Меню

Дифференциальная диагностика одонтогенного абсцесса

MED24INfO

Муковозов И. Н., Дифференциальная диагностика хирургических заболеваний челюстно-лицевой области., 1982

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОДОНТОЕЕННЫХ АБСЦЕССОВ С ДРУЕИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

В этом разделе целесообразно провести дифференциальную диагностику одонтогенных абсцессов с острыми гнойными периоститами и фурункулом лица.
С острым гнойным периоститом одонтогенные абсцессы имеют следующие общие симптомы в начале заболевания: жалобы

на боли в области определенного зуба характерны для острого или обострившегося хронического периодонтита, болезненноств при перкуссии этого зуба. В процессе развития — уменвшение болей в зубе, послужившем «причиной» заболевания, и усиление их в области формирующихся гнойнвгх очагов. При том и другом процессе отмечается отечноств мягких тканей лица в зависимости от локализации гнойного очага.
Одинаковвг и общие неспецифические симптомвг, характеризующие реакцию организма на эти гнойнвге процессвг: поввгше- ние температурBi тела, изменения со сторонвг белой крови и др.
Различия заключаются в локализации гнойнвгх очагов. При остром гнойном периостите гнойнвгй очаг локализуется более поверхностно в пределах алввеолярной части на нижней челюсти или алввеолярного отростка на верхней, чаще — с вестибулярной поверхности.
При одонтогенном абсцессе гнойнвгй очаг располагается более глубоко, в толще мягких тканей, и поэтому переходная складка слизистой оболочки не ввгбухает и не дает ограниченного ввгпячивания, как это наблюдается при гнойном периостите; она толвко отечна, и при палвпации лишв в глубине можно определитв инфилвтрат.
С фурункулами лица одонтогенньге абсцессьг имеют следующие общие симптомвг: отечноств мягких тканей с инфилвтра- том в центре, болезненноств в области инфилвтрата, наличие увеличеннвк и болезненнвк регионарнвк лимфатических узлов.
Признаки отличия фурункула лица от одонтогенного абсцесса обусловливаются самой сутвю двух этих воспалителвнвк процессов.
При фурункуле развивается острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей соединителвной ткани, которое возникает в резулвтате внедрения извне патоген – нвк и вирулентнвк стафилококков. При этом на коже лица в области волосяного фолликула образуется умеренно ввгражен- нвгй инфилвтрат с неболвшим гнойнвгм пузвгрвком и отечноствю окружающих мягких тканей. Его появление сопровождается силвной жгучей болвю. Затем инфилвтрат принимает форму конуса, окруженного отечнвгми тканями сине-багрового цвета, на вершине которого находится пустула до 0,5 см в диаметре. Спустя 3—4 дня после заболевания в центре инфилвтрата, где располагается пустула, появляется флюктуация и фурункул вскрвгвается с ввщелением неболвшого количества гноя. В области вскрвгтия определяется верхушка так назвгваемого некротического стержня (омертвевших тканей). В течение 1—1,5 нед стерженв отходит и образовавшаяся кратерообразная язва постепенно заживает.
Таким образом, фурункул, локализуясв на лице в области волосяного фолликула, захватвгвает толвко поверхностнвгй слой
гог

жировой клетчатки и никакого отношения к одонтогенным очагам не имеет.
Одонтогенный абсцесс располагается гораздо глубже в межмышечном клетчаточном пространстве.
Фурункул представляется в виде ограниченного конусообразного инфильтрата с пустулой на вершине, находящегося в центре отечных тканей, кожные покровы которых имеют сине-багровую окраску.
Инфильтрат при одонтогенном абсцессе имеет более разлитой характер, без конусообразного возвышения и пустулы в центре. Кожные покровы над ним гиперемированы. При этом интенсивность гиперемий зависит от глубины расположения абсцесса. При глубоком расположении его гиперемия выражена в меньшей степени.

источник

Дифференциальная диагностика одонтогенных абсцессов и флегмон

Одонтогенные абсцессы чаще всего начинаются с острого или обострившегося хронического околоверхушечного или краевого периодонтита.

При распространении инфекции по питательным каналам и каналам остеонов в околочелюстные ткани появляются симптомы, свидетельствующие о наличии в них воспалительного процесса.

При этом возникает отечность мягких тканей с выраженной гиперемией кожных покровов и инфильтратом в глубине. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными. Иногда (в зависимости от локализации процесса) наблюдаются ограничение открывания рта и нарушение функции глотания.

В последующем в области инфильтрата появляется очаг размягчения и флюктуации. Боли, которые были при возникновении и развитии абсцесса достаточно интенсивными, при гнойном расплавлении тканей уменьшаются.

Общие неспецифические симптомы, обусловленные реакцией организма на воспалительный процесс, проявляются весьма умеренно. Больные отмечают некоторое недомогание, температура тела у них повышается до 37—38 °С. При исследовании крови отмечается увеличение содержания лейкоцитов до 10 000—13 000 мм3, преимущественно за счет сегментированных и палочкоядерных нейтрофилов, увеличение СОЭ до 15— 20 мм/ч. В сыворотке крови определяется С-реактивный белок.

Сравнивая клинику одонтогенных абсцессов и флегмон, достаточно легко убедиться в наличии качественно одинаковых симптомов при двух указанных гнойно-воспалительных процессах. Исходя из этого, вся их дифференциальная диагностика строится на интенсивности проявления этих симптомов. Так, для абсцесса характерны ограниченная припухлость, инфильтрат небольших размеров, четкие границы гиперемии кожи, отсутствие тенденции к распространению нагноительного процесса.

При флегмонах (поверхностных) припухлость имеет разлитой характер, гиперемия над припухлостью без четких границ, кожа натянута, блестяща, в складку не берется. Инфильтрат более обширных размеров. При глубоких флегмонах эти симптомы выражены в меньшей степени. Но при всех флегмонах контактная термография с помощью холестерических жидких кристаллов показывает большие размеры окрашенных пятен, чем при абсцессах. Инфракрасная термография с помощью тепловизора при флегмонах отмечает более интенсивное тепловое излучение, чем при абсцессах. Все флегмоны имеют тенденцию к распространению гнойно-воспалительного процесса на соседние области.

Общие неспецифические симптомы при флегмонах значительно в большей степени выражены, чем при абсцессах.

источник

MED24INfO

Муковозов И. Н., Дифференциальная диагностика хирургических заболеваний челюстно-лицевой области., 1982

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ОДОНТОГЕННЫХ АБСЦЕССОВ

Ниже мы изложим клинические проявления и дифференциальную диагностику тех одонтогенных абсцессов, которые, локализуясь вблизи мест наиболее частого развития флегмонозных процессов, имеют весьма сходные с последними симптомы, обусловленные их месторасположением.
К ним относятся абсцессы: 1) клыковой ямки; 2) челюстно-язычного желобка и 3) языка.
Абсцесс клыковой ямки возникает в результате распространения инфекции из периапикальных или маргинальных воспалительных очагов тех же зубов, что и флегмона подглазнично- скуловой области, т. е. верхнего клыка, первого малого коренного зуба, бокового резца.
L

Развитие этого абсцесса характеризуется появлением припухлости и гиперемии мягких тканей в области клыковой ямки, распространяющихся на верхнюю губу, крвгпо носа, а также на подглазничную областв и нижнее веко. В области клвжовой ямки образуется инфилвтрат. Открвшание рта обвшно в полном объеме. В полости рта, в области предцверъя отмечается сгла- женностъ переходной складки, а палъпация ее вызывает болъ.
Сравнение клиники абсцесса клвжовой ямки с клиникой флегмонъ1 подглазнично-скуловой области позволяет отме- титъ их значителъное сходство, что, естественно, требует для их распознавания проведения дифференциалъной диагностики.
Сопоставляя качественно одинаковъге симптомъ1 (припух- лостъ, гиперемию, инфилътрацию, болевой симптом), можно за- метитъ, что припухпостъ и гиперемия при флегмоне подглазнично-скуловой области захватъ1вают не толъко клъжовую ямку, верхнюю губу, подглазничную областв и нижнее веко, как это имеет место при абсцессе клвжовой ямки, но и распространяются на скуловую, щечную области, а иногда и на верхнее веко. Инфилвтрат заполняет не толъко клъжовую ямку, что наблюдается при абсцессе этой локализации, но распространяется в подглазничную и скуловую области. При флегмоне подглазничноскуловой области иногда наблюдается некоторое ограничение открътания рта из-за вовлечения в процесс верхнего отдела жевателъной мъппцъг Боли при флегмоне подглазнично-скуловой области, носят более интенсивный характер, чем при абсцессе клвжовой ямки.
Абсцесс челюстно-язычного желобка может возникнутъ при обострении хронического периодонтита и реже при остром периодонтите одного из нижних кореннък зубов, а также при пе- рикоронарите или после удаления корней и зубов с целъю санации полости рта. Заболевание развивается достаточно быст- ро. Как отметил Г. А. Василъев (1972), болънъге обращаются за помощъю на 2—3-й денъ от начала заболевания с жалобами на болъ при движении язъжа, глотании, значителъное ограничение открътания рта и на повышение температуры тела.
Припухлости, гиперемии и инфильтрата на лице не бывает. Лишь у некоторых больных удается отметить незначительную отечность под углом нижней челюсти. При пальпации этой области определяют увеличенные и болезненные лимфатические узлы. При осмотре полости рта (после анестезии по Берше — Дубову) можно видеть сглаженность челюстно-язычного желобка, выраженную гиперемию слизистой оболочки этой области, а при пальпации — установить наличие инфильтрата. Иногда же в области челюстно-язычного желобка обнаруживается и выбухание гиперемированной слизистой оболочки.
Абсцесс челюстно-язычного желобка часто приходится дифференцировать от флегмоны крыловидно-челюстного пространства.
Общими симптомами для этих двух заболеваний являются: резкое ограничение открывания рта, боли при глотании, увеличение и болезненноств лимфатических узлов под углом нижней челюсти.
Своеобразие клинической картинв1 обусловливается различной локализацией гнойного процесса. При флегмоне крыловид- но-челюстного пространства отечноств и гиперемия слизистой оболочки отмечаются в области крвгповидно-челюстной складки и передней дужки мягкого нёба, а инфилвтрат и неболвшая отечноств мягких тканей — под углом нижней челюсти. При абсцессе челюстно-язвганого желобка гиперемия и отечноств наблюдаются в области желобка, где, кроме этого, определяется и инфилвтрация тканей.
Абсцессы языка чаще всего связаны с механическим его повреждением (прикусывание, ранение рыбьей коствю, стоматологическими инструментами и др.).
Клиническая картина характеризуется отечноствю, гиперемией и инфилвтрацией соответствующей половинв1 язв1ка. Отечноств часто распространяется и на подъязычную складку. При палъпации языка в области инфилътрата часто удается обнару- житъ наиболее болезненный участок — место формирования гнойника. Впоследствии здесъ появляется очаг размягчения и флюктуации. Открывание полости рта у болъного не ограничено. Движение язъжа и глотание вызывают выраженную боль. Речь затруднена. В подподбородочной и подчелюстной областях видимых изменений не наблюдается. При пальпации в этих областях выявляются увеличенные и болезненные лимфатические узлы. Общее состояние больного в большей части удовлетворительное, реже — средней тяжести.
Дифференциальную диагностику абсцессов верхнего отдела языка проводят с односторонней флегмоной подъязычной области. Для флегмоны характерно тяжелое состояние больных. При односторонней флегмоне подъязычной области, наряду с отеком, гиперемией и инфильтрацией половины языка, имеется выраженная отечность, гиперемия и инфильтрация соответствующей половины указанной области, которая оттесняет в здоровую сторону язык. Кроме этого, при флегмоне подъязычной области, как правило, имеется одонтогенный источник ее возникновения.

источник

MED24INfO

Муковозов И. Н., Дифференциальная диагностика хирургических заболеваний челюстно-лицевой области., 1982

КЛИНИКА ОДОНТОГЕННЫХ АБСЦЕССОВ И ИХ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА С ОДОНТОГЕННЫМИ ФЛЕГМОНАМИ

Заболевание чаще всего начинается с острого или обострившегося хронического околоверхушечного или краевого периодонтита.
При распространении инфекции по питательным каналам и каналам остеонов в околочелюстные ткани появляются симптомы, свидетельствующие о наличии в них воспалительного процесса.
При этом возникает отечность мягких тканей с выраженной гиперемией кожных покровов и инфильтратом в глубине. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными. Иногда (в зависимости от локализации процесса) наблюдаются ограничение открывания рта и нарушение функции глотания.
В последующем в области инфильтрата появляется очаг размягчения и флюктуации. Боли, которые были при возникновении и развитии абсцесса достаточно интенсивными, при гнойном расплавлении тканей уменьшаются.

Общие неспецифические симптомы, обусловленные реакцией организма на воспалительный процесс, проявляются весьма умеренно. Больные отмечают некоторое недомогание, температура тела у них повышается до 37—38 °С. При исследовании крови отмечается увеличение содержания лейкоцитов до 10 000—13 000 мм3, преимущественно за счет сегментированных и палочкоядерных нейтрофилов, увеличение СОЭ до 15— 20 мм/ч. В сыворотке крови определяется С-реактивный белок.
Сравнивая клинику одонтогенных абсцессов и флегмон, достаточно легко убедиться в наличии качественно одинаковых симптомов при двух указанных гнойно-воспалительных процессах. Исходя из этого, вся их дифференциальная диагностика строится на интенсивности проявления этих симптомов. Так, для абсцесса характерны ограниченная припухлость, инфильтрат небольших размеров, четкие границы гиперемии кожи, отсутствие тенденции к распространению нагноительного процесса.
При флегмонах (поверхностных) припухлость имеет разлитой характер, гиперемия над припухлостью без четких границ, кожа натянута, блестяща, в складку не берется. Инфильтрат более обширных размеров. При глубоких флегмонах эти симптомы выражены в меньшей степени. Но при всех флегмонах контактная термография с помощью холестерических жидких кристаллов показывает бблыпие размеры окрашенных пятен, чем при абсцессах [Худояров И., 1979]. Инфракрасная термография с помощью тепловизора «Рубин» при флегмонах отмечает более интенсивное тепловое излучение, чем при абсцессах. Все флегмоны имеют тенденцию к распространению гнойно-воспалительного процесса на соседние области.
Общие неспецифические симптомы при флегмонах значительно в большей степени выражены, чем при абсцессах.

источник

ДИАГНОСТИКА ОДОНТОГЕННЫХ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЛИЦА И ШЕИ.

Ланец И.В., врач-ординатор отделения челюстно-лицевой хирургии (гнойное) «УЗ 11-ая городская клиническая больница».

Удельный вес больных с гнойно-воспалительными процессами лица и шеи достигает 30-40% среди всех стоматологических пациентов, требующих стационарного специализированного лечения. Среди них одонтогенные абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области и шеивстречаются у 28-30% больных (в их структуре 70-79% приходится на долю абсцессов; 21-30% – на долю флегмон (в том числе 1-2% медиастинитов)).

Абсцесс – ограниченный в виде полости гнойный очаг, возникающий в результате гнойного расплавления тканей клетчаточного пространства, в том числе: подслизистой, подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатки, лимфоузлов, мышечной ткани. Формирование абсцессов в челюстно-лицевой области и шее преимущественно происходит в окружающих челюсти мягких тканях. Отграниченость абсцесса связана с образованием вокругнего стенки из слоягрануляционной ткани, формирующейся в ответ на воспаление.

Флегмона – разлитое гнойное воспаление клетчаточного пространства (или нескольких клетчаточных пространств), с возможным вовлечением в процесс клетчатки, расположенной под кожей, слизистой оболочкой, между мышцами и фасциями.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Ряд факторов имеет существенное значение для развития и характера течения гнойно- воспалительных процессов челюстно- лицевой области и шеи, которые также нужно учитывать в диагностике абсцессов и флегмон лица и шеи и для профилактики возможных более тяжелых осложнений:

– у 80 – 95 % всех больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области источники инфекции имеют одонтогенную природу (т.е. входными воротами для инфекции в ткани служат зубы с очагами острой или хронической инфекции вокруг их корней в виде различных форм периодонтитов и их осложнений в виде периоститов и остеомиелитов челюстей);

– в силу таких особенностей причинной микрофлоры одонтогенные гнойно- воспалительные процессы могут протекать быстро с развитием тяжелых осложнений уже на 3- 5 сутки;

– топографо- анатомические особенности строения челюстно- лицевой области и шеи, наличие множества клетчаточных пространств, сообщающихся между собой фасциальными отрогами и сосудисто- нервными пучками, создают возможность для быстрого распространения гнойно- воспалительного процесса контактным путем; а наличие хорошо развитой сети лимфатических и кровеносных сосудов может привести к распространению инфекции по ним (вплоть до сепсиса);

– близкое расположение жизненно важных органов и систем организма (головной мозг, органы дыхания, зрения, слуха, речи, обоняния) может привести к их вовлечению в гнойно- воспалительный процесс, что усугубляет тяжесть болезни и реально может угрожать жизни пациентов;

– интенсивное кровоснабжение тканей челюстно- лицевой области и шеи при адекватно проводимом комплексном лечении позволяет создавать оптимальные условия для заживления раны после купирования острых явлений гнойно- воспалительного процесса и ускорить процесс реабилитации пациентов.

Для возникновения и дальнейшего развития одонтогенных абсцессов и флегмон челюстно- лицевой области и шеи необходимо сочетание местного и общего факторов.

Основным местным фактором является аэробная и анаэробная одонтогенная инфекция (см. табл.1, 2). Значительную роль при этом играют патогенные свойства самого микробного возбудителя, и чаще всего им являются гноеродные стрептококки или стафилококки.Одонтогенная инфекция, являясь по своей сущности представителем микрофлоры полости рта, в значительной степени адаптирована против защитных сил организма, что вызывает дополнительные сложности при лечении одонтогенных гнойно-воспалительных процессов.

Таблица 1. Частота встречаемости грам-положительных микроорганизмов, выделенных у больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи из очага воспаления.

(по данным Бондаровец А..А., Тесевич Л.И., 2008 г.)

Возбудитель Частота встречаемости микроорганизма
Staphylococcus aureus 5%
Staphylococcus epidermidis 24%
Streptococcus spp. 21%
Staph. aur. + Staph. epid. 1%
Staph. epid. + Str.spp. 4%
Нормальная микрофлора полости рта 8%
Гр(+) палочки 2%
Staph. aur. + E. coli; Staph. aur. + бациллы; Staph. epid. + бациллы; Staph. epid. + Гр(+) палочки; Str.spp. + нейссерии ; Зеленящий стрептококк; Str. pneum.; Str. hemol. 7%

Таблица 2.Частота встречаемости грам-отрицательных микроорганизмов, выделенных у больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи из очага воспаления.

(по данным Бондаровец А..А., Тесевич Л.И., 2008 г.)

Возбудитель Частота встречаемости микроорганизма
Enterobacter aerogenes 25%
Enterobactercloacae 25%
Klebsiella pneumoniae 50%

В ткани вокруг корня зуба инфекция может попадать несколькими путями (рис.1).

Рис. 1.Пути проникновения инфекции в ткани периодонта зуба:

1) через канал зуба;

2) через зубо-десневой карман;

3) при переломах зуба или челюсти;

4) из кости от соседних зубов;

5) через лимфу и кровь (при сепсисе).

Общими факторами являются: снижение иммунологических защитных реакций организма (клеточного и гуморального иммунитетов), расстройство регуляции центральной нервной системы, наличие сопутствующих заболеваний организма (сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, эндокринных органов, печени и др.).

Все выше перечисленное определяет характер воспалительной реакции: нормальный, повышенный, пониженный.

При бурном развитии воспалительного процесса с распространением на окружающие ткани и сосудистый бассейн с образованием тромбозов, разлитых отеков, с вовлечением в процесс лимфатических сосудов, узлов и развитием не только обширной местной, но и тяжелой общей реакции организма – речь идет о повышенной реакции, когда, несмотря на своевременное и рационально проводимое лечение, может иметь место летальный исход.

У другой группы пациентов процесс развивается медленнее. При этом воспалительный инфильтрат вовлекает меньший объем тканей. Общая реакция организма выражается в незначительном повышении температуры, изменения состава периферической крови имеют адекватный характер. Такая нормальная реакция на гнойную одонтогенную инфекцию и местный гнойный процесс легче ликвидируется своевременно начатым и адекватно проводимым лечением.

У некоторых пациентов местное гнойное заболевание протекает при слабо выраженных местной и общей реакциях. Воспаление у таких больных ограничивается только локализованным абсцессом, отек окружающих тканей незначительный, лимфангоита, лимфаденита, тромбоза не наблюдается, температура повышается незначительно. Такие процессы со слабо выраженной местной и общей реакциями протекают по пониженному типу.

Гнойный флегманозный процесс может располагаться поверхностно в тканях и, распространяясь по подкожной клетчатке, может вызвать разлитую эпифасциальную флегмону с отслоением и деструкцией значительных участков кожных покровов лица или шеи. Вовлечение в гнойный процесс глубжележащих тканей на значительном протяжении приводит к формированию распространенной межмышечной флегмоны челюстно-лицевой области.

Результатом местной реакции макроорганизма на проникшие в него микроорганизмы является развитие защитных барьеров. Вначале формируется лейкоцитарный вал, отграничивающий очаг инфекции от окружающих тканей организма; такими же барьерами являются и лимфатические сосуды и лимфатические узлы. В процессе развития тканевой реакции вокруг гнойного очага и размножения клеток соединительной ткани образуется грануляционный вал, который надежно отграничивает гнойный очаг. При длительном существовании ограниченного гнойного процесса из окружающего его грануляционного вала образуется плотная соединительнотканная пиогенная оболочка, которая является барьером, ограничивающим дальнейшее распространение инфекции.

При наличии высокопатогенной инфекции и слабой реакции макроорганизма, защитные барьеры вступают в реакцию медленно, что может приводить к попаданию инфекции в кровеносное русло и развитию генерализации инфекции (сепсису).

Одновременно с местной реакцией на внедрившиеся микробы отмечается общая реакция организма, степень которой определяется рядом условий. Степень выраженности такой реакции зависит от количества бактериальных токсинов и продуктов распада тканей, проникших в организм из очага поражения, сопротивляемости организма. Развивающаяся интоксикация приводит к нарушению функции кроветворения в костном мозге, в результате чего наступают быстрая анемизация и значительное изменение состава белой крови. Основным отличием общей реакции организма на гнойный процесс от сепсиса является то, что все симптомы ее резко ослабевают или исчезают при проведении хирургической обработки гнойного очага и создании адекватного оттока для раневого отделяемого. При сепсисе симптомы воспалительной реакции после этого почти не изменяются. Определение степени общей реакции организма на местную гнойную одонтогенную инфекцию имеет существенное значение для правильной оценки состояния больного, возможного прогнозирования развития осложнений, составления плана комплексного лечения.

ДИАГНОСТИКА ОДОНТОГЕННЫХ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЛИЦА И ШЕИ.

Для диагностики гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой локализации врач хирург-стоматолог или челюстно-лицевой хирург должен:

1. Провести обследование пациента:

А. Уточнить жалобы: общая слабость, вялость, сонливость, головная боль, нарушение сна, плохой аппетит, наличие функциональных нарушений со стороны органов и систем челюстно-лицевой области и их связь с динамикой воспалительного процесса челюстно-лицевой локализации. Уточнить наличие жалоб, связанных с органами дыхания, головного мозга, сердца, слуха, зрения, печени, почек, поджелудочной железы, селезенки и их связь с воспалительным процессом.

Б. Собрать анамнез воспалительного заболевания: появление первых признаков, развитие настоящего заболевания с акцентом на выявление осложнений, затяжного течения и характера температурной реакции организма, проводимое лечение и его эффект, возможный прием иммуномодуляторов и их эффективность.

В. Собрать анамнез жизни с уточнением перенесенных и сопутствующих хронических заболеваний легких, верхних дыхательных путей, печени, почек, рецидивирующих форм гнойно-воспалительных, вирусных заболеваний и микозов (особенно в полости рта), длительного субфибрилитета неясной этиологии, лимфоаденопатий, проведения курсов R-терапии и химиотерапии, наличия опухолевых процессов, перенесенных ранее оперативных вмешательств и характер послеоперационного заживления ран, наличия ранее перенесенных воспалительных заболевания челюстно-лицевой области и их осложнений, аллергологический статус, применение иммунодепрессантов и глюкокортикоидов в лечебных целях.

Г. Выяснить характер работы и профессиональные вредности, связанные с действием химикатов и канцерогенов, облучением, тяжелые травмы и ожоги.

Д. Выявить общие и местные проявления воспаления, провести обследование органов и систем организма пациента. При необходимости привлекать для консультации врачей других специальностей при наличии у больного сопутствующих заболеваний других органов и систем: невропатолога, окулиста, оториноларинголога, терапевта, кардиолога, эндокринолога, гематолога и др.

Выявлять несоответствия характера, локализации, тяжести воспалительного процесса с характером клинико-лабораторных проявлений в организме пациента. На основании полученных данных провести дифференциальную диагностику гнойно-воспалительных заболеваний смежных областей.

Дополнительные методы обследования: общие анализы крови, мочи, рентгенография (производство обзорных рентгенограмм нижней или верхней челюсти и придаточных пазух носа, дентальных рентгенограмм, по показаниям рентгенокомпъютерная томография), УЗИ –диагностика; исследование гнойного экссудата на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам. По показаниям проводятся: биохимические анализы крови, определение кислотно-щелочного состава крови, лабораторно-иммунологическую оценку иммунного статуса пациентов.

Рентгенографическое исследование помогает уточнить одонтогенную причину развития гнойного процесса (выявляет зубы с очагами периодонтитов) (см. рис. 2).

Рис. 2. Хронические формы периодонтитов зубов: фиброзная, гранулирующая и гранулематозная соответственно.

Все одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи по локализации подразделяют на: расположенные в околочелюстных тканях верхней челюсти или нижней челюсти; языка; шеи (см. рис. 3, табл.3 и 4).

Рис. 3. Локализация некоторых абсцессов и флегмон лица.

Височной области

Подвисочной ямки

Крыловидно-нижнечелюстного пространства

Окологлоточного пространства

Поджевательного пространства

Таблица 3. Клинико-анатомическая характеристика абсцессов и флегмон околочелюстных тканей области верхней челюсти

Локализация Основные источники и пути распространения инфекции Жалобы больного Местные признаки проявления заболевания Пути дальнейшего распространения инфекции
Абсцесс и флегмона подглазничной области очаги одонтогенной инфекции в области 15, 14, 13, 12, 22, 23, 24, 25 зубов, инфекционно-воспали-тельные поражения, инфицированные раны кожи подглазничной области, по протяжению (из щечной области, бокового отдела носа). сильная, пульсирующая боль в подглазничной области, иррадиирующая в глаз, зубы верхней челюсти. резко выраженная асимметрия лица за счет инфильтрации тканей подглазничной области, отека век. Носогубная складка сглажена. Кожа над инфильтратом гиперемирована, напряжена. Пальпация болезненна, может определяться флюктуация. Переходная складка свода преддверия рта сглажена, слизистая оболочка гиперемирована щечная, скуловая области, подвисочная ямка, глазница. В случае распространения в полость черепа–тромбоз пещеристого синуса, менингит, энцефалит
Абсцесс и флегмона скуловой области очаги одонтогенной инфекции в области 16, 15, 14, 24, 25, 26 зубов, инфекционно-воспалительные поражения кожи, инфицированные раны скуловой области. Вторичные поражения в результате распространения инфекционно- воспалительного процесса из соседних областей: подглазничной, щечной, околоушной, околоушно-жеватель-ной. боли в скуловой области асимметрия лица за счет инфильтрации тканей скуловой области. Кожа над инфильтратом напряжена, гиперемирована, пальпация болезненна, может определяться флюктуация, а при распространении процесса на передний отдел жевательной мышцы – ограничение открывания рта. подглазничная, щечная, околоушно-жевательная, височная области, глазница.

Абсцесс и флегмона глазницы очаги одонтогенной инфекции в области 15, 14, 13, 23, 24, 25 зубов, инфекционно-воспалительные поражения кожи век, распространение инфекционного процесса по протяжению из верхнечелюстного синуса, подглазничной, скуловой областей, подвисочной и крылонебной ямок. Головная боль, боль в глубине глазницы, усиливающаяся при давлении на глазное яблоко. выраженный отек век и конъюнктивы (хемоз), экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, диплопия. венозные синусы твердой мозговой оболочки, оболочки головного мозга, головной мозг, подвисочная, крылонебная ямки
Абсцесс и флегмона щечной области очаги одонтогенной инфекции в области 18, 17, 16, 15, 14, 24, 25, 26, 27, 28, 38, 37, 36, 35, 34, 44,45, 46, 47, 48 зубов, инфекционно-воспали-тельные поражения кожи, слизистой оболочки щеки, выводного протока околоушной слюнной железы, распространение по протяжению из подглазничной, скуловой и околоушно-жевательной областей. боль в щечной области умеренной интенсивности, усиливающаяся при открывании рта, жевании Поверхностное клетчаточное пространство (между кожей и щечной мышцей): резко выраженная асимметрия лица за счет воспалительного инфильтрата тканей щеки. Кожа напряжена, гиперемирована, пальпация болезненна, флюктуация. Глубокое клетчаточное пространство (между слизистой оболочкой и щечной мышцей): асимметрия лица за счет припухлости щеки. Кожа физиологической окраски. Со стороны полости рта- слизистая оболочка щеки напряжена, гиперемирована. Пальпация болезненна, флюктуация, возможно ограничение в открывании рта. околоушно-жевательная, поднижнечелюстная, подглазничная, скуловая области,
Абсцесс и флегмона подвисочной ямки очаги одонтогенной инфекции в области 18, 17, 27, 28, инфицирование во время проведения туберальной анестезии, вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из крыловидно-нижнечелюстного пространства, из височной, щечной, околоушно-жевательной областей. наболь в глубине бокового отдела головы с широкой зоной иррадиации в височную область, глаз, зубы верхней челюсти. В полости рта сглаженность заднего отдела свода преддверия полости рта, гиперемия слизистой оболочки. Пальпируется болезненный инфильтрат за бугром верхней челюсти. Открывание рта умеренно ограниченно. височная, околоушно-жевательная области, крыловидно-нижнече-люстное и окологлоточное пространства, глазница, основание черепа.
Абсцесс и флегмона височной области гнойно-воспали-тельные заболевания кожи, инфицированные раны, гематомы височной области, флегмоны смежных областей: подвисочной, скуловой, лобной, околоушно-жевательной. на боль пульсирующего характера в височной области. асимметрия лица за счет припухлости тканей височной области, гиперемия кожных покровов, болезненность при пальпации. При локализации процесса в подкожно-жировой клетчатке воспалительный инфильтрат часто не имеет четких границ и может распространяться в соседние анатомические области (лобную, околоушно-жевательную, скуловую, окологлазничную область), тогда как воспалительный инфильтрат при абсцессе, флегмоне подапоневротического, подмышечного клетчаточного пространства вверху строго ограничен пределами височной области- линией прикрепления височного апоневроза. При абсцессе межапоневротического пространства воспалительный инфильтрат занимает нижний отдел височной области и имеет четко очерченную границу по скуловой дуге, наблюдается ограничение в открывании рта. подвисочная, лобная, околоушно-жевательная области, глазница, твердая мозговая оболочка и ее синусы.
Флегмона крыловидно-небной ямки очаги одонтогенной инфекции в области 18, 17, 16, 26, 27, 28 зубов, контактным путем из подвисочной и крылонебной ямок. боль в области верхней челюсти с иррадиацией в глаз, висок, головная боль. припухлость тканей, инфильтрация и болезненность в нижнем отделе височной области, открывание рта ограниченно, гиперемия слизистой оболочки верхнего свода преддверия полости рта, отечность, инфильтрация. глазница, полость черепа.

Таблица 4. Клинико-анатомическая характеристика абсцессов и флегмон околочелюстных тканей области нижней челюсти

Локализация Основные источники и пути инфицирования Местные признаки болезни Функциональные нарушения Пути дальнейшего распространения инфекции
Абсцесс и флегмона околоушно- жевательной области Очаги одонтогенной инфекции в области верхних моляров и нижних третьих моляров, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи околоушно-жевательной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из щечной, височной областей, подвисочной ямки, околоушной слюнной железы, а также лимфогенным путем. При поверхностной локализации процесса резко выраженная припухлость тканей околоушно-жевательной области. При глубокой – умеренная припухлость тканей. Затрудненное жевание, ограничение открывания рта. Позадичелюстная, поднижнечелюстная, щечная, скуловая и височная области, окологлоточное пространство.
Абсцесс и флегмона позадичелюстной области Вторичное поражение в результате распространения инфекции из околоушно-жевательной, поднижнечелюстной областей, крыловидно-жевательного пространства. Выраженная припухлость тканей позадичелюстной области, мочка уха на стороне поражения приподнята Затрудненное жевание и глотание из-за боли, воспалительная контрактура челюстей Поднижнечелюстная область, окологлоточное пространство, влагалище сосудисто-нервного пучка шеи
Абсцесс и флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства Воспалительные процессы в области 48, 47,46,38,37,36 зубов, реже в области 16,17,18, 26,27,28 зубов, иногда гнойный процесс распространяется из подъязычной области, поднижнечелюстного треугольника, дна полости рта, околоушно-жевательной области, инфицирование во время проведения анестезии Гиперемия и отек слизистой оболочки в области крыловидно-нижнечелюстной складки, небно-язычной дужки зева, реже распространение инфильтрации на слизистую оболочку боковой стенки глотки и дистальный отдел подъязычной области, регионарный лимфаденит Ограниченное открывание рта, нарушение акта глотания из-за боли Окологлоточное, позадичелюстное пространство, щечная, поднижнечелюстная области, подвисочная и височная ямки
Абсцесс и флегмона поднижнечелюстной области 44 – 47 , 34 – 37 зубы, по протяжению вторичное поражение в результате распространения инфекции из подъязычной и подбородочной областей, крыловидно-нижнечелюстного пространства, лимфогенным путем Инфильтрация тканей в поднижнечелюстной области Воспалительная контрактура I степени В подъязычную, подподбородочную области, в окологлоточное пространство (возможно в заднее средостение), в позадичелюстную ямку, в фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (возможно в переднее средостение), глубокие зоны бокового отдела лица
Флегмона дна полости рта Очаги одонтогенной инфекции в области зубов нижней челюсти, инфекционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки полости рта, кожных покровов над- и подъязычного отделов шеи. Часто инфекция проникает лимфогенным путем. Лицо одутловатое. Плотный разлитой болезненный инфильтрат в обоих поднижнечелюстных областях и подподбородоч-ном треугольнике. При вовлечении в процесс крыловидно-нижнечелюстных пространств ограничение открывания рта, рот полуоткрыт. Язык увеличен в размерах, приподнят к небу, сухой и покрыт грязно-коричневым налетом. Подъязычные складки инфиль-трированы, выбухают выше коро-нок зубов. Бахромчатые складки отечны, часто покрыты фибринозным налетом, видны отпечатки зубов. Ограничение открывания рта, затруднение дыхания и речи, невозможность глотания, вынужденное сидячее положение. Клетчаточное пространство корня языка, поднижнечелюстные области.
Абсцесс и флегмона подбородочной области. Очаги одонтогенной инфекции в области 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов, гнойно-воспалительные заболевания кожи (фолликулит, фурункул, карбункул), инфицированные раны, гематомы, вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса из смежных областей (нижней губы, подподбородочной области). Припухлость тканей подбородочной области, гиперемия кожных покровов, инфильтрат Затрудненное жевание и глотание из-за боли По протяжению на смежные анатомические области: на подподбородочную, щечную, на нижнююю губу.
Абсцесс и флегмона поджевательного пространства Очаги одонтогенной инфекции в области 48, 47, 46, 36, 37, 38 зубов, вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из щечной, подвисочной областей, околоушной слюнной железы. Умеренная асимметрия лица за счет большего контурирования жевательной мышцы и коллатерального отека мягких тканей. Кожные покровы нормальной окраски. Глубокая пальпация жевательной мышцы снаружи и со стороны преддверия полости рта вызывает боль. Резкое ограничение открывания рта, исключающее возможность жевания. Щечная, околоушная, подвисочная области, подкожная клетчатка околоушно-жевательной области, ветвь нижней челюсти
Абсцесс и флегмона окологлоточного пространства Небные миндалины по протяжению. Ранения стенки глотки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из крыловидно-челюстного пространства, подчелюстной и околоушно-жевательной области. Умеренно выраженная припухлость тканей верхнезаднего отдела поднижнечелюстной области. Кожные покровы обычной окраски. При глубокой пальпации под углом нижней челюсти определяется инфильтрат. Боковая стенка глотки смещена к средней линии, покрывающая ее слизистая оболочка гиперемирована. Боль при глотании, резко затрудняющая или исключающая прием пищи, жидкости, проглатывание слюны. Во влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее по периваскулярной клетчатке в переднее средостение; вдоль боковой и задней стенок глотки в заднее средостение; в подъязычную и поднижнечелюстную области.
Абсцесс и флегмона подподбородочной области 33, 32, 31, 41, 42, 43 зубы, вторичное распространение из поднижнечелюстной области, подъязычной области. Выраженная припухлость тканей и гиперемия кожи подподбородочной области. Затруднение жевания и глотания из-за боли. В подъязычную и поднижнечелюстную области, корень языка, на переднюю поверхность шеи
Абсцесс и флегмона корня языка Зубы нижней челюсти. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из окологлоточного пространства, подъязычной и подподбородочной области. Умеренная припухлость тканей подподбородочной области. выраженная припухлость тканей подъязычной области, увеличение объема и приподнятость языка. Слизистая языка и подъязычной области гиперемирована. Резкое нарушение жевания и глотания из-за боли. Возможно нарушение дыхания. В подподбородочную область, окологлоточное пространство, на ткани дна полости рта и шеи.

При этом необходимо обращать внимание на возможную связь между проявлением воспалительного процесса и возможным причинным зубом: наличие предшествующих болей в зубе, болезненное накусывание на него, появление свищей на десне или гноетечение из зубодесневого кармана, наличие травмы (особенно когда надо дифференцировать одонтогенную и неодонтогенную причину процесса).

При наличии сопутствующих хронических заболеваний органов и систем организма необходимо проводить контроль за их состоянием, т.к. при гнойно-воспалительных процессах челюстно-лицевой области и шеи имеет место синдром взаимного отягощения (на фоне сопутствующих общесоматических заболеваний – гнойно-воспалительные процессы протекают более тяжело и могут вызывать декомпенсацию функций больных органов).

ЛЕЧЕНИЕ ОДОНТОГЕННЫХ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЛИЦА И ШЕИ.

Лечение одонтогенных абсцессов и флегмончелюстно-лицевой области и шеи проводится в специализированных отделениях гнойной челюстно-лицевой хирургии в как можно более ранние сроки от момента заболевания и его выявления. Оно должно быть комплексным и включает в себя хирургические и медикаментозные методы лечения.

На первом месте должен стоять вопрос об устранении одонтогенной причины, т.е. причинный зуб должен быть обязательно удален(а также, по возможности, должны быть удалены другие очаги одонтогенной инфекции, расположенные рядом с причинным зубом).

В отношении очага гнойного воспаления челюстно-лицевой области или шеи применяется его хирургическая обработка, которая включает в себя ряд этапов (см рис. 4- 13).

Выбор адекватного обезболивания (от местного (инфильтрационное, проводниковое) до общего (внутривенного, интубационного наркоза)), который зависит от распространенности процесса и состояния организма, нередко приходиться накладывать превентивную трахеостому, чтобы обеспечить наркоз и снизить риск послеоперационных осложнений.

Разрезы проводятся с учетом анатомии области (для каждого клетчаточного пространства в челюстно-лицевой области и на шее определен свой оперативный доступ), распространенности гнойного процесса и эстетических особенностей лица. Разрезы на лице и шее должны быть настолько большими, насколько это необходимо (так как речь идет о спасении жизни пациента), и настолько малыми, насколько это возможно (с учетом эстетических функций лица человека). При этом необходимо учитывать ход сосудов, нервов и протоков больших слюнных желез. Разрезы (по возможности) должны приближаться к естественным складкам кожи, но при этом должны обеспечивать адекватный отток гноя из очага воспаления.Применяются как внутриротовые (при некоторых абсцессах), так и внеротовые разрезы (при поверхностных абсцессах и при флегмонах).В дальнейшем ткани раздвигаются тупо с использованием специальных инструментов.

ревизию гнойного очага мануально или с помощью специального инструмента, чтобы убедиться, что гнойник вскрыт и опорожнен полностью и нет затеков гноя.

Раны промывают растворами водных антисептиков и дренируют их. Обеспечение хорошего дренирования гнойного очага создает благоприятные условия для быстрой эвакуации гнойного содержимого и профилактики дальнейшего распространения инфекции. Для этого используются активные или пассивные методы дренирования.

Операция хирургической обработки гнойного очага с использованием внеротового оперативного доступа завершается наложением асептичесекой марлевой повязки с бинтовой или лейкопластырной фиксацией.

В последующем осуществляют ежедневные перевязки (при необходимости 2-3 раза в сутки) пациента с промыванием ран водными растворами антисептиков. По показаниям проводится и постоянное промывание гнойных очагов антисептиками с использованием специальной методики диализа гнойных ран. После купирования острых воспалительных явлений в ране и прекращении гноевыделения из них, на раны накладывают мазевые повязки, обеспечивающие заживление ран. При необходимости, на этой стадии возможно наложение вторичных швов, которые позволяют ускорить процесс заживления раны.

В случаях разлитой одонтогенной флегмоны (особенно у больных с ослабленными защитными силами организма или с сопутствующим тяжелым общесоматическим заболеванием) для спасения жизни хирургическую обработку гнойного очага иногда приходится проводить повторно из-за дальнейшего распространения инфекции на другие клетчаточные пространства лица или шеи.

источник

Adblock
detector