ампиокс (ампициллин –

оксациллин)

Сочетает широкий спектр ампициллина и антистафилококковую активность оксациллина. Целесообразность использования подвергается сомнению из-за низкого содержания в препарате ампициллина и оксациллина, что не позволяет достичь необходимых для подавления бактерий концентраций.

Общее миоплегическое действие ботулотоксина проявляется более или менее выраженной общей слабостью, астенией, сопровождающей течение ботулизма любой степени тяжести. Релаксирующее действие на гладкую мускулатуру стенок сосудов проявляется стойкой артериальной гипотензией, характерной для большинства больных ботулизмом и сохраняющейся неделями.

Классификация парентеральных цефалоспоринов

N Группы Представители Активность
1 Цефалоспорины, обладающие преимущественно высокой активностью против грамположительных кокков
  1. Цефатон.
  2. Цефпирин.
  3. Цефзедон.
  4. Цефоранит.
  5. Цефтизол.
  6. Цефатиамидин.
  7. Цефацитрил.
  8. Цефалоридин.
  9. Цефалотин.
  10. Цефазолин.
Активны в отношении грамположительных кокков: S. aureus, коагулазонегативных стафилококков, бета-гемолитического стрептококка, пневмококка и зеленящего стрептококка
2 Цефалоспорины, обладающие преимущественно высокой антибактериальной активностью против грамотрицательных бактерий группы энтеробактерий
  1. Цефамандол.
  2. Цефменоксим.
  3. Цефоницид.
  4. Цефотаксим.
  5. Цефотиам.
  6. Цефтизоксим.
  7. Цефтриаксон.
  8. Цефуроксим.
Активны в отношении H.influenzae, N.gonorrhaeae, N.meningitidis, M.catarrahalis; энтеробактерий: E.coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter и др.
3 Цефалоспорины с наибольшей активностью против синегнойной палочки
  1. Цефоперазон.
  2. Цефдуперазон.
  3. Цефпимизол.
  4. Цефпирамид.
  5. Цефсулодин.
  6. Цефтазидим.
Активны в отношении

Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter

4 Цефалоспорины, активные против бактероидов и других анаэробов
  1. Цефазафлур.
  2. Цефметазол.
  3. Цефотетан.
  4. Цефокситин.
  5. Моксалактам.
Обладают выраженной стабильностью к действию бета-лактамаз

Воздействие ботулотоксина на гладкую мускулатуру кишечной стенки приводит к развитию клиники более или менее выраженной динамической (атонической) кишечной непроходимости, проявляющейся стойкими запорами, вялой перистальтикой и нарушением отхождения газов. Могут быть также выраженные затруднения при мочеиспускании за счёт пареза мускулатуры мочевого пузыря. Могут наблюдаться парезы и параличи мимической мускулатуры (амимичное, маскообразное лицо), а также жевательных мышц. Рвотный рефлекс обычно подавлен. Гипосекреторное действие токсина проявляется в первую очередь гипосаливацией, что клинически выражается в ксеростомии – сухости слизистых ротоглотки, вплоть до развития банального гнойного паротита вследствие восходящей по стенонову протоку инфекции.

Гипосекреторное действие ботулотоксина может также проявляться ксерофтальмией – сухостью конъюнктивы.

Степень тяжести ботулизма, тем не менее, обусловлена наличием либо отсутствием дыхательных нарушений вследствие большей или меньшей выраженности паралича дыхательной мускулатуры.

Можно определять серотип ботулотоксина в реакции нейтрализации на белых мышах. В качестве субстрата используют рвотные массы, промывные воды желудка, сыворотку крови больного, остатки пищевого продукта. Промывные воды желудка необходимо получить путём зондового промывания желудка чистой водой (не раствором гидрокарбоната натрия, который разрушает токсин). Фильтрат жидкой фазы субстрата вводят белым мышам внутрибрюшинно вместе с порцией противоботулинической моновалентной сыворотки к соответствующему серотипу токсина. Мыши, у которых вид введённого токсина не совпал с типом использованной сыворотки, погибают.

В лечении больных ботулизмом применяют введение поливалентной противоботулинической сыворотки (10-15 тыс. МЕ типов А и Е; 5 – 7,5 тыс. МЕ типа В). Введение противоботулинической сыворотки (ПБС) высокоэффективно в первые сутки заболевания, умеренно эффективно до третьего дня заболевания и малоэффективно на четвёртые сутки. До введения ПБС обязательно проводят аллергопробу на переносимость лошадиного белка. При этом сначала внутрикожно, в области внутренней поверхности средней трети предплечья вводят 0,1 мл противоботулинической сыворотки, разведённой 1:100. Затем, после 20-30-минутной инкубации оценивают выраженность местной реакции. Размер образовавшегося пятна либо папулы не должен превышать 9-11 мм. Общая реакция (гипертермия, озноб, общая слабость, головокружение, тошнота, артериальная гипотензия, разнообразные сыпи и т.д.) должна отсутствовать. При соблюдении вышеуказанных условий подкожно, в области внутренней поверхности средней трети другого предплечья вводят 0,1 мл неразведённой сыворотки, после чего спустя 20-30 минут процедура оценки общей и местной реакции повторяется. При отсутствии общей реакции и умеренной выраженности местной реакции внутривенно медленно вводится полная доза сыворотки. Обычно (при нетяжёлых и среднетяжёлых формах ботулизма) бывает достаточно однократного введения сыворотки в указанной дозе. В случае если состояние больного после введения ПБС прогрессивно ухудшается, повторное введение сыворотки возможно уже через 6-8 часов в той же дозе, далее через 8-12 часов и 24 часа, а общая продолжительность курса может составлять до 4 суток. При наличии местной либо общей реакции введение сыворотки всё равно производится, поскольку в данном случае ПБС вводится по жизненным показаниям. В этом случае введение осуществляют «под прикрытием» – после предварительного внутривенного и внутримышечного введения глюкокортикостероидных гормонов в разовых дозах не менее чем 3-5 мг/кг преднизолона (или другие глюкокортикоиды в эквивалентных дозировках). Параллельно вводят антигистаминные препараты – супрастин 2%, фенкарол 2,5% в количестве 2-4 мл, обычно внутримышечно. Согласно некоторым рекомендациям, можно произвести ускоренную специфическую десенсибилизацию по Безредко. При этом подкожно, в несколько различных точек, по 0,5 – 1 мл в каждую точку, с 20-30-минутными интервалами вводится последовательно 0,5 – 2,0 – 5,0 мл неразведенной ПБС под прикрытием ГКС и антигистаминных препаратов в вышеуказанных дозировках. Считается, что при этом циркулирующие IgE, ответственные за анафилактические реакции, связываются в коже, и выраженность системных аллергических реакций уменьшается.

Учитывая принципиальную возможность размножения вегетативных форм клостридий в кишечнике с выделением дополнительных порций ботулотоксина, больным обычно назначают короткий (5 суток) курс антибиотикотерапии перорально левомицетином (0,5 х 4 раза в сутки), ампициллином (0,75-1,0 х 4 раза в сутки) либо доксициклином (в первые сутки 0,1 х 2 раза либо 0,2 однократно, далее по 0,1 однократно). Считается, что антибиотикотерапия не имеет принципиального значения в лечении ботулизма.

источник

БОТУЛИЗМ

Этиология. Возбудитель — Clostridium botulinum (Гр(+)). Различают 7 его сероваров (A, B, C, D, E, F, G). Наиболее часто встречаются серовары А, В, Е. Во внешней среде длительно сохраняется в виде спор. Для прорастания спор и преобразования их в вегетативные формы необходимы строгие анаэробные условия.

Вегетативные формы клостридий выделяют экзотоксин (ботулоток­син). Это наиболее сильный из известных в настоящее время науке биологических ядов. Ботулотоксин продуцируется в виде протоксина, который затем активируется. В зависимости от механизма активации токсина штаммы клостридий подразделяют на протеолитические (например А) и непротеолитические (например Е). Первые активируют токсин своими собственными протеолитическими ферментами, у вторых токсин активируется в 100 и более раз протеолитическими ферментами организма человека. Исходя из сказанного, ботулизм, вызванный непротеолитическими штаммами, протекает значительно тяжелее.

Токсин и вегетативные формы в продуктах питания уничтожаются даже при нагревания до 80°С. Споры погибают при температуре 120°С (такой температуры можно достичь только при использовании автоклавов).

Эпидемиология. Резервуаром инфекции являются теплокровные травоядные животные. Во внешнюю среду микробы попадают с испражнениями. Человек заражается при употреблении в пищу инфицированных спорами и недостаточно термически обработанных продуктов, в которых наличествуют анаэробные условия. Это чаще всего продукты, предназначенные для длительного хранения: мясные окорока, консервы, вяленая и копченая рыба и др.

Патогенез. Заболевание вызывается исключительно токсином, который накапливается в пищевых продуктах в анаэробных условиях. Споры и вегетативные формы, которые могут попасть в организм человека с частичками почвы, не вызывают патологического процесса.

Ботулотоксин всасывается в верхних отделах желудочно-кишечного тракта и избирательно поражает строго специфические структуры: большие (a-мотоней­ро­ны) передних рогов спинного мозга и аналогичные им ядра клеток черепно-мозговых нервов. Из этого положения вытекают 3 клинически важных факта:

· Поражения нервной системы при ботулизме чаще симметричны

· Полных параличей не наблюдается, т.к. помимо a-мотонейронов существуют еще b-мотонейроны (малые), которые продолжают нормально функционировать

· Чувствительная сфера не поражается

Каков генез нарушения функции нервной системы? Ботулотоксин нарушает высвобождение нейромедиатора (ацетилхолина) в нервоно-мышечных синапсах и блокирует передачу импульса с нервного волокна на мышцу.

Клиника. Инкубационный период длится от нескольких часов до 10 дней. Следует подчеркнуть, что температура тела при ботулизме остается нормальной, реже субфебрильной. Основными синдромами ботулизма являются: интоксикационный, диспепсический и паралитический. Интоксикационный синдром наименее специфичен и сопровождается общей слабостью, недомоганием, головной болью, головокружением и др. У 1/3 больных заболевание может начинаться с диспепсического синдрома. Он сопровождается тошнотой, рвотой, поносом, но не продолжителен (до суток). Ведущий диагностический синдром — паралитический.

Из черепно-мозговых нервов при ботулизме не поражаются только чисто чувствительные (olfactorius (I), opticus (II), vestibulo-cohlearis (VIII)). Наиболее ранние и глубокие изменения регистрируются со стороны глазодвигательных нервов (oculomotorius (III), troсhlearis (IV), abducens (VI)). Поражение этих пар черепно-мозговых нервов сопровождается следующей симптоматикой:

· Птоз (опущение верхнего века вследствие нарушения иннервации m. levator palpebrae superioris)

· Мидриаз (расширение зрачка вследствие нарушения иннервации m. dulatator pupillae)

· Нарушение прямой и содружественной реакций зрачков на свет (вследствие нарушения иннервации m. dulatator pupillae)

· Нарушение аккомодации (вследствие нарушения иннервации m. ciliaris)

· Ограничение движения глазных яблок и парез взора (вследствие нарушения иннервации глазодвигательных мышц)

· Больного также беспокоит ряд субъективных ощущений: туман и сетка перед глазами, двоение предметов и др.

При поражении двигательных ядер n. trigeminus (V) отмечается слабость жевательных мышц, в более тяжелых случаях больной не может закрыть рот.

При поражении n. facialis (VII) наблюдается слабость мимической мускулатуры вплоть до амимии.

При поражении бульбарной группы нервов (glosso-pharyngeus (IX), vagus (X), hypoglossus (XII)) нарушается иннервация мускулатуры глотки, мягкого неба, гортани, голосовых связок, языка, снижается секреция слюны, страдает висцеральная иннервация. Клинически это проявляется сухостью во рту, вздутием живота, ослаблением перистальтики кишечника, запорами, а также развитием бульбарного синдрома. Последний характеризуется

· Дисфагией — нарушение глотания (жидкая пища выливается через нос, при проглатывании твердой пищи больной ощущает затруднения и поперхивается, угнетается или отсутствует глоточный рефлекс)

· Дисфонией — нарушение фонации (голос сиплый или афония)

· Дизартрией — нарушение речи (гнусавый оттенок голоса, невнятная речь)

Поражение спинальных нервов характеризуется выраженной симметричной миастенией (вплоть до парезов) без нарушения чувствительности. В этой ситуации наиболее катастрофична слабость дыхательной мускулатуры, которая приводит к острой дыхательной недостаточности. Острая дыхательная недостаточность и аспирационные пневмонии являются наиболее частыми причинами смерти при ботулизме.

Специфическая диагностика. Для подтверждения диагноза необходимо обнаружить токсин в крови или рвотных массах больного. С этой целью используется реакция нейтрализации на белых мышах. Подопытным животным вводят 0,5 мл крови больного, а животным контрольной группы вместе с кровью больного вводят противоботулиническую сыворотку (содержит антитоксические антитела). Если подопытные животные погибли, а животные из контрольной группы выжили (произошла нейтрализация токсина сывороткой), диагноз ботулизма можно считать подтвержденным. Менее информативен бактериологический метод: материал от больного (рвотные массы, кал, промывные воды) и остатки подозрительных продуктов высеваются на среды Хоттингера или Китта-Тароцци с последующим получением чистой культуры.

Лечение. Лечебная тактика предполагает следующие мероприятия:

1. Зондовое промывание желудка 5% раствором натрия гидрокарбоната (поскольку токсин инактивируется в щелочной среде) до чистых промывных вод. Показаны высокие сифонные клизмы с использованием того же раствора. В желудок вводятся энтеросорбенты.

2. С целью нейтрализации циркулирующего в крови токсина используют противоботулиническую антитоксическую сыворотку. В случаях, когда тип возбудителя неизвестен, вводят поливалентную сыворотку. Одна ее терапевтическая доза включает по 10000 АЕ сыворотки типов А и Е, а также 5000 АЕ сыворотки типа В. Сыворотка вводится по методу Безредко: 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки внутрикожно, через 20-30 мин. (если нет реакции на введение) — 0,1 мл неразведенной сыворотки подкожно и еще через 20-30 мин. (при отсутствии реакции) — всю лечебную дозу внутримышечно или внутривенно. Исходя из последних литературных данных, для лечения ботулизма необходимо и достаточно 1 терапевтической дозы сыворотки, введенной внутривенно. Однако в практической сфере все еще используется повторное введение сыворотки в течение 2-3 дней в общей сложности до 8-10 терапевтических доз при тяжелом течении.

3. Доказано, что в организме здорового взрослого человека условий для выработки токсина вегетативными формами нет. Тем не менее, гипотетически такую возможность исключить нельзя. Поэтому для уничтожения вегетативных форм, сохранившихся в кишечнике, традиционно используется антибиотикотерапия. С этой целью назначаются левомицетин, доксициклин, тетрациклин, цефалоспорины III поколения.

4. Проводится массивная дезинтоксикационная терапия. При прогрессировании дыхательных нарушений больные переводятся на искусственную вентиляцию легких.

Профилактика. Абсолютно безопасными можно считать только те продукты домашнего консервирования, которые изготовлялись в условиях автоклавирования (споры погибают только при температуре 120°С). Кроме того, зараженные консервы не обязательно характеризуются вздутием и изменением органолептических свойств. Поэтому фактически единственным профилактическим мероприятием является термическая обработка продуктов домашнего консервирования (если это возможно) непосредственно перед употреблением в пищу, т.к. ботулотоксин разрушается уже при 80°С. С целью экстренной профилактики возможно введение противоботулинической сыворотки по 1000-2000 АЕ каждого типа внутримышечно.

Этиология. Возбудитель — холерный вибрион. Различают 2 его биовара: Vibrio cholerae asiaticae и Vibrio El-Tor. Это Гр(-) палочки, имеющие на конце жгутик (монотрих). Являются галофилами (хорошо растут на щелочных питательных средах, кислая среда (например желудочного содержимо­го) для них губительна). Продуцируют термолабильный экзотоксин (энте­ро­ток­син, холероген), при разрушении вибрионов выделяется термостабильный эндотоксин. Имеют термостабильный О-антиген (соматический) и термолабильный Н-антиген (жгутиковый). По О-антигену выделяют 3 серовара: Огава, Инаба, Гикошима. Стойкие во внешней среде, особенно в воде, где могут не только сохраняться в течение нескольких месяцев, но и размножаться.

Эпидемиология. Источник инфекции — больной человек или бактерионоситель. Больные более контагиозны, нежели носители, поскольку выделяют большие количества вибрионов с каловыми и рвотными массами. Однако в эпидемическом аспекте большее значение имеют бактерионосители, т.к. они вовремя не распознаются и способствуют распространению инфекции. Соотношение больных к носителям при классической холере составляет 1:5, при холере Ель-Тор — 1:25 и даже 1:100. Механизм передачи — фекально-оральный. Он реализуется водным, пищевым и контактно-бытовым путями. Преимущественный путь передачи — водный. Он может также реализоваться через продукты питания (рыба, крабы, пищевые продукты (овощи и фрукты), обработанные зараженной водой). Воспириимчивость высокая. Более тяжело болеют люди с гипо- или анацидным гастритом (возбудитель гибнет в кислой среде). Сезонность летне-осенняя. В настоящее время человечество переживает 7-ю пандемию холеры, начавшуюся в 60-х годах 20 столетия и вызванную вибрионом Эль-Тор.

Патогенез. Кислое содержимое желудка является барьером для вибрионов. Вибрионы, которые преодолели этот барьер, прикрепляются к слизистой оболочке тонкой кишки, размножаются (без проникновения в толщу слизистой) и выделяют энтеротоксин (холероген). Холероген активирует аденилатциклазу и гуанилатциклазу клеточных мембран энтероцитов, что способствует накоплению в клетках цАМФ и цГМФ. Это ведет к повышению проницаемости наружных и внутриклеточных мембран, жидкость и электролиты интенсивно секретируются в просвет кишечника, клетка теряет воду, калий, натрий, хлор, бикарбонаты. Вследствие поноса и рвоты развиваются дегидратация, деминерализация, уменьшается объем циркулирующей крови, нарушается микроциркуляция, наступают гипоксия и метаболический ацидоз тканей. Дегидратация при холере изотоническая (осмотическое давление теряемой жидкости близко к осмотическому давлению крови).

Клиника. Инкубационный период при холере длится от нескольких часов до 5 дней. Заболевание начинается остро. Опорными симптомами являются:

· Нормальная или субнормальная температура тела

· Отсутствие болей в животе

· Объемный водянистый стул по типу “рисового отвара” (мутновато-бе­лая жидкость без запаха с плавающими хлопьями)

· Многократная рвота (как правило, появляется вслед за поносом)

Частые водянистые испражнения (в среднем объеме 400-600 мл за одну дефекацию) и многократная рвота приводят к обезвоживанию организма (дегидратации, эксикозу). Тяжесть холеры обусловлена выраженностью дегидратации. Основными симптомами тяжелого обезвоживания являются:

· бледность и сухость кожи и слизистый оболочек, снижение тургора мягких тканей, запавшие глаза, цианоз

· осиплость голоса или афония, одышка

· тахикардия, слабый пульсовой удар или отсутствие пульсации на a. radialis, гипотония

· субнормальная температура тела

ВОЗ предлагает выраженность дегидратации оценивать по трехбалльной шкале. I степень эксикоза соответствует потере до 4-5% массы тела, II степень — 6-9%, III степень — 10% и более. Наиболее достоверным методом определения степени эксикоза является вычисление дефицита массы тела. Например: Больной до заболевания весил 60 кг, при поступлении в стационар его масса тела составила 54 кг; значит, за время болезни пациент потерял 6 кг, что составляет 10% от его первоначального веса; таким образом, у больного установлена III степень дегидратации.

Если масса тела больного до заболевания неизвестна, степень эксикоза устанавливается по клиническим показателям согласно следующим критериям.

Критерий I степень дегидратации II степень дегидратации III степень дегидратации
Общее состояние Нормальное или больной несколько беспокоен Больной беспокоен, раздражителен, отме­чает головокружение при изменении положения тела Больной сонлив, его конечности холодные и влажные, кожа сморщенная, судороги
Жажда Умеренная жажда, пьет нормально Сильная жажда, пьет с жадностью Пьет плохо или вообще не может пить
Радиальный пульс Норма Частый и слабый Нитевидный или не пальпируется
Систолическое АД Норма Низкое Очень низкое, может не определяться
Кожная складка Расправляется быстро Расправляется медленно Расправляется очень медленно (> 2 сек)
Голос Норма Сиплый Афония
Цианоз Отсутствует Умеренный Резко выраженный
Дыхание Нормальное Умеренная одышка Глубокое, учащенное
Диурез Нормальный Снижен Олигоанурия

У больных с тяжелым обезвоживанием отмечаются эритроцитоз, лейкоцитоз, повышаются показатели удельного веса плазмы крови (норма 1,024-1,025), гематокрита (норма 36-48%), общего белка крови (норма 60-80 г/л), наблюдаются гипокалиемия (норма 3,4-5,3 ммоль/л), гипонатриемия (норма 130-156 ммоль/л), гипохлоремия (норма 97-108 ммоль/л).

Специфическая диагностика. Основной метод исследования — бактериологический. Материал от больного (каловые и рвотные массы) высевается на щелочные питательные среды (пептонная вода, среды Мансура, Кери-Блека и др.). Ориентировочными можно считать экспресс-методы: иммобилизации и микроагглютинации вибрионов противохолерной О-сывороткой, метод иммунофлюоресценции. З целью серологической диагностики используются ИФА (иммуноферментный анализ), РНГА (реакция непрямой гемагглютинации) и др. в парных сыворотках.

Лечение. Ведущее место при лечении больных холерой занимает патогенетическая терапия. В этом случае она называется водно-солевой или регидратационной. Антибактериальная терапия не имеет жизненно важного значения (больные могут выздороветь и без назначения антибиотиков), хотя и является абсолютно показанной.

Водно-солевая терапия проводится в 2-а этапа. 1-й этап называется регидратацией. В течение этого этапа необходимо в возможно короткий срок (3-4 часа) восполнить тот объем жидкости и солей, который потерян больным от начала заболевания до начала лечения (этот объем соответствует проценту потери массы тела). Например, если больной с III степенью дегидратации весит 60 кг, ему за 3-4 часа необходимо ввести 10% от 60 кг, то есть 6л.

Водно-солевая терапия проводится инфузионными (трисоль, квартасоль, рингер-лактат, ацесоль, хлосоль) или оральными (оралит, регидрон, цитраглюкосолан и др.) солевыми растворами, подогретыми до температуры 38-40°С.

При III степени эксикоза 1 этап проводится инфузионно в объеме 100 мл/кг массы тела в течение 3 часов. Причем в первые 30 мин вводится 30 мл/кг, а в оставшиеся 2,5 часа — 70 мл/кг массы тела. Если больной способен пить, ему параллельно назначаются оральные солевые растворы в объеме 5 мл/кг. При II степени эксикоза 1 этап проводится орально. Объем солевых растворов, которые больной должен выпить за 4 часа, вычисляется путем умножения массы тела больного на 75. Например, больной со II степенью дегидратации и массой тела 60 кг на протяжении 1-го этапа (за 4 часа) должен выпить 60´75 = 4500 мл солевого раствора. При I степени дегидратации назначается частое дробное обильное питье солевых растворов, точный расчет объемов вводимой жидкости в этом случае не обязателен.

Задача 2-го этапа водно-солевой терапии — восполнение продолжающихся водно-электролитных потерь. За определенный промежуток времени (например, за 4 часа) измеряют объем потерянной с испражнениями, мочой и рвотными массами жидкости. В последующий такой же промежуток времени (4 часа) этот объем должен быть введен больному парентерально или орально. Водно-солевая терапия продолжается до нормализации стула.

Этиотропная терапия. При лечении взрослых препаратом выбора является доксициклин. На курс лечения достаточно одной дозы — 300 мг. У детей препаратом выбора является триметоприм-сульфаметоксазол (бисептол, ко-тримоксазол) в суточной дозе 25 мг/кг массы тела (по сульфаметоксазолу) в течение 3-х дней. У беременных препаратом выбора является фуразолидон по 100 мг 4 раза в сутки в течение 3 дней. В качестве этиотропной терапии можно также исспользовать эритромицин и препараты фторхинолонового ряда (норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин).

Индивидуальная профилактика. Соблюдение санитарно-гигиенических правил. Употребление только кипяченной воды и термически обработанной пищи, фрукты и овощи должны быть очищены. После контакта с больным возможно проведение индивидуальной химиопрофилактики (как правило, используется доксициклин). Вакцинация эффективна лишь у 50%, причем на протяжении не более 3-х месяцев.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Читайте также:  Ботулизм в консервации помидоров признаки