Меню

Доступ для вскрытия поддиафрагмального абсцесса

Вскрытие поддиафрагмального абсцесса задним доступом (по Мельникову). Вскрытие поддиафрагмального абсцесса передним доступом

Страницы работы

Содержание работы

Доступ к вскрытию поддиафрагмального абсцесса применяется в зависимости от локализации абсцесса—задний или передний. Чреспле-вральный и чрезбрюшинный способы вскрытия поддиафрагмальных абсцессов в большинстве случаев оставлены, так как чресплевральный часто осложняется гнойным плевритом с высокой летальностью, а чрезбрюшинный — развитием перитонита со всеми последствиями.

Вскрытие поддиафрагмального абсцесса задним доступом (по Мельникову).

Производят разрез длиной 10 см по ходу XII ребра, которое (рис. 141, а, б, в, г, д ) обнажают и резецируют с сокращением надкостницы. Между XII и XI ребрами обычно хорошо виден белесоватый плевральный листок синуса. Осторожно, преимущественно тупо, плевральный синус смещают кверху и подхватывают тупым широким крючком кверху. Если при этом случайно повреждается синус, отверстие его захватывают пеаном и перевязывают или зашивают, прихватывая для герметизации лежащие выше межреберные мышцы и лежащую ниже диафрагму. Ниже плеврального синуса через диафрагму пунктируют абсцесс и вскрывают. В рану вводят корнцанг, которым расширяют отверстие и удаляют содержимое абсцесса. В полость абсцесса вводят резиновые дренажи. Рану ушивают послойно до дренажей.

Задним доступом обычно вскрывают абсцессы, расположенные как в заднем внебрюшинном поддиафрагмальном пространстве, так и в задне-верхнем отделе внутрибрюшинного поддиафрагмального пространства. Во всех случаях не вскрывают ни плевральную, ни брюшинную полости.

141. Вскрытие поддиафрагмалъного абсцесса по Мельникову.

а -разрез; б — поднадкостничная резекция ребра; ъ —пункция гнойника; г — вскрытие его; д — дренирование.

Вскрытие поддиафрагмального абсцесса передним доступом.

Доступ используется в тех случаях, когда абсцесс локализуется кпереди, между диафрагмой и печенью. Проводят разрез параллельно и выше реберной дуги на протяжении 2—3 реберных хрящей (рис. 142, а, б, в, г, д), последние обнажают и резецируют до перехода в костную часть ребер, соблюдая осторожность, чтобы не повредить расположенный под ними плевральный синус. Плевральный синус отсепаровывают от диафрагмы кверху. Рассекают диафрагму до брюшинного листка, реберные концы прикрывают верхним краем диафрагмы, фиксируя ее отдельными кетгутовыми швами. Абсцесс пунктируют иглой через брюшину и по игле вскрывают. В полость его вводят корнцанг, рану расширяют. Полость абсцесса дренируют обычно двумя резиновыми дренажами. Рану ушивают послойно до дренажей.

При передних поддиафрагмальных абсцессах наиболее целесообразно не резецировать реберные хрящи, а сделать разрез параллельно реберной дуге и ниже ее на 1,5 см в правом подреберье до брюшины. Вследствие абсцесса печень смещается книзу и увеличивается; брюшина становится более плотной. Брюшину осторожно отсепаровывают от диафрагмы над печенью до абсцесса. После пункции и получения гноя брюшину над абсцессом рассекают, содержимое абсцесса извлекают (отсосом) и полость дренируют тампонами с резиновыми круглыми дренажами. Рану частично ушивают до дренажей. В тех случаях, когда диагностическая лапаротомия была сделана срединным разрезом через брюшную полость, вскрывать абсцесс не следует. Брюшину зашивают и верхнюю часть ее осторожно отсепаровывают над печенью до абсцесса и последний вскрывают. Нижнюю часть апоневроза и кожи зашивают до дренажей.

142. Вскрытие поддиафрагмального абсцесса спереди.

а— разрез, б—резекция реберной дуги, в, г — рассечение диафрагмы и подшивание ее и закрытие хрящей, д — вскрытие и дренирование абсцесса

источник

Поддиафрагмальный абсцесс

Поддиафрагмальный абсцесс – локальный гнойник, сформировавшийся между куполом диафрагмы и прилегающими к ней органами верхнего этажа брюшной полости (печенью, желудком и селезенкой). Поддиафрагмальный абсцесс проявляется гипертермией, слабостью, интенсивной болью в эпигастрии и подреберье, одышкой, кашлем. Диагностическое значение имеют осмотр больного, данные рентгеноскопии, УЗИ, КТ, общего анализа крови. Для полного излечения поддиафрагмального абсцесса выполняют хирургическое вскрытие и дренирование гнойника, назначают антибактериальную терапию.

Общие сведения

Поддиафрагмальный абсцесс является сравнительно редким, но очень серьезным осложнением гнойно-воспалительных процессов брюшной полости. Располагается поддиафрагмальный абсцесс преимущественно внутрибрюшинно (между диафрагмальным листком брюшины и прилегающими органами), редко – в забрюшинном пространстве (между диафрагмой и диафрагмальной брюшиной). В зависимости от нахождения гнойника поддиафрагмальные абсцессы разделяют на правосторонние, левосторонние и срединные. Чаще всего встречаются правосторонние поддиафрагмальные абсцессы с передневерхней локализацией.

Форма поддиафрагмального абсцесса может быть различной: чаще – округлой, при сдавлении его прилежащими к диафрагме органами – плоской. Содержимое поддиафрагмального абсцесса представлено гноем, иногда с примесью газа, реже – желчных камней, песка, кала.

Поддиафрагмальный абсцесс нередко сопровождается образованием плеврального выпота, при значительном размере в той или иной степени оказывает давление и нарушает функции диафрагмы и соседних органов. Поддиафрагмальный абсцесс обычно встречается у 30-50-летних пациентов, при этом у мужчин – в 3 раза чаще, чем у женщин.

Причины

Основная роль в возникновении поддиафрагмального абсцесса принадлежит аэробной (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка) и анаэробной неклостридиальной микрофлоре. Причиной большинства случаев поддиафрагмального абсцесса является послеоперационный перитонит (местный или разлитой), развившийся после гастрэктомии, резекции желудка, ушивания прободной язвы желудка, спленэктомии, резекции поджелудочной железы. Развитию поддиафрагмального абсцесса способствуют возникновение обширной операционной травмы тканей, нарушение анатомических связей органов поддиафрагмального пространства, несостоятельность анастомозов, кровотечение, иммуносупрессия.

Поддиафрагмальные абсцессы могут возникать в результате торакоабдоминальных травм: открытых (огнестрельных, колотых или резаных ранений) и закрытых (ушибов, сдавления). Гематомы, скопление вытекшей крови и желчи, образовавшиеся после таких травм, нагнаиваются, осумковываются и приводят к развитию поддиафрагмального абсцесса.

Среди заболеваний, вызывающих образование поддиафрагмального абсцесса, ведущую роль играют воспалительные процессы органов брюшной полости (абсцессы печени, селезенки, острый холецистит и холангит, панкреонекроз). Реже поддиафрагмальный абсцесс осложняет течение деструктивного аппендицита, сальпингоофорита, гнойного паранефрита, простатита, нагноившейся кисты эхинококка, забрюшинных флегмон. Развитие поддиафрагмального абсцесса возможно при гнойных процессах в легких и плевре (эмпиема плевры, абсцесс легкого), остеомиелите нижних ребер и позвонков.

Распространению гнойной инфекции из очагов брюшной полости в поддиафрагмальное пространство способствуют отрицательное давление под куполом диафрагмы, создающее присасывающий эффект, перистальтика кишечника, а также ток лимфы.

Симптомы поддиафрагмального абсцесса

В начальной стадии поддиафрагмального абсцесса могут наблюдаться симптомы общего характера: слабость, потливость, озноб, ремиттирующая или интермиттирующая лихорадка, свойственные и другим абсцессам брюшной полости (межкишечному, аппендикулярному, абсцессу дугласова пространства и др.).

Для поддиафрагмального абсцесса характерно появление чувства тяжести и болей в подреберье и нижней части грудной клетки с пораженной стороны. Боли могут иметь различную интенсивность – от умеренных до острых, усиливаться при активном движении, глубоком дыхании и кашле, иррадиировать в плечо, лопатку и ключицу. Также появляется икота, одышка, мучительный сухой кашель. Дыхание учащенное и поверхностное, грудная клетка на стороне абсцесса отстает при дыхании. Больной с поддиафрагмальным абсцессом вынужден принимать полусидячее положение.

Диагностика

Обнаружение поддиафрагмального абсцесса облегчается после его полного созревания. С целью диагностики используют данные анамнеза и осмотра больного, результаты рентгенологического, ультразвукового, лабораторного исследований, КТ.

Пальпация верхних отделов живота при поддиафрагмальном абсцессе показывает болезненность и мышечное напряжение брюшной стенки в эпигастральной области или в подреберьях. Выявляется сглаженность и расширение межреберных промежутков, выпячивание подреберной области, при правостороннем абсцессе – увеличение печени.

Если поддиафрагмальный абсцесс не содержит газ, перкуссия грудной клетки обнаруживает притупление звука выше границы печени, снижение или отсутствие подвижности нижнего края легкого. При скоплении газа в полости поддиафрагмального абсцесса выявляются участки разных тонов («перкуторная радуга»). При аускультации наблюдается изменение дыхания (от ослабленного везикулярного до бронхиального) и внезапное исчезновение дыхательных шумов на границе абсцесса.

Лабораторное исследование крови показывает изменения, характерные для любых гнойных процессов: анемию, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ, наличие С-реактивного белка, диспротеинемию.

Главное значение в диагностике поддиафрагмального абсцесса отводится рентгенографии и рентгеноскопии грудной клетки. Для поддиафрагмального абсцесса характерно изменение в области ножек диафрагмы, более высокое стояние купола диафрагмы на пораженной стороне и ограничение ее подвижности (от минимальной пассивной подвижности до полной неподвижности). Скопление гноя при безгазовых поддиафрагмальных абсцессах видно как затемнение над линией диафрагмы, наличие газа – как полоса просветления с нижним горизонтальным уровнем между абсцессом и диафрагмой. Определяется выпот в плевральной полости (реактивный плеврит), снижение воздушности нижних частей легкого.

МСКТ и УЗИ брюшной полости позволяют подтвердить наличие жидкости, гноя и газа в брюшной или плевральной полости, изменение положения и состояния прилежащих внутренних органов (например, деформацию желудка, смещение продольной оси сердца и др.). Диагностическая пункция абсцесса допустима лишь во время операции.

Поддиафрагмальный абсцесс дифференцируют с язвенной болезнью желудка, язвенной болезнью 12п. кишки, гнойным аппендицитом, заболеваниями печени и желчевыводящих путей, нагноившимся эхинококком печени.

Лечение поддиафрагмального абсцесса

Основным методом лечения поддиафрагмального абсцесса в оперативной гастроэнтерологии является хирургическое вскрытие и дренирование гнойника.

Операция по поводу поддиафрагмального абсцесса выполняется трансторакальным или трансабдоминальным доступом, что позволяет обеспечить адекватные условия для дренирования. Основной разрез иногда дополняют контрапертурой. Проводят медленное опорожнение поддиафрагмального абсцесса и ревизию его полости. Для быстрого очищения поддиафрагмального абсцесса используют метод приточно-аспирационного дренирования двухпросветными силиконовыми дренажами.

В комплексное лечение поддиафрагмального абсцесса входит антибактериальная, дезинтоксикационная, симптоматическая и общеукрепляющая терапия.

Прогноз и профилактика

Прогноз поддиафрагмального абсцесса очень серьезный: гнойник может прорваться в брюшную и плевральную полости, перикард, вскрыться наружу, осложниться сепсисом. Без своевременной операции осложнения в 90% случаев приводят к гибели пациента.

Предупредить образование поддиафрагмального абсцесса позволяет своевременное распознавание и лечение воспалительной патологии брюшной полости, исключение интраоперационных травм, тщательная санация брюшной полости при деструктивных процессах, перитоните, гемоперитонеуме и т. д.

источник

Инфекции в абдоминальной хирургии. Поддиафрагмальный абсцесс

Поддиафрагмальный абсцесс — ограниченное скопление гноя между диафрагмой и внутренними органами: желудком, печенью, селезенкой, почками, кишечником.

Поддиафрагмальное пространство ограничено сверху, сзади, с боков диафрагмой, спереди — брюшной стенкой. Печень разделяет его на под- и надпеченочное пространства, а серповидная связка печени — на изолированные правое и левое поддиафрагмальные пространства. Хирургический доступ к поддиафрагмальным абсцессам выбирают с учетом топографии диафрагмы, плевры, легкого, почки.

Венечная связка печени делит надпеченочное пространство на передний и задний отделы. Правое нижнее поддиафрагмальное пространство ограничено сверху нижней поверхностью печени, сзади и снизу — поверхностью правой почки, печеночной кривизной толстой кишки, поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, слева — круглой связкой печени.

Венечная и левая треугольная связки печени сливаются сзади с диафрагмой. Здесь имеется только одно верхнее поддиафрагмальное пространство. Нижнее поддиафрагмальное пространство расположено под левой долей печени и разделено во фронтальной плоскости печеночно-желудочной связкой (малым сальником), желудком, желудочно-селезеночной связкой на передненижнее (преджелудочное) и задненижнее пространства (сальниковая сумка, которая через сальниковое отверстие сообщается с подпеченочным пространством).

Поддиафрагмальные абсцессы не имеют четких границ, которые формируются в процессе развития воспаления и образования спаек, сращений, но локализацию абсцесса необходимо учитывать при определении выбора хирургического доступа, метода дренирования и т.д.

В связи с особенностями топографии поддифрагмального пространства абсцессы имеют определенную локализацию с характерной клинической и рентгенологической картиной. По анатомическому принципу их можно классифицировать следующим образом.

I. Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы:
• передневерхний (кпереди от вершины диафрагмы);
• задневерхний (кзади от вершины диафрагмы до венечной связки);
• задненижний (кзади от венечной связки);
• нижний (подпеченочный).

II. Левосторонние поддиафрагмальные абсцессы:
• верхний (над левой долей печени);
• передненижний (под левой долей печени, абсцесс преджелудочной локализации);
• задненижний (абсцесс сальниковой сумки);
• околоселезеночный абсцесс.

III. Срединные, центральные поддиафрагмальные абсцессы (образуются после резекции желудка):
• левосторонний;
• задний внебрюшинный (центральный), ограниченный листками венечной связки.

IV. Внебрюшинные правосторонние нижние абсцессы.

Абсцессы локализуются под диафрагмой, в забрюшинной клетчатке.

Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы встречаются в 6-7 раз чаще левосторонних, причем половина из них приходится на передневерхнюю локализацию. Срединный абсцесс может быть осложнением резекции желудка, когда нарушены нормальные анатомические взаимоотношения органов поддиафрагмального пространства. Пересечение печеночно-желудочной связки открывает гною путь к срединной (центральной) части диафрагмы, которая и определяет верхнюю границу абсцесса. Справа и сзади скопление гноя отграничено левой долей печени, слева — культей желудка, спереди — брюшной стенкой и снизу — поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.

Основная причина (75 %) поддиафрагмальных абсцессов — хирургические вмешательства: операции на желчных путях, желудке, поджелудочной железе, толстой кишке. Это опасное послеоперационное осложнение с высоким риском развития сепсиса. Среди всех внутри-брюшных абсцессов наиболее часто встречаются поддиафрагмальные, затем абсцесс дугласова пространства и межкишечные абсцессы.

Непосредственной причиной поддиафрагмальных абсцессов, связанных с оперативным вмешательством, является инфицирование поддиафрагмального пространства после операции вследствие попадания кишечного, желудочного содержимого, желчи, гноя при несостоятельности анастомозов, некрозе стенки органа. Возможно инфицирование во время операции, и в дооперационном периоде — распространение инфицированного содержимого брюшной полости при перфорации полого органа, перитоните, разрыве органа при травме, нагноении гематомы. Выпот под диафрагмой вначале может быть стерильным, а затем происходит его инфицирование контактным, гематогенным, лимфогенным путем.

Поддиафрагмальный абсцесс возможен у больных любого возраста и пола, он чаще вызывается стафилококком, Е. coli, стрептококком.

Абсцесс может располагаться в брюшной полости и в забрюшинном пространстве, чаще всего — под правым куполом диафрагмы над печенью, как справа, так и слева от серповидной связки печени, В гнойный процесс может вовлекаться и сальниковая сумка при панкреатите. При гнойнике под левым куполом диафрагмы селезенка, селезеночный изгиб толстой кишки оттесняются книзу.

При забрюшинном расположении поддиафрагмального абсцесса его ограничивают диафрагма, почки, а сам гнойник находится в рыхлой забрюшинной клетчатке. При внутрибрюшинном расположении гнойника, источником инфицирования служит воспалительный процесс, переходящий с соседних органов (желчный пузырь, желудок, печень и пр.). В забрюшинное поддиафрагмальное пространство гной чаще попадает по лимфатическим путям при гнойном воспалении червеобразного отростка, органов малого таза, кишечника.

Контактным путем инфекция попадает в забрюшинное пространство при воспалении поджелудочной железы, почек. Через систему воротной вены инфекция может проникнуть в печень, а затем в поддиафрагмальное пространство. Воспалительный инфильтрат при поддиафрагмальном абсцессе состоит из соседних органов, участка диафрагмы, предлежащих к гнойнику. Воспалительный конгломерат окружен соединительнотканной капсулой с наложениями фибрина и воспалительной лейкоцитарной инфильтрацией.

Клиническая картина

Постоянные боли локализуются в правом и левом подреберьях, эпигастральной области, иррадиируют в спину, лопатки, шею, усиливаются при движении. Кроме того, беспокоят сухой кашель, слабость, одышка, повышенная утомляемость, икота, отрыжка. Лихорадка гектического типа, температура повышается порой до 40 °С с ознобами. Общее состояние обычно тяжелое, положение в постели вынужденное.

Обращают на себя внимание отставание при дыхании половины грудной клетки с больной стороны, западение эпигастральной области при вдохе и выбухание при выдохе, что связано с параличом диафрагмы. Дыхание учащенное, поверхностное. В нижних отделах грудной клетки с пораженной стороны отмечаются болезненность при пальпации, напряжение мышц живота и болезненность в верхней части. Перкуторно можно выявить высокое стояние и неподвижность диафрагмы. Выслушивают ослабление дыхания в нижних отделах легких с пораженной стороны, шум трения плевры (при вовлечении в процесс плевры), усиление голосового дрожания.

Большую помощь в диагностике оказывают рентгенологический и ультразвуковой методы исследования.

Рентгенологически определяются высокое стояние купола диафрагмы, ее малоподвижность или неподвижность, выпот в плевральной полости на стороне поражения. Газ располагается над уровнем жидкости. При двухмерном ультразвуковом сканировании можно обнаружить полость с содержимым, вокруг которого имеется плотная капсула. Подвижность диафрагмы ограничена.

В крови отмечают лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

Поддиафрагмальный абсцесс следует дифференцировать с острыми заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства (холецистит, панкреатит, пиелонефрит и пр.), экссудативным и сухим плевритом, инфекционными заболеваниями (брюшной тиф). Помочь в диагностике могут рентгенологическое исследование и УЗИ, а также пункция, которую лучше производить под рентгенологическим, ультразвуковым или компьютерно-томографическим контролем.

Оперированным больным делают рентгенографию в прямой и боковой проекциях. При поддиафрагмальном абсцессе определяют объемное образование, уровень жидкости, газовый пузырь в поддиафрагмальном пространстве. Косвенные признаки: высокое стояние купола диафрагмы, скопление жидкости в плевре, ателектазы базальных сегментов легкого. При многоосевом исследовании в вертикальном положении больного определяют ограничение подвижности и высокое расположение диафрагмы, иногда газовый пузырь, скопление жидкости в реберно-диафрагмальном синусе. К косвенным признакам относят смещение и нечеткость контуров смежных органов.

УЗИ в раннем послеоперационном периоде можно проводить у постели больного. Метод позволяет определить или исключить ограниченное или распространенное скопление жидкости в брюшной полости.

Сонография может подтвердить абсцесс, но не исключить его, не дифференцирует инфицированные и неинфицированные скопления жидкости в поддиафрагмальном пространстве. К достоинствам метода следует отнести возможность динамического наблюдения в послеоперационном периоде.

КТ имеет преимущества перед УЗИ, но для ее проведения необходима специальная подготовка; при использовании контрастных веществ метод позволяет определить не только локализованные скопления жидкости, но и ее происхождение (гематома, гной, серозная жидкость) по плотности.

Пункция жидкостного образования под ультразвуковым наведением или контролем КТ разрешает многие диагностические сомнения. Она позволяет определить происхождение жидкости, получить материал для бактериологического исследования, удалить гной, промыть полость гнойника раствором антисептика, подвести дренаж для последующей санации. Как диагностический инвазионный метод его используют тогда, когда все другие неинвазивные методы не дали результатов.

Лечение

В период формирования поддиафрагмального абсцесса можно ограничиться консервативной терапией — антибактериальной, дезинтоксикационной, инфузионной. С помощью пункций можно удалять экссудат и вводить в полость антисептики. Пункционное лечение сформировавшегося поддиафрагмального абсцесса нецелесообразно из-за малой эффективности и большой вероятности осложнений.

Оперативный доступ к гнойнику зависит от его расположения. От правильного установления локализации поддиафрагмального абсцесса и рационального оперативного доступа к нему зависит и успех лечения.

При правосторонних передневерхнем и нижнем (подпеченочном) абсцессах (наиболее частая локализация) основной доступ правосторонний подреберный. Левосторонние (верхний, преджелудочный (передненижний), задненижний (абсцесс сальниковой сумки) вскрывают чрезбрюшинным доступом, используя верхнесрединную лапаротомию. Для вскрытия и дренирования высоких правосторонних абсцессов (верхнепереднего, задневерхнего) и левосторонних — верхнего и околоселезеночного абсцессов, а также забрюшинных поддиафрагмальных абсцессов удовлетворяет внеплеврально-внебрюшинный доступ Мельникова.

Внеплеврально-внебрюшинный подход осуществляют по ходу VIII—IХ ребер сбоку или по ходу XI—XII ребер сзади с их резекцией. Диафрагму обнажают, отслаивая плевральный синус вверх. При таком оперативном доступе инфицирование плевральной и брюшной полостей исключено, что делает его предпочтительным при соответствующей локализации абсцесса.

Поддиафрагмальный абсцесс вскрывают кратчайшим путем, экстраплеврально и экстраперитонеально, обеспечивая адекватные условия для дренирования. Доступ к поддиафрагмальному абсцессу определяется его локализацией, следует учитывать условия для дренирования: разрез производят у нижнего полюса абсцесса.

Передние доступы, особенно при больших гнойниках, не обеспечивают хорошего дренирования, поэтому их дополняют контрапертурой. Внеплевральные доступы удобны для подхода к поддиафрагмальным абсцессам любой локализации, кроме низко расположенных.

Вскрытие срединного (центрального) поддиафрагмального абсцесса и абсцесса прегастральной сумки не представляет трудностей и производится через срединную рану или по рубцу. Не следует разрушать спайки, отграничивающие гнойник от нижнего этажа брюшной полости. Таким же отграничивающим барьером являются поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой и спайки, образовавшиеся между этой кишкой, большим сальником и брюшиной передней брюшной стенки. Распустив кожные швы и раскрыв рану, рассекают апоневроз и брюшину, начиная с верхнего конца рубца в надчревной области. Частично раскрывают рану и обследуют гнойник пальцем, удаляют отсосом гной. Рану расширяют на протяжении, достаточном для хорошего дренирования.

Вскрытие переднего или передневерхнего правосторонних поддиафрагмальных абсцессов производят из переднего или бокового доступа. Разрез длиной 10—12 см начинают от наружного края прямой мышцы живота и продолжают кнаружи и книзу параллельно реберной дуге. Боковой доступ проходит параллельно реберной дуге от среднеключичной до средней подмышечной линии. Рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы живота до поперечной фасции и предбрюшинной клетчатки.

Отслаивают брюшину тупым путем пальцем или инструментом, используя при необходимости гидравлическую препаровку тканей, проникают в пространство между диафрагмой и фасцией, отслаивают фасцию вместе с брюшиной. Пальцем пальпируют гнойник, вскрывают и аспирируют гной электроотсосом.

Если гнойник не обнаружен, производят пункцию инфильтрата и по игле вскрывают его. Полость абсцесса обследуют пальцем, разделяют перемычки, тяжи, стараясь не разрушать сформировавшуюся капсулу. Если при ревизии оказывается, что полость гнойника большая и занимает не только переднее, но и задневерхнее пространство, расположена высоко под куполом диафрагмы, то ее дренирование из переднего или бокового разреза будет явно недостаточным. В этих случаях необходимо наложить контрапертуру, чтобы обеспечить адекватное дренирование в положении больного на спине.

Через контрапертуру дренируют самую нижнюю точку абсцесса. Если полость гнойника доходит до серповидной связки печени, что определяется котраптером, проведенным по верхней поверхности печени до наружного края серповидной связки, эту связку протыкают или обходят снаружи, корнцанг проводят под XII ребро. Концом инструмента выпячивают и рассекают кожу, корнцанг выводят наружу. Рану расширяют, гнойник опорожняют. Обратным движением корнцанга проводят дренажную трубку, которую фиксируют одним швом к коже.

Подобный метод дренирования применяют при обширных гнойниках, расположенных в задневерхнем надпеченочном пространстве, или тогда, когда абсцесс захватывает одновременно передне- и задневерхние отделы надпеченочного пространства (Литтман П., 1970).

При менее обширных гнойниках, занимающих передневерхнее или боковое пространство, дополнительное дренирование можно выполнить следующим образом. Дополнительный разрез кожи длиной 2-3 см производят на 5-6 см кнаружи от края первого разреза при переднем доступе. По направлению ко второму разрезу из первого внебрюшинно проводят корнцанг и мышцы расслаивают. Разводят края раны, обнажают брюшину и рассекают ее или проходят тупым путем, проникая в полость абсцесса у его нижнего края.

Показанием для подобного дренирования служат абсцессы, распространяющиеся в задневерхний и боковой отделы правого надпеченочного пространства. В таких случаях при исследовании полости гнойника палец или инструмент уходит за купол печени и дренирование через передний или боковой разрезы будет недостаточным.

Из переднего доступа можно вскрыть передневерхний, из бокового — задневерхний абсцесс, чрезбрюшинно вскрывают нижний (подпеченочный) абсцесс.

Вскрытие задненижнего правостороннего поддиафрагмального абсцесса производят из подплеврального трансдиафрагмального доступа. Больного укладывают на левый бок с валиком под нижними ребрами, левая нога согнута в коленном суставе и приведена к животу.

Кожный разрез длиной около 12 см проводят по ходу XII ребра, пересекают широчайшую мышцу спины, обнажают и поднадкостнично резецируют XII ребро. При резекции ребра важно не повредить плевру. Далее меняют направление разреза, который проводят ниже и параллельно краю плеврального синуса по проекционной линии, идущей горизонтально от остистого отростка I поясничного позвонка.

Рассекают нижнюю заднюю зубчатую мышцу, в косом направлении ложе XII ребра и спереди межреберную мышцу. Обнажают нижнезаднюю поверхность диафрагмы, которую пересекают в горизонтальном направлении, а затем пальцем и тупферами отслаивают от диафрагмы париетальный листок брюшины, продвигаясь по направлению вверх и кпереди по задней поверхности почки и печени.

Нащупав указательным пальцем гнойник (если пальпаторно не удается определить положение гнойника, прибегают к пункции), изолируют салфетками окружающие ткани и абсцесс вскрывают. Постепенно с перерывами удаляют гной электроотсосом. Полость гнойника обследуют пальцем, разделяют перемычки и вводят дренажную трубку.

Внеплевральный доступ к поддиафрагмальному пространству по Мельникову применим для вскрытия высоких верхнепередних, задневерхних поддиафрагмальных абсцессов, правого и левого внебрюшинных и околоселезеночного абсцессов. По существу этот доступ к поддиафрагмальным гнойникам является универсальным.

Больного укладывают на левый бок с валиком под левым нижнереберным отделом грудной клетки с согнутой в коленном суставе и приведенной к животу левой ногой и вытянутой правой. Разрез кожи длиной 13-15 см производят по ходу X ребра между передней и задней подмышечными линиями. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, заднюю нижнюю зубчатую мышцу. На протяжении 8-10 см резецируют поднадкостнично IX и X ребра и у нижнего края разреза вскрывают диафрагмальный промежуток, а выше в виде складки плевры определяется плевральный синус, соединенный тяжами с краем ребер.

Преддиафрагмальное пространство расширяют, мобилизовав плевральный синус путем пересечения соединительнотканных тяжей, синус отодвигают тупым путем кверху на 2—3 см в результате отслаивания плевры от грудной стенки и диафрагмы. Для предупреждения разрывов плевры ее отслаивают вместе с фасцией; если плевра повреждена, ее ушивают отдельными швами вместе с прилежащими тканями. А.В. Мельников рекомендовал накладывать швы через плевральный синус и диафрагму.

Диафрагму рассекают по ходу волокон на всю длину разреза и ее края подшивают к мышцам грудной стенки. Внутрибрюшную фасцию отслаивают вместе с париетальной брюшиной; обнаружив абсцесс, его вскрывают, осушают и дренируют трубкой диаметром 10—12 мм. Если гнойник не удается обнаружить, то отслаивают брюшину в сторону от разреза и производят пункцию поддиафрагмального пространства иглой с пустым шприцем. Обнаружив гной, вскрывают абсцесс и дренируют его полость.

Подреберным чрезбрюшинным доступом справа вскрывают подпеченочные абсцессы, а иногда передние надпеченочные, если они становятся случайной находкой во время операции. Верхнесрединный, лапаротомный доступ применяют при левосторонних абсцессах. Это релапаротомии при осложнении гнойно-воспалительным процессом ближайшего послеоперационного периода после вмешательства на желчных путях, желудке, двенадцатиперстной кишке. В подреберье, надчревной области определяются воспалительный инфильтрат и гиперемия кожи. К этому времени, как правило, гнойник в брюшной полости отграничен спайками.

Если при вскрытии брюшной полости в правом подреберье обнаружен передний поддиафрагмальный абсцесс, то определяют его положение, границы и принимают меры, предупреждающие инфицирование брюшной полости. Отдельными узловыми швами подшивают свободный край печени к нижнему краю раны брюшной стенки, к латеральному отделу подводят марлевые тампоны. Изнутри гнойник ограничен серповидной связкой. После этого абсцесс вскрывают и дренируют.

Задненижний левосторонний гюддиафрагмальный абсцесс (абсцесс сальниковой сумки), причиной которого могут быть гнойный панкреатит, перфорация язвы задней стенки желудка, вскрывают чрезбрюшинно и дренируют через окно в желудочно-ободочной связке. Верхнесрединным лапаротомным разрезом вскрывают брюшную полость, желудочно-ободочную связку рассекают, предварительно отграничив от брюшной полости салфетками место вскрытия связки.

Если абсцесс прилежит к связке или гной находится в сальниковой сумке, его удаляют отсосом, осушают полость сумки и края разреза связки подшивают по всей окружности к париетальной брюшине. Если абсцесс в сальниковой сумке сформирован, отграничен спайками, то края рассеченной связки подшивают к париетальной брюшине до вскрытия абсцесса. Через сформированную бурсостому диаметром 5—7 см дренируют сальниковую сумку трубкой и марлевыми тампонами. Рану брюшной стенки ушивают до тампонов. Если имеются затеки гноя к селезенке, к сальниковому отверстию, то гной удаляют через сальниковую сумку и подводят соответственно дополнительные дренажи.

В послеоперационном периоде лечение проводят также, как и при любом другом гнойном заболевании: обеспечивают адекватный отток содержимого, промывают и обрабатывают полости антисептическими растворами, применяют протеолитические ферменты и физические факторы, проводят дезинтоксикационную, инфузионную и антибактериальную терапию.

Поддиафрагмальный абсцесс при несвоевременном, неправильном лечении может привести к сепсису.

При консервативном лечении поддиафрагмального абсцесса прогноз неблагоприятен, при ранней диагностике и своевременном оперативном вмешательстве исходы благоприятные.

источник

Adblock
detector