Меню

Дифференциальная диагностика лимфаденита и абсцесса

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Острый гнойный поднижнечелюстной правосторонний лимфаденит необходимо дифференцировать с туберкулезным лимфаденитом

Острый гнойный поднижнечелюстной правосторонний лимфаденит необходимо дифференцировать с туберкулезным лимфаденитом, с поднижнечелюстным сиалоаденитом и флегмоной поднижнечелюстной области.

В отличие от неспецифического при туберкулезном лимфадените единичные лимфатические узлы поражаются редко, чаще вовлекается одновременно несколько узлов или целые пакеты их. Лимфатические узлы бывают плотные на ощупь, в них иногда развиваются петрификаты. Для дифференциальной диагностики туберкулезного и неспецифического лимфаденита большое значение имеют и общие симптомы — характерная для туберкулеза интоксикация и реакция на туберкулин — пробы Пирке, Манту и др. Микроскопические исследования пунктата или выделений из свища позволяют обнаружить специфические для туберкулезной гранулемы клетки — гигантские клетки Пирогова—Лангганса, что является достоверным признаком туберкулезного поражения. Сифилитический лимфаденит являются единственными клиническими симптомами первичного сифилиса. При этом обнаруживаются, чаще с одной стороны, умеренно увеличенные регионарные лимфатические узлы. Они не спаяны между собой и окружающими тканями, при пальпации плотные и безболезненные, нередко располагаются в виде цепочки. Причем узел, ближайший к первичной сифиломе, несколько большей величины, чем другие. В пунктате из них постоянно обнаруживаются бледные спирохеты. В отличие от неспецифического лимфаденита при сифилисе никогда не бывает нагноения лимфатических узлов.

Сиалоаденит отличается от острого лимфаденита наличием серозно-гнойного или гнойного отделяемого из выводного протока большой слюнной железы. При калькулезном сиалоадените наличие слюнного камня в протоке или в паренхиме железы можно определить пальпаторно или с помощью рентгенологического исследования. Отмечено, что увеличение припухлости слюнной железы связано с приемом острой пищи. Существенную помощь в постановке диагноза оказывает сиалографический метод обследования.

Флегмона поднижнечелюстной области, в отличие от лимфаденита, сопровождается более интенсивными болями, для нее характерна разлитая припухлость, которая в течение 2-3 суток от начала заболевания распространяется на всю поднижнечелюстную область, а также прилегающие к ней подподбородочную и позадичелюстную области. Также при флегмоне более выражен интоксикационный синдром, проявляющийся подъемом температуры тела до 39 о С и выше с резкими ее колебаниями.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

жалоб больной: на увеличенное, болезненное при пальпации образование в поднижнечелюстной области справа, на повышенную температуру тела, плохой аппетит, слабость;

данных анамнеза: 22.08.2014 г. после купания в реке появился насморк, сухой кашель, повысилась температура тела до 37,0 о С. Лекарственных средств не принимала. 25.08.2014 г. в поднижнечелюстной области справа появилось округлое безболезненное образование размером с горошину. 27.08.2014 г. температура тела повысилась до 38,3 о С, образование увеличилось до размеров 1,5х1,5 см и стало болезненным, появилась значительная асимметрия лица за счет отека в поднижнечелюстной области справа;

данных объективного обследования: контуры лица у больной асимметричные за счет отека в поднижнечелюстной области справа, где также определяется спаянное с кожей, болезненное при пальпации образование округлой формы размерами 2х2 см. Кожа над образованием гиперемирована, отмечается флюктуация;

данных дополнительных методов исследования: общий анализ крови от 28.08.14г.: нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ

можно поставить диагноз острый гнойный поднижнечелюстной правосторонний лимфаденит.

Предоперационный эпикриз.

На операцию 28.08.2014 г. подготовлена больная Золотеева Ольга Николаевна с диагнозом Острый гнойный поднижнечелюстной правосторонний лимфаденит.

Больная был госпитализирована в экстренном порядке 27.08.2014г. Диагноз поставлен на основании жалоб больной на увеличенное, болезненное при пальпации образование в поднижнечелюстной области справа, на повышенную температуру тела, плохой аппетит, слабость; данных анамнеза заболевания о том, что 22.08.2014 г. после купания в реке появился насморк, сухой кашель, повысилась температура тела до 37,0 о С. Лекарственных средств не принимала. 25.08.2014 г. в поднижнечелюстной области справа появилось округлое безболезненное образование размером с горошину. 27.08.2014 г. температура тела повысилась до 38,3 о С, образование увеличилось до размеров 1,5х1,5 см и стало болезненным, появилась значительная асимметрия лица за счет отека в поднижнечелюстной области справа; данных обьективного исследования контуры лица у больной асимметричные за счет отека в поднижнечелюстной области справа, где также определяется спаянное с кожей, болезненное при пальпации образование округлой формы размерами 2х2 см. Кожа над образованием гиперемирована, отмечается флюктуация; а также результатов проведенного лабораторного исследования: общий анализ крови от 28.08.14г.: нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Поставленный диагноз является абсолютным показанием к операции.

Планируется под наркозом провести лимфаденэктомию в поднижнечелюстной области справа.

Протокол операции.

Дата: 28.08.2014 г. Начало: 1:00 Конец: 1:40

Операция: лимфаденэктомия в поднижнечелюстной области справа под наркозом.

Описание операции: после обработки операционного поля под внутривенным наркозом sol. Ketamine 5% – 10 мл линейным разрезом до 5 см параллельно нижнему краю нижней челюсти и ниже его на 1,5-2 см произведена лимфаденэктомия. Полость ревизована, санирована турундой с раствором перекиси водорода 3%, рыхло тампонирована турундой с левомеколем. Наложена асептическая повязка.

В послеоперационном периоде назначено консервативное лечение:

3. Rp: Tab. Sulfadimethoxini 0,2 №20,

D. S. внутрь по 1 таблетке 1 раза в день в течение 4 дней.

S. внутримышечно, растворив в 10 мл 0,09% NaCl, 2 раза в день в течение 7 дней.

5. Sol. Calcii gluconate 10% – 5 ml,

S. внутримышечно по 5 мл 2 раза в день в течение 7 дней.

Дата: 02.09.2014г. Состояние больной ближе к удовлетворительному. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, повышение температуры тела до 37,3 о С, умеренную слабость. Объективно: Кожные покровы обычной окраски. В легких везикулярное дыхание. Пульс 75 в минуту, ритмичный. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул регулярный, оформленный. Локально: В поднижнечелюстной области справа имеется марлевая повязка, умеренно пропитанная гнойным экссудатом без запаха. Повязка снята: определяется наличие послеоперационной раны, неправильной ромбовидной формы, размерами 5х2 см, дно покрыто гнойно-фибринозным налетом и островками крупно-зернистой грануляционной ткани. Перифокально сохраняются умеренный отек, гиперемия и инфильтрация мягких тканей. Произведена санация раны раствором пливасепта. Назначения: 1. Стол №15. 2. Палатный режим. 3. Rp: Tab. Sulfadimethoxini 0,2 №20, D. S. внутрь по 1 таблетке 1 раза в день. 4. Rp: Cefotaximi 0,1, D. t. d. № 10 in pulv. S. внутримышечно, растворив в 10 мл 0,09% NaCl, 2 раза в день. 5. Sol. Calcii gluconate 10% – 5 ml, D.t.d. №10 in amp. S. внутримышечно по 5 мл 2 раза в день. 6. Перевязка с раствором пливасепта.
Дата: 03.09.2014г. Состояние больной ближе к удовлетворительному. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, повышение температуры тела до 37 о С, умеренную слабость. Объективно: Кожные покровы обычной окраски. В легких везикулярное дыхание. Пульс 72 в минуту, ритмичный. АД 125/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул регулярный. Локально: В поднижнечелюстной области справа имеется марлевая повязка, умеренно пропитанная гнойным экссудатом без запаха. Повязка снята: определяется наличие послеоперационной раны, неправильной ромбовидной формы, размерами 5х2 см, дно покрыто гнойно-фибринозным налетом и островками крупно-зернистой грануляционной ткани. Перифокально сохраняются умеренный отек, гиперемия и инфильтрация мягких тканей. Произведена санация раны раствором пливасепта. Назначения: 1. Стол №15. 2. Палатный режим. 3. Rp: Tab. Sulfadimethoxini 0,2 №20, D. S. внутрь по 1 таблетке 1 раза в день. 4. Rp: Cefotaximi 0,1, D. t. d. № 10 in pulv. S. внутримышечно, растворив в 10 мл 0,09% NaCl, 2 раза в день. 5. Sol. Calcii gluconate 10% – 5 ml, D.t.d. №10 in amp. S. внутримышечно по 5 мл 2 раза в день. 6. Перевязка с раствором пливасепта.
Дата: 04.09.2014г. Состояние больной ближе к удовлетворительному. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, повышение температуры тела до 37 о С, умеренную слабость. Объективно: Кожные покровы обычной окраски. В легких везикулярное дыхание. Пульс 72 в минуту, ритмичный. АД 125/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул регулярный. Локально: В поднижнечелюстной области справа имеется марлевая повязка, умеренно пропитанная серозным отделяемым. Повязка снята: рана уменьшилась в размерах (4х2,5 см), очищается от гноя, фибрина, дно раны представлено свежими розовыми грануляциями, намечена краевая эпителизация. Отделяемое серозного характера, скудное. Произведена перевязка с мазью «Левомеколь». Назначения: 1. Стол №15. 2. Палатный режим. 3. Rp: Tab. Sulfadimethoxini 0,2 №20, D. S. внутрь по 1 таблетке 1 раза в день. 4. Rp: Cefotaximi 0,1, D. t. d. № 10 in pulv. S. внутримышечно, растворив в 10 мл 0,09% NaCl, 2 раза в день. 5. Sol. Calcii gluconate 10% – 5 ml, D.t.d. №10 in amp. S. внутримышечно по 5 мл 2 раза в день. 6. Перевязка с мазью «Левомеколь».

1. «Хирургические болезни у детей» Ю.Ф. Исаков. Москва «Медицина», 1998 год;

2. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» Г.Е. Островерхов, Ю.М. Бомаш, Д.Н. Лубоцкий. Москва «Медицинское информационное агенство», 2005 год;

3. «Воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области у детей» Рогинский В.В. М.: Детстомиздат Год: 1998;

4. «Внутренние болезни. Справочник практикующего врача» А.В. Тополянский, В.И. Бородин. Москва «Медицинское информационное агенство», 2012 год.

источник

MED24INfO

Муковозов И. Н., Дифференциальная диагностика хирургических заболеваний челюстно-лицевой области., 1982

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Острые неспецифические одонтогенные и неодонтогенные лимфадениты диагностировать сравнительно легко после установления основной причины их возникновения. Но иногда могут быть трудности в их распознавании, особенно тогда, когда основной воспалительный процесс, вызвавший лимфаденит, уже ликвидировался. В таких случаях острый гнойный лимфаденит можно принять за периостит, остеомиелит или флегмону.
Однако наибольшие трудности возникают при диагностике хронических лимфаденитов (одонтогенных и неодонтогенных), так как их проявления во многом сходны со специфическими лимфаденитами, а также с метастазами злокачественных опухолей в лимфатические узлы и с такими заболеваниями, как лимфогранулематоз и лимфолейкоз, которые сопровождаются увеличением лимфатических узлов. Кроме этого, имеется определенное их сходство с воспалением околоушной и подчелюстной слюнных желез и слюннокаменной болезнью.
Во всех подобных случаях требуется проведение дифференциальной диагностики.
Таким образом, неспецифические лимфадениты следует дифференцировать от следующих заболеваний: 1) периостита и
остеомиелита челюстей; 2) одонтогенной флегмоны; 3) специфических лимфаденитов (при актиномикозе, туберкулезе, сифилисе); 4) метастазов злокачественных опухолей в лимфатические узлы; 5) лимфогранулематоза; 6) лимфолейкоза;

  1. воспалений околоушной и подчелюстной слюнных желез;
  2. слюннокаменной болезни.

Дифференциальная диагностика с двумя последними заболеваниями будет описана в соответствующем разделе после изложения их клиники.
Переходя к дифференциальной диагностике неспецифических лимфаденитов с острыми гнойными периоститами, остеомиелитом челюстей и околочелюстной флегмоной, следует отметить, что все перечисленные одонтогенные воспалительные процессы, как правило, сопровождаются острым серозным лимфаденитом и установить диагноз последнего не представляет трудности. Здесь же речь пойдет об острых гнойных и обострившихся хронических лимфаденитах.
Общими симптомами острого гнойного лимфаденита с перечисленными заболеваниями являются боль, отечность, гиперемия и инфильтрация мягких тканей, часто и одинаковая локализация патологического процесса — подчелюстная и подподбородочная области.
Отличие острого гнойного периостита от нагноившегося лимфаденита в том, что при остром гнойном периостите, помимо наличия поднадкостичного абсцесса на альвеолярном отростке или на альвеолярной части челюсти, имеет место более обширный коллатеральный отек тканей. Припухшие ткани легко собираются в складку, и лишь в глубине их соответственно расположению воспалительного очага под надкостницей определяется болезненный инфильтрат. При гнойном лимфадените коллатеральный отек, гиперемия кожи имеют ограниченный характер, а инфильтрат располагается более поверхностно.
Отличие острого остеомиелита челюстей от нагноившегося лимфаденита заключается в том, что при остром остеомиелите, кроме подвижности группы зубов, отмечаются в большей мере отек и инфильтрация мягких тканей, ярче выражены общие реакции организма, чем при гнойном лимфадените.
Околочелюстная флегмона от гнойного лимфаденита отличается тем, что при флегмоне местные признаки воспаления в виде инфильтрации тканей, гиперемии кожных покровов выражены гораздо ярче. Общие реакции организма при флегмоне также оказываются выраженными в большей мере.
Гнойный лимфаденит может обусловить возникновение аденофлегмоны.
Дифференциальная диагностика аденофлегмоны с другими флегмонами была проведена ранее.
Дифференциальная диагностика неспецифических хронических лимфаденитов со специфическими, как уже подчеркивалось, достаточно сложна. Особую сложность она представляет при актиномикозе лимфатических узлов, клиника которого отличается большим разнообразием.
Актиномикозный лимфаденит наиболее часто локализуется в щечной и нижнечелюстной областях, реже — в подчелюстной, подбородочной областях и в области шеи. Процесс протекает вяло. Вначале отмечается увеличение лимфатического узла, затем очень медленно происходит инфильтрация окружающих его тканей с образованием перилимфаденита. В последующем в этой области формируется круглый, плотный и безболезненный инфильтрат, который очень медленно (в течение нескольких недель) увеличивается. Постепенно в центре его появляется очаг размягчения, а затем образуется свищ с незначительным отделяемым гнойного характера. Происходящее в этом месте склерозирование тканей приводит к появлению участков втяжения, и свищ оказывается в центре такого втяжения.
Дифференциальная диагностика неспецифического лимфаденита с актиномикозным основывается: 1) на данных анамнеза, в котором при актиномикозном лимфадените выясняется медленное развитие процесса с постепенным длительным склерозированием окружающих узел тканей; 2) на данных осмотра, при котором в случае актиномикозного лимфаденита устанавливается наличие склерозированных тканей вокруг свища, в результа-

те чего он как бы находится в углублении; 3) на данных микроскопического исследования пунктата, в котором при актиномикозном лимфадените находятся болвшое количество микрофагов и элемешы лимфатического узла; 4) на кожно-аллергических и серологических реакциях, а также на резулвтатах патогистологического исследования.
Следует отметитв, что иногда актиномикозные лимфаденшы абсцедируют. При этом в области инфилвтрата появляется болв, он увеличивается в размерах, кожные покровв1 спаиваются с инфилвтратом и приобретают синюшно-багровую окраску, а сам инфилвтрат спаивается с челюстнвгми костями и окружающими мягкими тканями.
В отличие от неспецифического гнойного лимфаденита при абсцедирующем актиномикозном лимфадените в течение дпи- телвного времени не наблюдается его размягчения.
Дифференциальная диагностика неспецифического хронического лимфаденита с туберкулезным основывается на том, что при туберкулезном поражении лимфатических узлов они представляются различными по величине и плотности, безболезненными или умеренно болезненными при пальпации. Обычно имеется двустороннее поражение, причем узлы определяются в виде одиночных, круглых образований с гладкой поверхностью, что существенно отличает туберкулезный лимфаденит от неспецифического. В ряде случаев узлы спаиваются и тогда пальпируются в виде пакетов. Пунктат при этом обычно бывает стерильным.
При тщательном осмотре челюстно-лицевой области и полости рта у больных, как правило, никаких воспалительных изменений не выявляется. Реакция Пирке и Манту у них обычно положительная. Часто наблюдается длительный субфебрилитет, чего не отмечается при неспецифических хронических лимфаденитах.
Дифференциальная диагностика неспецифического хронического лимфаденита с сифилитическим основывается на характерной клинической картине последнего.
Сифилитический лимфаденит возникает спустя неделю после появления твердого шанкра. При этом прослеживается определенная зависимость расположения лимфаденита от места локализации твердого шанкра. Так, при нахождении твердого шанкра на нижней губе или языке увеличиваются подчелюстные узлы, при локализации его на верхней губе или десне увеличиваются подподбородочные, причем один из регионарных узлов может достигать величины грецкого ореха, тогда как Другие имеют меньшие размеры — величиной с лесной орех. Их отличительной особенностью является значительная твердость за счет склерозирования, поэтому сифилитический лимфаденит получил название склероаденита. Увеличенные узлы не воспалены, безболезненны и подвижны.

Дифференциальной диагностике помогает выявление на губах или в полости рта твердого шанкра и нахождение в его отделяемом бледной трепонемы, а также в раннем периоде положительная серологическая реакция иммунофлюоресценции (РИФ), а через 2 нед после появления твердого шанкра —и положительной реакции Вассермана.
Во вторичном периоде сифилитический лимфаденит в виде небольших плотных, подвижных безболезненных узлов определяется и в паховых областях, и в области локтевых сгибов. 1^еакция^ Вассермана при этом бывает резко положительной
Теперь рассмотрим дифференциальную диагностику неспецифического хронического лимфаденита с метастазами в лимфатические узлы злокачественных опухолей с лимфогранулематозом и лимфолейкозом.
Обнаружение в подчелюстной, подподбородочной областях увеличенных (до различных размеров) плотных, малоподвижных, а иногда спаянных с окружающими тканями, безболезненных лимфатических узлов является более характерным для метастазов злокачественных опухолей. Появление на них бугристости еще более подтверждает такое предположение, а обнаружение при этом такого же характера лимфатических узлов, расположенных по ходу сосудистого пучка шеи, указывает на далеко зашедшую стадию болезни.
Окончательный диагноз о природе злокачественной опухоли, метастазировавшей в лимфатические узлы, дает патогистологическое исследование.
При лимфогранулематозе лимфатические узлы в начальном периоде бывают различной величины и плотности, чаще безболезненны. Располагаются они в виде одиночных узлов, группами или цепочкой. В более поздних стадиях заболевания пальпируются плотные, малоподвижные, иногда болезненные пакеты лимфатических узлов, в которых в ряде случаев можно различить отдельные узлы различной плотности. Кожа над ними натянута, блестяща. Одновременно увеличенные лимфатические узлы пальпируются и в других областях тела.
Наряду с увеличением лимфатических узлов, при лимфогранулематозе с большим постоянством отмечаются зуд кожи, потливость, лихорадка и характерное изменение лейкоцитарной формулы, в которой отмечается либо нейтрофильный лейкоцитоз (15 000—20 000), либо лейкопения с лимфопенией и эози- нофилией. Со стороны красной крови наблюдается картина гипохромной анемии.
Окончательный диагноз определяется при патогистологическом исследовании.
При лимфолейкозе увеличенные лимфатические узлы располагаются с двух сторон в одноименных областях в виде пакетов, но не спаяны между собой и подлежащими тканями,
безболезненны, имеют мягкоэластическую консистенцию и расплывчатые контуры.
Для диагностики лимфолейкоза важное значение имеет исследование крови. Количество лейкоцитов колеблется в пределах от нормалвнвк цифр (алейкемическая форма) до сотен твюяч, в отделвнвк случаях до 1 000 000—2 000 000 з 1 мм3.
Лейкоцитарная формула при лейкемических формах характеризуется подавляющим лимфоцитозом (до 98—99%). Среди лимфоцитов преобладают зрелвге формвц но встречаются также пролимфоцшы и лимфобластвг В болвшом количестве встречаются также клетки лимфолиза (так назвшаемвге тени Боткина— Гумпрехта). Костномозговой пунктат обнаруживает более или менее ввфаженную степенв лимфоидной метаплазии.
При алейкемияеской форме решающее значение в диагностике принадлежит стерналвной пункции, обнаруживающей типичную картину лимфоидной метаплазии костного мозга.
Описаннвю признаки клинических проявлений специфических лимфаденитов, а также метастазов злокачественных опухолей в лимфатические узлв1 и увеличение этих узлов при лимфогранулематозе позволяют провести их дифференциалв- ную диагностику между указаннвши заболеваниями.

источник

Adblock
detector