Меню

Эритроцитарные рецидивы возможны при малярии

Вопросы к тестовому контролю по малярии для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений и стационаров

Вопросы к тестовому контролю по малярии для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений и стационаров

2.Возбудитель четырехдневной малярии является:

3. Все клинические проявления малярии связаны с:

А. Экзоэритроцитарная шизогония

Г. Эритроцитарная шизогония

4. Инкубационный период при тропической малярии составляет:

5. Инкубационный период при трехдневной малярии составляет:

6. Инкубационный период при четырехдневной малярии составляет:

7. Инкубационный период при овале — малярии составляет:

8. Эритроцитарные рецидивы возможны при:

9. Экзоэритроцитарные рецидивы возможны при:

10. В какие сроки от начала паразитемии в переферической крови больного появляются гаметоциты (гомонты) при тропической малярии:

11. Обследованию на малярию подлежат:

А. Лихорадящие и с неустановленным диагнозом в течение 3 дней в эпидемический сезон и в течение 5 дней в остальное время года

Б. Больные с продолжающимися периодическими подъемами температуры, несмотря на проводимое лечение в соответствии с установленным диагнозом

В. Лица, проживающие в активном очаге, при любом повышении температуры

12. Период проведения противомалярийных мероприятий в активном очаге трехдневной малярии осуществляется в течение:

13. К группам повышенного риска заражения, требующим особого внимания, как возможным источникам инфекции, относят:

А. Мигрирующие контингенты из эндемичной местности (беженцы и вынужденные переселенцы, сезонные рабочие, специалисты по контактам, поломники, туристы)

Б. Военнослужащие, демобилизованные из российской армии после службы в эндемичных странах СНГ

В. Экипажи воздушных и морских судов, совершающие рейсы в тропические страны и страны, где распространена тропическая малярия

14. Отрицательные препараты крови хранят в течение:

15 В период лечения больного малярией в стационаре препараты крови необходимо исследовать трехкратно при трехдневной малярии:

А. В 1-ый, 4-ый и последний дни

16 В период лечения больного малярией в стационаре препараты крови необходимо исследовать трехкратно при тропической малярии:

А. В 1-ый, 4-ый и последний дни

Б. Ежедневно с 1-го по 7 день от начала специфического лечения

17. При исчезновении паразитов из крови в период лечения контрольные – исследования проводят на протяжении:

А. 1 месяца с интервалом в 7-10 дней

Б. 6 месяца с интервалом в 14 дней

В. 1 год с интервалом 1 раз в месяц

18. При заражении тропической малярией человек становится источником инфекции спустя:

19. Какой вид малярии может вызывать тяжелое течение болезни с поражением капилляров головного мозга и летальным исходом:

20. Малярии сопутствуют 3 основных симптома:

21. При тяжелом течении малярии возможны:

В. Почечная недостаточность

22. Пароксизмы лихорадки при трехдневной малярии:

А. Продолжаются 2-6 часов, повторяются через день

Б. Продолжается 12 часов, повторяются через 2 дня

В. Повторяются каждые три дня

Г. Повторяются ежедневно 3 дня подряд

23. Развитие комы и летального исхода при тропической малярии возможно в течение:

А. 2-х месяцев от начала заболевания

Б. В течение 5-7 дней от начала заболевания

В. 2-х недель от начала заболевания

24. Немедленная госпитализация в инфекционный стационар показана при:

А. Подозрении на заболевание тропической малярией

Б. Подозрении на заболевание трехдневной малярией

В. Подозрении на заболевание любым видом малярии

25. Осложнения тропической малярии:

Б. Острая почечная недостаточность

Г. Гемоглобинурийная лихорадка

26. Осложнения трехдневной малярии:

Б. Острая почечная недостаточность

27. Ранние рецидивы малярии возможны у пациентов перенесших:

Д. Любую форму в течении 2 месяцев после окончания первичных проявлений

28. Поздние рецидивы малярии возможны у пациентов перенесших:

В. Трехдневную и овале-малярию в течении 6 месяцев после окончания первичных проявлений

Г. Любую форму после 2 месяцев после окончания первичных проявлений

29. Профилактика заболевания малярией включает:

Б. Применение пологов над спальными местами

Г. Прием противомалярийных препаратов

30.Какие препараты применяются для химиопрофилактики трехдневной малярии:

31. Какие препараты применяются для химиопрофилактики тропической малярии:

32. Повторение проявлений симптомов малярии возникает, выберите соотношения:

1. Каждые 48 часов А. P. vivax

2. Каждые 72 часа Б. P. ovale

3. Не проявляются цикличностью В. P. malaria

33. Среди 4 видов малярийных паразитов человека самым агрессивным является:

34. Тяжесть течения разных видовых форм малярии определяется:

Б. Состоянием иммунной системы

В. Генетическими особенностями

35. Для контрольного исследования и подтверждения препараты крови от подозрительных на малярию лиц направляют:

Б. 10% от числа отрицательных

36. Обследованию на малярию подлежат:

А. Все лица, прибывшие из эндемичных по малярии местностей или посетившие эндемичные страны

Б. Лица, прибывшие из эндемичных по малярии местностей или посетившие эндемичные страны в течение последних трех лет с любым из следующих симптомов: повышение температуры тела, озноб, недомогание, головная боль и пр.

В. Лица, лихорадящие и с не установленным диагнозом в течение 3 дней в эпидемический сезон и в течение 5 дней в остальное время года

Г. Амбулаторные и стационарные больные детских и взрослых поликлиник и больниц

37. С целью исключения рецидива трехдневной малярии радикальное лечение проводят препаратом:

Правильные ответы: 1-Б; 2-Б; 3-Г; 4-А; 5-Б; 6-В; 7-Б; 8-Д; 9-Д; 10-В; 11-Г; 12-Б; 13-Г; 14-В; 15-А; 16-Б; 17-А; 18-В; 19-А; 20-А, Б,Г; 21-Г; 22- А; 23-Б; 24-В; 25-Д; 26-В; 27-Д; 28-Г; 29-Д; 30-А; 31-А, Б; 32-1-А, Б,Г, 2-В; 33-Г; 34-Г; 35 – А, Б; 36- Б, В; 37-А

источник

Эритроцитарные рецидивы возможны при малярии

В первые дни болезни, особенно часто при Р falciparum, P. vivax-, Р. ovale-малярии развивается ремитирующая, субконтинуальная или неправильная лихорадочная реакция с малой выраженностью фаз пароксизма (так называемая «иншшальная лихорадка»), сменяющаяся спустя 3-5 дней характерной лихорадкой интермиттирующего типа.

У ряда больных в крови могут паразитировать две и более независимых популяции плазмодиев, вследствие чего могут наблюдаться сдвоенные приступы — ежедневные (febris quotidiana, malaria tertiana duplex) или с одним днем апирексии при четырехдневной малярии (malaria quartana duplex).

После 2-3 приступов у большей части больных удается выявить, преимущественно перкуторно, увеличение размеров печени и селезенки, при этом пальпация органов чувствительна или болезненна, их консистенция эластичная В этот же период удается отметить бледность кожи и слизистых оболочек, субиктеричность склер, что является отражением интенсивного гемолиза и развивающейся анемии. При отсутствии лечения развивается 10-12 пароксизмов, причем наиболее тяжелые приступы возникают в первые 2 нед болезни. После этого интенсивность пароксизмов угасает, однако анемия и гепато-спленомега-лия могут сохраняться длительно и после прекращения приступов лихорадки.

В течение последующих 2 мес после серии первичных пароксизмов у больных, не получавших адекватного лечения, могут возникать новые лихорадочные приступы, протекающие легче, чем первичные, и обычно в виде синхронных приступов. Эти пароксизмы объясняются нарастанием численности паразитов, сохранившихся в эритроцитах после окончания первой серии приступов (ранние или эритроцитарные рецидивы).

При P. falciparum— и четырехдневной малярии после окончания серии эритроцитарных рецидивов инвазионный процесс может закончиться. Однако у части больных, особенно при P. falciparum-малярии, в течение ряда недель или месяцев, а при четырехдневной малярии на протяжении многих лет может наблюдаться субпатентная или патентная паразитемия без заметных клинических проявлений Длительность спонтанно протекающей (нелеченной, что на практике наблюдается редко) Р. falciparum-малярии обычно не превышает 1 года (до 1,5 лет), четырехдневной — 2-5 лет (в ряде случаев до нескольких десятков лет).

Читайте также:  Комар который переносит малярию

При отсутствии радикального лечения P.vivax- и P.ovale-малярии после серии ранних рецидивов паразитемия также прекращается и наступает латентный период, продолжительность которого может колебаться в пределах нескольких месяцев (от 2-3 до 10-14 мес). Вслед за этим развиваются отдаленные, или экзоэритроцитарные рецидивы малярии, обусловленные завершением тканевой шизогонии дремлющими формами спорозоитов (гипнозоитами).

Рецидивы обычно протекают доброкачественно с умеренно выраженным общетоксическим синдромом, ритмичным возникновением фаз малярийных пароксизмов, ранним выявлением анемии и увеличенных размеров печени и селезенки, консистенция которых, как правило, более плотная, чем при первичных проявлениях инвазии.
Общая продолжительность Р. vivax-малярии составляет от 1,5 до 3 лет, Р. ovale-малярии — 2-3 года (от 1 года до 4 лет).
Наряду с общими закономерностями в течении отдельных видов малярии наблюдаются существенные различия.

источник

Малярия. Клиническая классификация. Клиника. Клинические особенности различных видов малярии. Лечение. Профилактика.

Клиническая классификация малярии

По рекомендации ВОЗ различают малярию неосложнённую, тяжёлую и ослож- нённую. Злокачественные формы малярии и осложнения характерны в основном для инфицирования Р. falciparum. Болезнь, вызванная Р. vivax, Р. ovale и Р. malariae, как правило, имеет доброкачественное течение.

Течение первичной малярии включает начальный период заболевания, период разгара болезни и реконвалесценции. Без лечения или при неполноценной этиотропной терапии болезнь переходит в период рецидивного течения.

Различают рецидивы экзоэритроцитарные и эритроцитарные, по времени развития — ранние и поздние. Эритроцитарные рецидивы наблюдают при заражении всеми видами плазмодиев. Ранние возникают в течение 2 мес после первичных приступов; рецидивы, развивающиеся в более поздние сроки, относятся к поздним. Без лечения или при неправильном лечении трёхдневной и овале-малярии наступает «зати- шье» длительностью 6–11 мес с исчезновением паразитов из крови и клиническим благополучием. Затем следуют поздние рецидивы (обусловленные активацией гипнозоитов в печени), без лечения снова сменяющиеся латентным периодом, после чего заболевание опять рецидивирует.

P. falciparum живут в организме человека (без лечения) до 1,5 лет, Р. vivax и Р. ovale — до 3 лет, Р. malariae — многие годы, иногда пожизненно.

Трёхдневная малярия

Инкубационный период составляет от 10–21 дня до 6–14 мес. Продромальные явления перед первичным малярийным приступом наблюдают редко, но они часто предшествуют рецидивам и выражаются чувством общего недомогания, слабостью, разбитостью, болями в поясничной области, конечностях, незначительным подъёмом температуры тела, ухудшением аппетита, головной болью.

Продолжительность продромального периода в среднем составляет 1–5 дней. Вначале температурная кривая носит неправильный характер (инициальная лихорадка), что связано с несинхронным выходом в кровь нескольких генераций P. vivax. В последующем начинаются типичные малярийные приступы с интермиттирующей трёхдневной лихорадкой, свидетельствующие о формировании основной генерация паразитов в крови.

В малярийном лихорадочном приступе клинически отчётливо выражены три фазы, непосредственно следующие одна за другой: стадия озноба, жара и пота.

Приступ начинается с озноба, его интенсивность может быть разной — от лёгкого познабливания до потрясающего озноба.

В это время больной ложится в постель, безуспешно пробует согреться, но озноб нарастает. Кожа становится сухой, на ощупь шероховатой или «гусиной», холодной, конечности и видимые слизистые цианотичными. Отмечают сильную голов- ную боль, иногда рвоту, боли в суставах и поясничной области. Стадия озноба продолжается от нескольких минут до 1–2 ч, её сменяет стадия жара.

Больной сбрасывает с себя одежду, бельё, но это не приносит ему облегчения. Температура тела достигает 40–41 °С, кожные покровы становятся сухими и горячими, лицо краснеет. Головная боль, боли в поясничной области и суставах усиливаются, возможны бред и спутанность сознания. Стадия жара продолжается от одного до нескольких часов и сменяется периодом потоотделения.

Температура критически падает, потоотделение нередко профузное, поэтому больному приходится неоднократно менять бельё. Ослабленный перенесённым приступом, он вскоре засыпает. Продолжительность приступа составляет 6–10 ч. Характерным считают наступление приступов болезни в утренние и дневные часы. После приступа начинается период апирексии, длящийся около 40 ч.

После 2–3 температурных приступов отчётливо увеличиваются печень и селезёнка. Изменения в крови: анемия, развивающаяся постепенно со второй недели болезни, лейкопения, нейтропения с палочкоядерным сдвигом влево, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия и повышенная СОЭ.

При естественном течении болезни без этиотропного лечения после 12–14 приступов (4–6 нед) интенсивность лихорадки уменьшается, приступы постепенно угасают, размеры печени и селезёнки сокращаются. Однако спустя 2 нед—2 мес возникают ранние рецидивы, характеризующиеся синхронной температурной кривой, увеличением печени и селезёнки, анемией. В последующем с нарастанием

иммунитета паразиты исчезают из крови и наступает латентный период. Если в это время не провести лечение гистошизотропными препаратами, то через 6–8 мес (а иногда спустя 1–3 года) происходит активация «дремлющих» тканевых форм паразитов и развиваются отдалённые рецидивы. Они характеризуются острым началом, более лёгким течением, ранним увеличением селезёнки, коротким числом приступов (до 7–8), меньшей интенсивностью и длительностью паразитемии, наличием гаметоцитов в крови.

Овале-малярия

По многим клинико-патогенетическим признакам сходна с трёхдневной vivax- малярией. Инкубационный период 11–16 дней. При овале-малярии наблюдают склонность возбудителя к первичной латенции. При этом длительность инкубационного периода может растянуться на 2 мес—2 года и более.
В клинической картине сначала преобладает интермиттирующая трёхдневная лихорадка, реже она бывает ежедневной. Лихорадочные приступы чаще возникают в вечерние часы, а не в первой половине дня, как это свойственно другим формам малярии. Овале- малярию характеризует преимущественно лёгкое течение с небольшим количеством пароксизмов, протекающих без выраженного озноба и с менее высокой температурой на пике приступов. Характерно, что пароксизмы при первичной атаке очень часто прекращаются спонтанно. Это объясняется быстрым формированием стойкого иммунитета. Если не проводится лечение гистошизотропными препаратами, возможны 1–3 рецидива с межрецидивным интервалом от 17 дней до 7 мес.

Четырёхдневная малярия

Протекает обычно доброкачественно. Инкубационный период от 3 до 6 нед.

Продромальные симптомы наблюдают редко. Начало болезни острое. С первого приступа устанавливается интермиттирующая лихорадка с периодичностью приступов через 2 дня. Пароксизм обычно начинается в полдень, средняя его продолжительность составляет около 13 ч. Период озноба длительный и резко выраженный. Период жара продолжается до 6 ч, его сопровождают головная боль, миалгия, артралгия, иногда тошнота, рвота. Иногда больные беспокойны и бредят. В межприступный период состояние больных удовлетворительное. Анемия, гепатоспленомегалия развиваются медленно — не ранее чем через 2 нед после начала болезни. При отсутствии лечения наблюдается 8–14 приступов, но процесс эритроцитарной шизогонии на низком уровне длится многие годы. Чаще

всего инфекция протекает в форме паразитоносительства без активизации эритроцитарной шизогонии, что делает таких лиц потенциально опасными донорами. В эндемичных очагах четырёхдневная малярия служит причиной нефротического синдрома с неблагоприятным прогнозом у детей.

Тропическая малярия

Наиболее тяжёлая форма малярийной инфекции. Инкубационный период составляет 8–16 дней. В конце его у части неиммунных лиц отмечают продромальные явления продолжительностью от нескольких часов до 1–2 дней: недомогание, слабость, разбитость, ломота в теле, миалгия и артралгия, головная боль.

Читайте также:  Случаи малярии в гоа

У большинства больных тропическая малярия начинается остро, без продромального периода, с подъёма температуры тела до 38–39 °С. Если в инфицированном организме у нескольких генераций Р. falciparum циклы эритроцитарной шизогонии заканчиваются не одновременно, клинически это часто выражается отсутствием циклической периодичности лихорадочных приступов. Приступы, протекающие с поочерёдной сменой фаз, начинаются с озноба продолжительностью от 30 мин до 1 ч. В этот период кожные покровы при осмотре бледные, холодные на ощупь, нередко с шероховатостью по типу «гусиной кожи». Озноб сопровождается подъёмом температуры тела до 38–39 °С. С прекращением озноба наступает вторая фаза пароксизма — жар. У больных возникает лёгкое ощущение тепла, иногда они испытывают чувство истинного жара. Кожные покровы становятся горячими на ощупь, лицо гиперемировано. Продолжительность этой фазы около 12 ч, её сменяет слабо выраженная потливость. Температура тела падает до нормальных и субнормальных цифр и через 1–2 ч повышается снова. В некоторых случаях начало тропической малярии сопровождают тошнота, рвота, диарея. Иногда регистрируют катаральные симптомы со стороны верхних дыхательных путей:

кашель, насморк, боли в горле. В более поздние сроки наблюдают герпетические высыпания на губах и крыльях носа. В острой стадии у больных отмечают гиперемию конъюнктивы, при тяжёлом течении заболевания её могут сопровождать петехиальные или более крупные субконъюнктивальные кровоизлияния.

В период разгара тропической малярии озноб менее выражен, чем в первые дни болезни, его продолжительность составляет 15–30 мин. Лихорадка продолжается сутками, периоды апирексии регистрируют редко. При лёгком течении болезни температура тела на пике достигает 38,5 °С, продолжительность лихорадки 3–4 дня; при средней степени тяжести — соответственно 39,5 °С и 6–7 дней.

Тяжёлое течение болезни характеризуется повышением температуры тела до 40 °С и выше, а продолжительность её составляет восемь и более дней. Длительность отдельных пароксизмов (а по существу наслоение нескольких) при тропической малярии доходит до 30–40 ч. Преобладает неправильный тип температурной кривой, реже наблюдают ремиттирующий, изредка — интермиттирующий и постоянный типы.

Увеличение печени обычно определяют на 3 день болезни, увеличение селезёнки — также с 3 дня, но его регистрируют чаще только перкуторно; чёткая пальпация становится возможной лишь на 5–6 день. При УЗИ органов брюшной полости увеличение размеров печени и селезёнки определяют уже на 2–3 день после того, как возникли клинические проявления тропической малярии.

Нарушения пигментного обмена наблюдают только у больных с тяжёлым и реже среднетяжёлым течением тропической малярии. Более чем трёхкратное повышение активности аминотрансфераз в сыворотке расценивают как показатель неблагоприятного прогноза. К метаболическим нарушениям при тропической малярии относят изменения в системе гемостаза и гипогликемию. Нарушения со

стороны сердечно-сосудистой системы имеют функциональный характер, выражаются тахикардией, приглушённостью сердечных тонов, гипотонией. Изредка выслушивают преходящий систолический шум на верхушке сердца. При тяжёлой форме болезни отмечают изменения на ЭКГ в виде деформации конечной части желудочкового комплекса: уплощение и обратную конфигурацию зубца Т, снижение сегмента ST. Одновременно снижается вольтаж зубцов R в стандартных отведениях. У больных с церебральной формой изменения зубца Р имеют тип Р-pulmonale.

При тропической малярии часто наблюдают нарушения со стороны ЦНС, связанные с высокой лихорадкой и интоксикацией: головную боль, рвоту, менингизм, судороги, сонливость, иногда делириоподобный синдром, но сознание больного сохранено.

Характерные признаки среднетяжёлой и тяжёлой малярийной инфекции — гемолитическая анемия и лейкопения, в лейкоцитарной формуле отмечают эози- но- и нейтропению, относительный лимфоцитоз. При тяжёлых формах болезни возможен нейтрофильный лейкоцитоз; СОЭ постоянно и значительно повышена.

Тромбоцитопения — признак, типичный для всех видов малярии. Как и при других инфекционных болезнях, у больных наблюдают преходящую протеинурию.

Рецидивирующее течение тропической малярии обусловлено либо неполноценным этиотропным лечением, либо наличием резистентности P. falciparum к используемым химиопрепаратам. Естественное течение тропической малярии с благоприятным исходом продолжается не более 2 нед. При отсутствии этиотропной терапии через 7–10 дней возникают рецидивы.

Беременность — общепризнанный фактор риска при тропической малярии.

Это связано с более высокой заболеваемостью беременных, со склонностью к тяжёлым клиническим формам, с риском для здоровья и жизни ребёнка, с ограниченным терапевтическим арсеналом. Тропическую малярию у детей первых пяти лет следует считать потенциально смертельной болезнью. У детей младших возрастных групп (до 3–4 лет), особенно у детей грудного возраста, малярия

отличается своеобразной клинической картиной: в ней отсутствует самый яркий клинический симптом — малярийный пароксизм. В то же время наблюдают такие симптомы, как судороги, рвота, понос, боли в животе, с быстро прогрессирующим ухудшением состояния ребёнка. Появление судорог и других мозговых симптомов не обязательно означает развитие церебральной малярии — это

нередко один из симптомов нейротоксикоза. Паразитемия у детей младшего возраста обычно высокая: P. falciparum способны поражать до 20% эритроцитов.

Болезнь может быстро приобрести злокачественное течение и закончиться смертью ребёнка.

Осложнения малярии

Регистрируют во всех стадиях тропической малярии. Прогностически неблагоприятные клинические признаки, указывающие на возможность развития злокачественной формы малярии, — ежедневная лихорадка, отсутствие апирексии между приступами, сильная головная боль, генерализованные судороги, повторяющиеся чаще двух раз за 24 ч, децеребрационная ригидность, гемодинамический шок (систолическое АД ниже 70 мм рт.ст. у взрослого и менее 50 мм рт.ст. у ребёнка).

Об этом свидетельствуют также высокая паразитемия (более 100 тыс Р. Falciparum в 1 мкл крови), выявление различных возрастных стадий паразита в периферической крови, наличие гаметоцитов, нарастающий лейкоцитоз (более 12,0×109/л).

Прогностически неблагоприятны также гипогликемия менее 2,2 ммоль/л, декомпенсированный метаболический ацидоз, более чем трёхкратное повышение активности аминотрансфераз в сыворотке, а также снижение уровня глюкозы в спинно-мозговой жидкости и уровень лактата более 6 мкмоль/л.

Тяжёлые поражения ЦНС при тропической малярии объединены под назва- нием «церебральная малярия», её основной признак — развитие коматозного состояния. Малярийная кома бывает осложнением первичной, повторной и рецидивирующей малярии, но чаще её наблюдают при первичной малярии, преимущественно у детей, беременных и у лиц молодого и среднего возраста.

Частое осложнение всех форм малярийной инфекции — гипохромная анемия.

Тяжёлую анемию диагностируют в случаях, когда гематокрит падает ниже 20%, а уровень гемоглобина менее 50 г/л.

Серьёзное проявление малярии — развитие ДВС-синдрома, проявляющегося кровоточивостью дёсен, кровоизлияниями в сетчатку глаз, спонтанными носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями.

ОПН диагностируют при олигурии менее 400 мл/сут у взрослого и менее 12 мл/кг у детей при отсутствии эффекта от фуросемида, повышении уровня креатинина в сыворотки свыше 265 ммоль/л, мочевины — более 21,4 ммоль/л, гиперкалиемии.

Гемоглобинурийная лихорадка — следствие массивного внутрисосудистого гемолиза как при интенсивной инвазии, так и в результате применения некоторых противомалярийных препаратов (хинина, примахина, сульфаниламидов) у лиц__ дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. При тяжёлой её форме развиваются интенсивная желтуха, выраженный геморрагический синдром, анемия и анурия, сопровождающиеся ознобом, лихорадкой (40 °С), болями в поясничной области, повторной рвотой жёлчью, миалгией, артралгией. Моча приобретает тёмно-коричневый цвет, что обусловлено наличием оксигемоглобина. Число

Читайте также:  Сообщение по биологии малярия

эритроцитов в тяжёлых случаях снижено до 1×1012/л, а уровень гемоглобина — до 20–30 г/л. Паразитов в крови при малярийной гемоглобинурии очень мало или их вовсе не обнаруживают. При быстрой отмене противомалярийного препарата, вызвавшего гемолиз эритроцитов, состояние больного улучшается без серьёзных последствий. В тяжёлых случаях из-за развития ОПН прогноз может быть неблагоприятным.

Малярийный алгид характеризуется клиническими проявлениями, свойственными ИТШ: нарушениями гемодинамики, микроциркуляции, нарушениями в системе гемостаза, полиорганной недостаточностью и гипотермией. В отличие от церебральной малярии сознание сохранено, хотя в дальнейшем возможно развитие комы. Алгид может развиваться на фоне отёка лёгких, метаболического ацидоза и резкого обезвоживания. Отмечают высокий уровень паразитемии. Прогноз во многом зависит от своевременного и правильного лечения.

Острый отёк лёгких у больных тропической малярией часто приводит к летальному исходу.

Диагностика малярии

Диагноз основывается на эпидемиологических данных (пребывание в очаге малярии, отсутствие или недостаточность химиопрофилактики), на клинической картине болезни (характерные приступы) и подтверждается лабораторными исследованиями. Основной метод лабораторной диагностики малярии — микроскопическое исследование препаратов крови (методы толстой капли и тонкого мазка), окрашенных по Романовскому–Гимзе (см. МУ 3.2.987-00 «Паразитологическая диагностика малярии»). Обследованию на малярию подлежат лихорадящие больные с неустановленным диагнозом в течение 3 дней в эпидемический сезон и 5 дней в остальное время года; больные с продолжающимися периодическими подъёмами температуры тела, несмотря на проводимое лечение в соответствии с установленным диагнозом; реципиенты крови при повышении температуры тела в последние 3 мес после переливания; лица, проживающие в активном очаге, при любом повышении температуры тела.

Следует учитывать, что при первых приступах малярии количество паразитов в периферической крови невелико, поэтому необходимо максимально тщательное исследование. С низкой паразитемией малярия протекает также у лиц, принимавших до заболевания противомалярийные препараты с профилактической целью (супрессивная терапия) или препараты (тетрациклин, сульфаниламиды), оказывающие подавляющее действие на плазмодии малярии. Забор крови для исследования рекомендуют производить как в период лихорадки, так и во время апирексии. Для выявления паразитов исследуют толстую каплю, так как объём крови в ней в 30–40 раз больше, чем в тонком мазке. При высокой паразитемии возбудитель малярии обнаруживают и при исследовании тонкого мазка. Особенности морфологии и тинкториальные свойства (окрашиваемости) разных возрастных стадий бесполых форм в эритроцитах хорошо различимы в тонком мазке. Определять вид паразита обязательно: это особенно важно для P. falciparum. При неосложнённой тропической малярии P. falciparum в периферической крови наблюдают только в стадии молодых кольцевидных трофозоитов. При первичной инфекции более зрелые стадии паразита в периферической крови обнаруживают, когда болезнь имеет тяжёлое злокачественное течение. Паразитемия нарастает быстрее, чем при инфекции другими видами возбудителей. Гаметоциты P. falciparum созревают медленно, но живут долго (до 6 нед), в то время как гаметоциты других видов погибают спустя несколько

часов после своего созревания.

Обнаруженные при тропической малярии гаметоциты помогают определить период болезни: в раннем периоде (при неосложнён-

ном течении) выявляют только кольцевидные трофозоиты, в период разгара — кольца и гаметоциты (при первичном заражении при отсутствии лечения это свидетельствует, что болезнь длится не менее 10–12 дней); в периоде реконвалесценции находят только гаметоциты.

В процессе лечения определяют уровень паразитемии в периферической крови в динамике. Через сутки после начала

этиотропного лечения он должен снизиться на 25% и более, а на 3-й день не должен превышать 25% от исходного. Наличие паразитов в препарате крови на 4-й день после начала лечения при соблюдении всех условий успешного лечения — признак резистентности возбудителя к применяемому препарату.

В последние годы в эндемичных очагах для быстрого получения предваритель- ного ответа используют экспресс-тесты (иммунохроматографические методы), основанные на обнаружении специфического белка НRP-2а и фермента pLDH Р. falciparum.

В современных условиях, особенно при массовых исследованиях, особое значение приобретает метод ПЦР.

Лечение малярии

Лечение включает купирование острых приступов болезни, предотвращение рецидивов и гаметоносительства, а также восстановление нарушенных функций организма. Противомалярийные препараты в зависимости от их воздействия на ту или иную стадию развития паразита разделяют на следующие группы: гематошизотропные средства, действенные в отношении бесполых эритроцитарных стадий

плазмодиев; гистошизотропные средства, эффективные в отношении бесполых тканевых стадий плазмодиев; гамотропные препараты, вызывающие гибель гаметоцитов в крови больного или нарушающие созревание гамонтов и образование спорозоитов в организме комара.

Этиотропное лечение больных малярией следует назначать сразу после установления клинико-эпидемиологического диагноза и взятия крови для паразитологического исследования.

Применяемые в настоящее время препараты относят к шести группам химических соединений: 4-аминохинолинам (хлорохин — делагил, хлорохина фосфат), хинолинметанолам (хинин), фенантренметанолам (халфан, галофантрин), производным артемизинина (артесунат), антиметаболитам (прогуанил), 8-аминохинолинам (примахин, тафенохин).

Кроме того, применяют комбинированные противомалярийные препараты: саварин, маларон, коартем.

В России производят только примахин.

При обнаружении у пациента P. vivax, P. ovale или P. malariae применяют пре- параты из группы 4-аминохинолинов, чаще всего хлорохин (делагил). Схема лечения: первые два дня препарат применяют в суточной дозе 10 мг/кг основания (четыре таблетки делагила за один приём), на 3-й день — 5 мг/кг (две таблетки делагила) однократно.

Приступы прекращаются через 24–48 ч, апаразиты исчезают из крови через 48–72 ч после начала приёма хлорохина.

Для радикального излечения (предупреждение отдалённых рецидивов) при малярии, вызванной P. vivax или P. ovale, по окончании курса хлорохина применяют тканевый шизонтоцид — примахин. Его принимают в течение 14 дней в дозе 0,25 мг/кг (основания) в сутки.

Когда не установлен вид возбудителя, лечение рекомендуют проводить по схемам лечения тропической малярии. При появлении у пациента рвоты ранее чем через 30 мин после приёма внутрь назначенного противомалярийного препарата следует повторно принять ту же дозу. Если рвота возникла через 30–60 мин после приёма таблеток, то дополнительно назначают половину дозы этого препарата.

Пациентов с тяжёлой формой тропической малярии необходимо госпитализировать в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение. Средством выбора для лечения тяжёлой тропической малярии остаётся хинин.

Развивающаяся анемия обычно не угрожает жизни пациента, но если гематокрит снижен до 15–20%, то следует перелить эритроцитарную массу или цельную кровь. Переливание свежей цельной крови или концентратов факторов свёртывания и тромбоцитов применяют при ДВС-синдроме. При гипогликемии следует прибегнуть к внутривенному введению 40% раствора глюкозы.

Основу лечения при отёке мозга составляют дезинтоксикация, дегидратация, борьба с гипоксией мозга и дыхательными расстройствами (оксигенотерапия, ИВЛ). По показаниям вводят противосудорожные средства. Опыт лечения церебральной малярии доказал неэффективность и даже опасность применения осмотических диуретиков; декстранов с низкой молекулярной массой; адреналина♠; простациклина; пентоксифиллина; циклоспорина; гипериммунных сывороток. Не рекомендуют также проводить гипербарическую оксигенацию.

Эффективность лечения контролируют, исследуя толстую каплю крови с под- счётом паразитемии в 1 мкл. Эти исследования выполняют ежедневно с 1-го по 7-й день после начала этиотропного лечения. Если паразиты за это время исчезают, дальнейшие исследования препаратов крови проводят на 14-й, 21-й и 28-й дни после начала лечения.

источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *