Меню

Дифференциальный диагноз паратонзиллярного абсцесса

Паратонзиллярный абсцесс

Паратонзиллярный абсцесс – острое гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки. Основные симптомы заболевания – односторонние болевые ощущения «рвущего» характера, усиливающиеся при глотании, повышенное слюноотделение, тризм, резкий запах изо рта, интоксикационный синдром. Диагностика основывается на сборе анамнестических сведений и жалоб больного, результатах фарингоскопии, лабораторных и инструментальных методах исследования. В терапевтическую программу входит антибактериальная терапия, промывание ротовой полости антисептическими средствами, хирургическое опорожнение абсцесса, при необходимости – абсцесстонзиллэктомия.

Общие сведения

Термин «паратонзиллярный абсцесс» используется для обозначения финальной стадии воспаления – образования гнойной полости. Синонимические названия – «флегмонозная ангина» и «острый паратонзиллит». Заболевание считается одним из наиболее тяжелых гнойных поражений глотки. Более чем в 80% случаев патология возникает на фоне хронического тонзиллита. Чаще всего встречается у лиц в возрасте от 15 до 35 лет. Представители мужского и женского пола болеют с одинаковой частотой. Для данной патологии характерна сезонность – заболеваемость увеличивается в конце осени и в начале весны. В 10-15% паратонзиллит приобретает рецидивирующее течение, у 85-90% больных обострения наблюдаются чаще одного раза в год.

Причины паратонзиллярного абсцесса

Основная причина развития – проникновение патогенной микрофлоры в ткани, окружающие небные миндалины. Паратонзиллярный абсцесс редко диагностируется в качестве самостоятельного заболевания. Пусковыми факторами являются:

  • Бактериальные поражения глотки. Большинство абсцессов околоминдаликовых тканей возникает в виде осложнения острого тонзиллита или обострения хронической ангины, реже – острого фарингита.
  • Стоматологические патологии. У некоторых пациентов болезнь имеет одонтогенное происхождение – причиной становится кариес верхних моляров, периостит альвеолярных отростков, хронический гингивит и пр.
  • Травматические повреждения. В редких случаях формирование абсцесса в прилегающих к миндалине тканях происходит после инфицирования ран слизистой оболочки этой области.

В роли возбудителей обычно выступают Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, несколько реже – Escherichia coli, Haemophilus influenzae, различные пневмококки и клебсиеллы, грибы рода Candida. К факторам, увеличивающим риск развития патологии, относятся общее и местное переохлаждение, снижение общих защитных сил организма, аномалии развития миндалин и глотки, табакокурение.

Патогенез

Паратонзиллярный абсцесс в большинстве случаев осложняет течение одной из форм тонзиллита. Образованию гнойника верхней локализации способствует наличие более глубоких крипт в верхней части миндалины и существование желез Вебера, которые активно вовлекаются в процесс при хронической ангине. Частые обострения тонзиллита приводят к формированию рубцов в районе устьев крипт и небных дужек – происходит сращение с капсулой миндалины. В результате нарушается дренирование патологических масс, создаются условия для активного размножения микрофлоры и распространения инфекционного процесса внутрь клетчатки. При одонтогенном происхождении заболевания патогенная микрофлора проникает в околоминдаликовые ткани вместе с током лимфы. При этом поражение небных миндалин может отсутствовать. Травматический паратонзиллит является результатом нарушения целостности слизистой оболочки и проникновения инфекционных агентов из полости рта непосредственно вглубь тканей контактным путем.

Классификация

В зависимости от морфологических изменений в полости ротоглотки выделяют три основные формы паратонзиллярного абсцесса, которые также являются последовательными стадиями его развития:

  • Отечная. Характеризуется отечностью околоминдаликовых тканей без выраженных признаков воспаления. Клинические симптомы зачастую отсутствуют. На этом этапе развития заболевание идентифицируется редко.
  • Инфильтрационная. Проявляется гиперемией, местным повышением температуры и болевым синдромом. Постановка диагноза при этой форме происходит в 15-25% случаев.
  • Абсцедирующая. Формируется на 4-7 день развития инфильтрационных изменений. На этой стадии наблюдается выраженная деформация зева за счет массивного флюктуирующего выпячивания.

С учетом локализации гнойной полости принято выделять следующие формы патологии:

  • Передняя или передневерхняя. Характеризуется поражением тканей, расположенных над миндалиной, между ее капсулой и верхней частью небно-язычной (передней) дужки. Наиболее распространенный вариант болезни, встречается в 75% случаев.
  • Задняя. При этом варианте абсцесс формируется между небно-глоточной (задней) дужкой и краем миндалины, реже – непосредственно в дужке. Распространенность – 10-15% от общего числа больных.
  • Нижняя. В этом случае пораженная область ограничена нижним полюсом миндалины и латеральной стенкой глотки. Наблюдается у 5-7% пациентов.
  • Наружная или боковая. Проявляется образованием абсцесса между боковым краем небной миндалины и стенкой глотки. Наиболее редкая (до 5%) и тяжелая форма патологии.

Симптомы паратонзиллярного абсцесса

Первый симптом поражения околоминдаликовой клетчатки – резкая односторонняя боль в горле при глотании. Только в 7-10% случаев отмечается двухстороннее поражение. Болевой синдром довольно быстро становится постоянным, резко усиливается даже при попытке глотнуть слюну, что является патогномоничным симптомом. Постепенно боль приобретает «рвущий» характер, возникает иррадиация в ухо и нижнюю челюсть. Одновременно развивается выраженный интоксикационный синдром – лихорадка до 38,0-38,5° C, общая слабость, ноющая головная боль, нарушение сна. Умеренно увеличиваются нижнечелюстные, передние и задние группы шейных лимфоузлов. Наблюдается стекание слюны с угла рта в результате рефлекторной гиперсаливации. У многих пациентов определяется гнилостный запах изо рта.

Дальнейшее прогрессирование приводит к ухудшению состояния больного и возникновению тонического спазма жевательной мускулатуры – тризму. Этот симптом является характерным для паратонзиллярного абсцесса. Наблюдаются изменения речи, гнусавость. При попытке проглатывания жидкая пища может попадать в полость носоглотки, гортань. Болевой синдром усиливается при повороте головы, вынуждая больного держать ее наклоненной в сторону поражения и поворачиваться всем телом. Большинство пациентов принимают полусидячее положение с наклоном головы вниз или лежа на больном боку.

У многих больных на 3-6 день происходит самопроизвольное вскрытие полости абсцесса. Клинически это проявляется внезапным улучшением общего состояния, снижением температуры тела, незначительным уменьшением выраженности тризма и появлением примеси гнойного содержимого в слюне. При затяжном или осложненном течении прорыв происходит на 14-18 день. При распространении гнойных масс в окологлоточное пространство вскрытие гнойника может не наступить вовсе, состояние больного продолжает прогрессивно ухудшаться.

Осложнения

К наиболее частым осложнениям относятся диффузная флегмона шеи и медиастинит. Они наблюдаются на фоне перфорации боковой стенки глотки и вовлечения в патологический процесс парафаренгиального пространства, откуда гнойные массы распространяются в средостение или к основанию черепа (редко). Реже встречается сепсис и тромбофлебит пещеристого синуса, возникающий при проникновении инфекции в мозговой кровоток через миндаликовые вены и крыловидное венозное сплетение. Аналогичным образом развиваются абсцессы головного мозга, менингит и энцефалит. Крайне опасное осложнение – аррозивное кровотечение вследствие гнойного расплавления кровеносных сосудов окологлоточного пространства.

Диагностика

Из-за наличия ярко выраженной патогномоничной клинической картины постановка предварительного диагноза не вызывает трудностей. Для подтверждения отоларингологу обычно достаточно данных анамнеза и результатов фарингоскопии. Полная диагностическая программа включает в себя:

  • Сбор анамнеза и жалоб. Зачастую абсцесс образуется на 3-5 день после излечения острой спонтанной ангины или купирования симптомов хронической формы болезни. Врач также акцентирует внимание на возможных травмах области ротоглотки, наличии очагов инфекции в ротовой полости.
  • Общий осмотр. Многие пациенты поступают в медицинское учреждение с вынужденным наклоном головы в больную сторону. Выявляется ограничение подвижности шеи, увеличение регионарных лимфатических узлов, гнилостный запах из ротовой полости и фебрильная температура тела.
  • Фарингоскопия. Наиболее информативный метод диагностики. Позволяет визуально определить наличие флюктуирующего шаровидного выпячивания околоминдаликовой клетчатки, покрытого гиперемированной слизистой оболочкой. Часто на его поверхности имеется небольшой участок желтоватого цвета – зона будущего прорыва гнойных масс. Образование может вызывать асимметрию зева – смещение язычка в здоровую сторону, оттеснение небной миндалины. Локализация гнойника зависит от клинической формы патологии.
  • Лабораторные тесты. В общем анализе крови отмечаются неспецифические воспалительные изменения – высокий нейтрофильный лейкоцитоз (15,0×10 9 /л и более), увеличение СОЭ. Выполняется бактериальный посев для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным средствам.
  • Аппаратные методы визуализации. УЗИ области шеи, КТ шеи, рентгенография мягких тканей головы и шеи назначаются с целью дифференциальной диагностики, исключения распространения патологического процесса в парафарингеальное пространство, средостение и т. д.

Патологию дифференцируют с дифтерией, скарлатиной, опухолевыми заболеваниями, аневризмой сонной артерии. В пользу дифтерии свидетельствует наличие грязно-серого налета на слизистых оболочках, отсутствие тризма и обнаружение палочек Леффлера по данным бак. посева. При скарлатине выявляются мелкоточечные кожные высыпания, в анамнезе присутствует контакт с больным человеком. Для онкологических поражений характерно сохранение нормальной температуры тела или незначительный субфебрилитет, отсутствие выраженного болевого синдрома, медленное развитие симптоматики. При наличии сосудистой аневризмы визуально и пальпаторно определяется пульсация, синхронизированная с ритмом сердца.

Лечение паратонзиллярного абсцесса

Основная цель лечения на стадии отека и инфильтрации – уменьшение воспалительных изменений, при образовании абсцесса – дренирование полости и санация очага инфекции. Из-за высокого риска развития осложнений все терапевтические мероприятия осуществляются только в условиях стационара. В план лечения входит:

  • Медикаментозная терапия. Всем пациентам назначают антибиотики. Препаратами выбора являются цефалоспорины II-III поколения, аминопенициллины, линкозамиды. После получения ре зультатов бактериального посева схему лечения корректируют с учетом чувствительности возбудителя. В качестве симптоматической терапии применяют жаропонижающие, обезболивающие и противовоспалительные препараты, иногда проводят инфузионную терапию. Для полоскания ротовой полости используют растворы антисептиков.
  • Оперативные вмешательства. При наличии сформировавшегося гнойника в обязательном порядке выполняют вскрытие паратонзиллярного абсцесса и дренирование полости под регионарной анестезией. При рецидивирующем течении хронической ангины, повторных паратонзиллитах или неэффективности предыдущей терапии осуществляют абсцесстонзиллэктомию – опорожнение гнойника одновременно с удалением пораженной небной миндалины.

Прогноз и профилактика

Прогноз при паратонзиллярном абсцессе зависит от своевременности начала лечения и эффективности проводимой антибиотикотерапии. При адекватной терапии исход заболевания благоприятный – полное выздоровление наступает спустя 2-3 недели. При возникновении внутригрудных или внутричерепных осложнений прогноз сомнительный. Профилактика заключается в своевременной санации гнойных очагов: рациональном лечении ангины, кариозных зубов, хронического гингивита, воспаления аденоидных вегетаций и других патологий, прохождении полноценного курса антибактериальной терапии.

источник

5.7. Паратонзиллярный абсцесс

Паратонзиллярный (околоминдалинный) абсцесс – воспаление в околоминдалиновой клетчатке. Заболевание развивается вследствие проникновения инфекции (стрептококк, стафилококк и др.) в околоминдалинную клетчатку при сниженной сопротивляемости организма. Чаще паратонзиллярный абсцесс является осложнением хронического тонзиллита.

Появлению паратонзиллярного абсцесса предшествует ангина у больных с хроническим тонзиллитом.

Первым субъективным симптомом паратонзиллярного абсцесса является боль при глотании. В периоде инфильтрации она принимает пульсирующий характер. Больных беспокоит сухость в горле и чувство напряжения, головная боль, познабливание и общая разбитость.

По мере развития процесса боли становятся спонтанными, не связанными с глотанием, что отличает околоминдалинный абсцесс от ангины и говорит о начинающемся нагноении. Боли иррадиируют в ухо или в зубы, мучительные, больные отказываются от приема пищи и питья. Проглатывание или отхаркивание слюны резко болезненно, пациенты предпочитают лежать на больной стороне или находиться в полусидячем положении с наклоненной вперед головой, чтобы слюна стекала через угол рта. Частое вытирание рта приводит к образованию трещин и дерматитов.

Развитие паратонзиллярного абсцесса может иногда сопровождаться ощущением удушья, которое является ложным. Обязательный симптом — болезненность и припухание региональных лимфатических узлов.

Как правило, возникает тонический спазм жевательных мышц, сопровождающийся иногда умеренным, в некоторых случаях резко выраженным тризмом. Последний может зависеть от болезненности региональных лимфатических узлов или от распространения воспалительного процесса на область челюстного сустава и на крыло-челюстную связку. В ряде случаев такой спазм может быть рефлекторным.

Вследствие инфильтрации мягкого неба и околоминдалинной области речь становится невнятной, с гнусавым оттенком; часть проглатываемой пищи, особенно жидкой, иногда попадает в нос или в гортань.

Изо рта – неприятный запах. Вследствие общей интоксикации, недосыпания, голодания и обезвоживания самочувствие больного прогрессивно ухудшается. Температура повышается до 38 – 38,5°С и выше.

Картина изменений в зеве, а частично и течение паратонзиллярного абсцесса во многом зависят от его локализации.

При передневерхнем паратонзиллярном абсцессе краснота и припухлость выражены сильнее всего над верхним полюсом миндалины и в мягком небе. Верхние части дужек и половины мягкого неба отечны и на больной стороне резко ограничены в подвижности. Выпячивание обычно больше всего выражено на линии, соединяющей основание язычка с верхним последним коренным зубом больной стороны. Сама миндалина оттеснена вниз и кзади, но свободная ее поверхность изменена сравнительно мало; язычок сдвинут в противоположную сторону. Наиболее выраженными симптомами являются кажущееся ощущение удушья и боли, иррадиирующие в ухо.

Предминдалинный паратонзиллярный абсцесс характеризуется инфильтрацией передней дужки, которая в виде шаровидной припухлости прикрывает миндалину. Краснота и отечность мягкого неба выражены меньше, чем при передневерхнем абсцессе. Иногда на передней дужке просвечивает скопление гноя.

При заднем или задненижнем паратонзиллярном абсцессе инфильтрат и гиперемия резче выражены на задней дужке, которые распространяются иногда и на боковую стенку глотки. Задняя дужка отечна и принимает веретенообразную, резко утолщенную форму. Боли сильные, тризм, наоборот, обычно незначителен. Нередко наблюдается отек надгортанника, черпало-надгортанниковой складки и черпаловидного хряща.

При нижних паратонзиллярных абсцессах определяется резкая болезненность в результате надавливания на язык вблизи от инфильтрированной дужки; иногда наблюдается выпячивание нижнего полюса миндалины. При ларингоскопии обнаруживается вовлечение в воспалительный процесс боковой части корня языка, а иногда и входа в гортань.

При боковом паратонзиллярном абсцессе симптомы со стороны шеи преобладают над симптомами со стороны глотки. Припухлость тканей боковой поверхности шеи выражена всегда, часто наблюдается кривошея. Такое расположение абсцесса затрудняет самопроизвольный прорыв его и сопровождается нередко тяжелыми осложнениями. Боли при глотании выражены нерезко. При фарингоскопии можно отметить смещение в медиальном направлении всей миндалины и умеренную инфильтрацию окружающих тканей. При сильном выбухании миндалины незначительные остатки ее (после тонзиллэктомии в прошлом) могут быть приняты за миндалину больших размеров.

При абсцессе в самой миндалине наблюдается выпячивание, гиперемия ее и образование участка желтого цвета в месте наибольшего выпячивания на 4—5-й день заболевания. На фоне гиперемированной слизистой оболочки одной стороны зева миндалина представляется припухшей; слизистая оболочка свободной поверхности ее чаще больше выпячена в верхнем полюсе, иногда в средней части, где ощущается флюктуация. Передняя дужка гиперемирована и отечна.

Околоминдалинный абсцесс в 15-18% случаев наблюдается с двух сторон. Общее состояние и самочувствие больного при двустороннем абсцессе более тяжелы. При этом иногда абсцесс на другой стороне возникает не одновременно с первым, а лишь после хирургического или спонтанного вскрытия первого абсцесса.

Нередко наблюдаются рецидивы через 1-2 месяца после, казалось бы, полностью излеченного абсцесса: это свидетельствует об остающихся гнойных очагах в околоминдалинной ткани. Продолжительность заболевания при паратонзиллярном абсцессе составляет в среднем 10-12 дней; при передневерхнем — 8-9 дней, а при заднем — до 2 недель. Если абсцесс не был вскрыт хирургом, то он может самопроизвольно прорваться на 5-7-й день.

Иногда при нерациональном применении антибиотиков, а также у людей истощенных, ослабленных и ареактивных наблюдается медленное, длительное, вялое течение абсцесса, без ясно выраженных симптомов. Наоборот, при рано начатом и правильно проводимом лечении антибиотиками процесс иногда купируется без нагноения.

Иногда встречаются и бурно текущие процессы, сопровождающиеся большими некротическими изменениями в окружающих тканях.

Паратонзиллярный абсцесс распознается по острому началу температурной реакции, односторонней, значительно реже двусторонней локализации, спонтанной болезненности в горле, усиливающейся при глотании, носовому оттенку голоса, тризму, слюнотечению, припухлости и болезненности региональных лимфатических узлов. При фарингоскопии обращает на себя внимание асимметрия зева вследствие выпячивания миндалины и смещения язычка в здоровую сторону. При фонации подвижность пораженной половины мягкого неба отсутствует или становится ограниченной, в силу чего небная занавеска смещается в здоровую сторону.

При более редком двустороннем абсцессе язычок как бы зажат между сдвинутыми к средней линии миндалинами.

В клиническом анализе крови – лейкоцитоз 10 -15 х 10 9 /л и выше, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. У многих больных наблюдается отсутствие эозинофилов и появление юных форм нейтрофилов, клеток Тюрка. Скорость оседания эритроцитов, как правило, не превышает 20 мм в час. Часто в моче обнаруживается белок.

В начальной стадии околоминдалинного абсцесса его приходится дифференцировать иногда с рожей глотки или односторонним воспалением гипертрофированной тонзиллы. Первая сопровождается диффузной гиперемией и отечностью слизистой оболочки, имеющей блестящий, как бы лакированный вид. При буллезной форме рожи на отдельных участках слизистой оболочки глотки, чаще на мягком небе, обнаруживаются пузыри. Диагноз облегчается, если рожа переходит на глотку с наружных покровов лица или головы. Иногда, наоборот, рожа глотки может распространиться через нос на кожу лица, через евстахиеву трубу на среднее ухо и через трахеостому на кожу шеи. При воспалении гипертрофированной миндалины диагноз решают анамнез и отсутствие асимметричного утолщения и неподвижности мягкого неба.

Иногда приходится исключать токсическую форму дифтерии, сопровождающуюся отеком слизистой оболочки. При ней тризм незначителен, явления общей интоксикации и нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы выражены резче, а температурная реакция меньше. Обычно при токсических формах дифтерии возникает пастозный болезненный перигландулярный отек. При паратонзиллитах и паратонзиллярных абсцессах в противоположность токсическому отеку наблюдается резко выраженная воспалительная реакция. При дифтерии налет к концу первых суток имеет беловатый или сероватый студенистый вид и покрывает внутренние поверхности миндалин, дужек и язычка, затем он утолщается, делается блестящим, белым, серым и плотным. Диагноз дифтерии облегчается также микробиологическим исследованием.

При опухолях глотки или шеи выпячивание миндалины, боли и вторичные воспалительные изменения могут симулировать паратонзиллярный абсцесс. Медленное развитие процесса, пункция или биопсия помогают решению вопроса.

Гуммозная инфильтрация мягкого неба развивается медленнее, чем околоминдалинный абсцесс, отличается медно-красным цветом, мало болезненна и связана с незначительным нарушением глотания. В редко встречающихся случаях твердого шанкра имеется окруженное плотным инфильтратом изъязвление с гладкими краями и сальным дном, плотные, но болезненные лимфатические узлы. Все это позволяет легко отличить его от паратонзиллярного абсцесса.

Известны единичные случаи, когда паратонзиллярный абсцесс вследствие резко выраженного тризма челюстей принимается за начальную форму столбняка.

Иногда за паратонзиллярный абсцесс могут быть приняты аневризма сонной артерии или кровоизлияние в околоминдалинную клетчатку. В этих редких случаях диагноз устанавливается при помощи пункции. При дифференциальном диагнозе следует учитывать и ангину Симановского — Венсана, которая иногда осложняется вторичной инфекцией, а также некоторые заболевания крови и кровотворных органов.

источник

Adblock
detector