Меню

Дифференциальная диагностика абсцесса печени

Абсцессы печени. Диагностика

Диагностика абсцессов печени строится на клинических, лабораторных данных и результатах специальных методов исследования.

Клинические проявления микробных абсцессов печени достаточно характерны: это гнойный процесс в брюшной полости, появление сильных болей в правом подреберье с характерной иррадиацией, ремитирующая температура с ознобами и проливными потами, тахикардия, одышка, желтушность кожных покровов и болезненность, как правило, увеличенной печени.

Среди изменений лабораторных данных отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. При выраженной гнойной интоксикации могут быть изменения активности трансаминаз и содержания билирубина сыворотки крови. Повышается уровень С-реактивного белка.

Особое значение в диагностике имеет ультразвуковое исследование. Оно особенно перспективно, поскольку специальные методы исследования приходится применять у тяжелого больного, и метод ультразвукового исследования как неинвазивный и легко осуществимый имеет несомненные преимущества в диагностике у таких пациентов.

По мнению Т.Н. Ярошкиной (1997), эффективность и чувствительность метода при абсцессах печени составляет 80—90%. В острой стадии абсцесс представляется как очаг с усиленной эхоструктурой без четких контуров, однородный по структуре. С появлением расплавления ткани печени на ультрасонограммах выявляется полость, по периферии которой перифокально отмечается понижение эхогенности. Контуры абсцесса обычно четкие.

Рентгеновское исследование при абсцессах печени позволяет выявить увеличение тени печени,
изменение ее контуров и важный симптом «мертвой диафрагмы» (неподвижность диафрагмы при дыхании и высокое стояние купола ее на сторож поражения). При больших гнойниках, содержащих воздух, на рентгенограммах виден уровень жидкости в месте расположения абсцесса.

При ангиографическом исследовании в случае абсцесса печени видно изменение архитектоники сосудов в зоне его расположения. Как правило, это исследование оказывается ненужным, поскольку ультразвуковое исследование и результаты пункции печени дают достаточно данных для верификации диагноза.

Компьютерная томография позволяет установить наличие гнойника в печени, его топографию и размеры, а также наличие секвестров в полости абсцесса.

Амебные абсцессы также диагностируются при использовании перечисленных методов. Следует обращать внимание на наличие дизентерии в анамнезе. При ректороманоскопии возможно выявление язвенного колита и обнаружение в кале подвижных форм амеб.

При описторхозных абсцессах в пользу диагноза свидетельствуют наличие описторхов в желчи и яиц их в кале и характерная картина при ультразвуковом исследовании.

Алгоритм диагностики

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика при абсцессах печени достаточно сложна. Следует дифференцировать бактериальные абсцессы с распадающимися опухолями, нагноившейся эхинококковой кистой, полостью распада при альвеококкозе. Верификации диагноза помогает в основном анализ клинической картины (наличие быстро растущей опухоли при раке, большого паразитарного узла при альвеококкозе, четких контуров эхинококковой кисты), данных ультразвукового, рентгеновского и компьютерного исследований. Большое значение имеет лапароскопия с пункционной биопсией из патологического очага.

источник

Абсцесс печени (K75.0)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

27-я международная выставка “Здравоохранение”

13-15 мая, Алматы, Атакент

Получить бесплатный билет

Выставка “Здравоохранение”

13-15 мая, Алматы, Атакент

Получить бесплатный билет

Общая информация

Краткое описание

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Классификация

Единая классификация абсцесса печени отсутствует.

Классификация Meyers (2001)

В различных клиниках используются также следующие классификации:
– Johannsen E.C. et (2000);
– Pitt H.A. (1990);
– Alvarez Pérez J.A. et (2001).

Традиционно в клинической практике применяет деление абсцессов на пиогенные (включая грибковые) и амёбные (исключенные из данной подрубрики), а также на одиночные и множественные.

Этиология и патогенез

Бактериология
Наиболее часто инфекционный агент представлен грамотрицательными бактериями:
– Escherichia coli (обнаруживается у 2/3 больных);
– часто выявляются Strepto­coccus faecalis, Klebsiella Spp. и Proteus vulgaris;
– ре­цидивирующий гнойный холангит может быть вызван Salmonella typhi.

В настоящее время отмечается растущая роль анаэробных микроорганизмов в развитии абсцессов печени.

Источники инфекции часто бывают множественными, а высеиваемая флора в трети случаев носит смешанный характер.
При исследовании абсцесс может оказаться стрильным, однако это обычно связано с неадекват­ной техникой культивирования микроорганизмов, особенно анаэробных, или с предшествующим применением антибиотиков.

Септическое поражение пупоч­ной вены у новорожденных может привести к распространению инфекции по воротной вене с последующим возникновением абсцессов печени.

Билиарный абсцесс
Желчные пути наиболее часто выступают в качестве источника инфекции. Гнойный холангит может стать осложнением любой формы обструк­ции желчных путей (особенно частичной). В большинстве случаев наблюдаются множественные абсцессы.
Среди возможных причин развития заболевания – камни в желчном пузыре, склерозирующий холангит, рак, врожденные аномалии желчных путей, особенно болезнь Кароли Синдром Кароли – сочетание врожденного расширения желчного протока, портальной гипертензии и врожденного фиброза печени
.
Абсцесс может развиться после такого вмешательства на желчных путях, как введение стента, устранение стриктуры или вследствие рефлюкса содержимого кишечника через би­лиодигестивный анастомоз; в этих случаях он может иметь бессимптомное течение.

Контактный абсцесс
Солитарный (одиночный) абсцесс печени может возникнуть:
– из-за проникающего ранения печени;
– при прямом распространении инфекции из септичес­кого очага в прилежащих тканях;
– после вторичного инфицирования амёбных абсцессов, метастазов, кист или внутрипеченочной гематомы;
– к формированию абсцесса могут привести тупые травмы печени во время дорожно-транспортных происшествий.

Прочие абсцессы
Развитие абсцесса печени может быть вызвано ятроген­ными воздействиями: биопсией печени, чрескожным дренированием желчных путей, повреждением или перфузией печеночной артерии.
Абсцесс печени может развиться у следующих групп:
– больных гематологичес­кими заболеваниями (лейкозами);
– больных, получающих химиотерапию;
– при наличии злокачественного заболевания (абсцесс может быть вызван грибковой инфекцией и может оказаться эффективным амфотерицин).
Формирование абсцесса печени может быть связано с тяжелыми стоматологическими заболеваниями.

В случае неясной причины абсцесса печени необходимо учитывать возможность его развития на фоне сахарного диабета, часто при наличии газо­образующих бактерий рода Klebsiella.

Явную причину абсцесса не удается выявить у приблизительно 50% больных, особенно у пожилых.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно зрелый и пожилой

Признак распространенности: Редко

Заболеваемость. Бактериальный абсцесс печени является редкой патологией. Ежегодная заболеваемость составляет примерно 3,6 на 100 000 в США и Великобритании и колеблется от 8 до 20 случаев на 100 000 госпитализаций в большинстве исследований.

Возраст
Кривая распределения показывает 3 пика:
– у младенцев – связан с катетеризацией пупочной вены, кишечными инфекциями;
– у детей и подростков – связь с травмами, кишечными инфекциями и перитонитами;
– самый существенный пик приходится на людей среднего и пожилого возраста (от 40 до 70 лет).

География. Заболеваемость несколько выше в странах Азии; в некоторых исследованиях зависимости от географической зоны не обнаружено.

Факторы и группы риска

– полостные операции или эндоскопические манипуляции (операции).

Слабые и обсуждаемые факторы риска:
– цирроз печени по некоторым данным увеличивает риск в 15 раз;
– трансплантация печени;
– анастомоз по Ру;
– алкоголизм;
– мужской пол имеет относительный риск 2,6 (95% ДИ 1.5-4.6);
– сердечно-сосудистая патология;
– иммунодефицит;

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Клиническая картина абсцесса печени представлена классической триадой: лихорадка, желтуха, умеренная гепатомегалия Гепатомегалия – значительное увеличение печени.
.

Жалобы (в порядке убывания):

Диагностика

2. УЗИ печени выявляет очаг округлой, овальной или эллипсовидной формы с неровными краями и гипоэхогенной неоднородной структурой, размером более 1 см. Чувствительность метода 80-90%. УЗИ является базовым методом визуализации.

Эхографическая картина абсцесса печени имеет ряд особенностей, связанных со временем его существования. На основании соответствующих клинико-лабораторных данных, в фазе формирования абсцесса в паренхиме печени можно выявить зону пониженной эхогенности с неоднородной структурой и нечеткими, переходящими в нормальную ткань, контурами. В центральной части этой зоны пониженной эхогенности, как правило, расположен анэхогенный, практически бесструктурный участок. Далее, при параллельном нарастании клинических проявлений, формируется эхонегативная полость с внутренним эхогенным содержимым (образуется в результате наличия гноя и тканевого детрита Детрит – кашицеобразный продукт распада тканей
).

Характерные для жидкостной структуры эхографические признаки:
– эффект усиления задней стенки;
– эффект боковых акустических теней;
– эффект дистального псевдоусиления эхосигнала.

Особенные для жидкостной структуры эхографические признаки:

2.1 Сепарация содержимого полости абсцесса с образованием границы “жидкость-жидкость” с горизонтальным уровнем, где более густая эхогенная часть находится внизу, а более жидкая эхонегативная – вверху.

2.2 Возможно появление пузырьков газа в полости абсцесса, возникающих в результате анаэробного воспалительного процесса. Пузырьки газа проявляются в виде гиперэхогенных объемных структур, занимающих положение у верхней стенки и дающих конусообразный эффект реверберации Реверберация – это процесс постепенного уменьшения интенсивности звука при его многократных отражениях
(“хвост кометы”).

2.3 При изменении положения тела пациента происходит перемещение всего внутреннего содержимого.

Лабораторная диагностика

Посевы крови нужно брать до начала антибиотикотерапии (положительные результаты посева крови получают в 50-100% случаев). При наличии множества этиологических факторов не все возбудители могут быть высеяны из крови. Высокой информативностью обладает бактериологическое исследование содержимого абсцесса.

Данные выделения гемокультур по результатам исследования 312 пациентов (по данным литературы)

Грамотрицательная флора %
E. coli 20,5
K. pneumonia 16
Pseudomonas sp. 6,1
Protheus sp 1,3
Другие 7,4
Грамположительная флора
S. milleri 12,2
Enterococcus sp. 9,3
S. aureus/Sepidermidis 7,7
Streptococci sp. 1,1
Анаэробная флора
Bacteroides sp. 11,2
Anaerobic/Microaerophilic Streptococci 6,1
Fusobacterium 4,2
Другие анаэробы 1,9
Грибки
Actinomyces 0,3
C. albicans 0,3

Дифференциальный диагноз

Осложнения

– прорыв абсцесса с перитонитом.

Лечение

Общие положения

1. Медикаментозное лечение

2. Хирургическое лечение

Выжидательная тактика“: при решении вопроса о проведении хирургического вмешательства необходим гибкий подход. Хирургическое лечение показано больным, недостаточно быстро отвечающим на консервативное лечение.

Восстановление проходимости желч­ных путей достигается с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, папиллосфинктеротомии и удаления камня.
Лихорадка может сохраняться в течение 1-2 недель даже при адекватном лечении.

Тактика
Пациенты с абсцессом печени условно подразделяются на гемодинамически нестабильных и гемодинамически стабильных.

Гемодинамически нестабильные пациенты с предполагаемым абсцессом печени

1.1 Рекомендованные основные схемы первой линии (для взрослых):
– пиперациллин/тазобактам по 3,375 каждые 6 часов, в/в;
– имипенем/циластатин 500 мг, каждые 6 часов, в/в;
– меропенем 1-2 г, каждые 8 часов, в/в;
– дорипенем 500 мг, каждые 8 часов, в/в;
– цефепим 2 г, в/в, каждые 8-12 часов;
– левофлоксацин 500-750 мг, в/в, каждые 24 часа + метронидазол 500 мг, в/в, каждые 8 часов;
– ципрофлоксацин 400 мг, в/в,каждые 12 часов + метронидазол 500 мг, в/в, каждые 8 часов;
– моксифлоксацин 400 мг, в/в,каждые 12 часов + метронидазол 500 мг, в/в, каждые 8 часов.

1.2 Рекомендованные основные схемы второй линии (для взрослых):

– ванкомицин 15-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + моксифлоксацин 400 мг внутривенно каждые 24 часа + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

2. Противошоковая терапия (общие принципы лечения септического шока).

3. Дренирование или вскрытие абсцесса. Срочное чрескожное дренирование является оправданным, для пациентов с шоком или полиорганной дисфункцией. Пациентам с тяжелым течением и оценкой по шкале Apache II ≥ 15 баллов вероятно более показана хирургическая резекция.

Флуконазол показан только пациентам, которые не имеют в анамнезе противогрибковой терапии азолами. Длительность терапии составляет 2 и более недели (в зависимости от результатов).

Гемодинамически стабильные пациенты с предполагаемым абсцессом печени

1.1 Рекомендованные основные схемы первой линии (для взрослых):
– левофлоксацин 500-750 мг в/в каждые 24 часа + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
– ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
– моксифлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
– цефтриаксон 1-2 г в/в каждые 12-24 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
– цефотаксим 1-2 г в/в каждые 6-8 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

1.2 Альтернативные схемы первой линии с использованием антибиотиков широкого спектра действия:
– пиперациллин/тазобактам по 3,375 каждые 6 часов в/в;
– тикарциллин/клавулановая кислота 3,2 г в/в каждые 6 часов;
– имипиенем/циластатин 500 мг каждые 6 часов в/в;
– меропенем 1-2 г каждые 8 часов в/в;
– дорипенем 500 мг каждые 8 часов в/в;
– эртапенем 1 г в/в каждые 24 часа;
– цефепим 2 г в/в каждые 8-12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
– тигециклин 100 мг в/в в виде разовой дозы, а затем 50 мг каждые 12 часов.

1.3 АБТ второй линии (для взрослых):
– ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов + гентамицин 5-7 мг/кг/день внутривенно + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;

2. Дренирование абсцесса. Для абсцессов печени размером менее 3 см в диаметре АБТ может быть достаточно для лечения. Возможна пункция или установка постоянного катетера (под контролем КТ), открытое или лапароскопическое дренирование, хирургическое удаление абсцесса или эндоскопическое дренирование (в случаях желчного происхождения инфекции). Выбор вмешательства зависит от нескольких факторов, включая размер, расположение и сложность абсцесса.

3. Терапия противогрибковыми препаратами аналогична указанной выше.

Группа пациентов с ответом на в/в терапию цефалоспоринами подлежит дальнейшей терапии оральными антибиотиками в течение 4-6 недель. В качестве рекомендуемых схем могут быть использованы следующие:
– левофлоксацин 500 мг внутрь каждые 24 часа + метронидазол 500 мг внутрь каждые 8 часов;
– ципрофлоксацин 500-750 мг перорально два раза в день + метронидазол 500 мг внутрь каждые 8 часов;
– моксифлоксацин 400 мг внутрь каждые 24 часа + метронидазол 500 мг внутрь каждые 8 часов;
– цефуроксима аксетил 250-500 мг внутрь каждые 12 часов + метронидазол 500 мг внутрь каждые 8 часов;
– амоксициллин/клавуланат 2000 мг перорально каждые 12 часов.

Рецидивирующий / хронический абсцесс
Не существует никаких руководящих принципов с доказанной эффективностью той или иной схемы эмпирической АБТ. Поэтому следует применять схемы, описанные выше.

источник

Абсцесс печени: симптомы, диагностика, лечение

Абсцессы печени представляют собой гнойное воспаление в паренхиме печени, которое является результатом бактериальной, грибковой или паразитарной инфекции. Инфекция может распространяться на печень через билиарное дерево, печеночную вену или портальную вену, путем распространения соседней инфекции или в результате травмы. Может присутствовать один или несколько абсцессов. Грибковые абсцессы печени могут возникать у ослабленных хозяев. Амебный абсцесс печени является осложнением амебиаза.

Этиология

Пиогенный абсцесс печени часто является полимикробной инфекцией. Наиболее распространенными организмами являются Escherichia coli, Klebsiella species, Streptococcus constellatus, S anginosus, S intermedius (ранее 3 организма были ранее классифицированы как группа S milleri), другие стрептококковые виды, Enterococcus и анаэробы, включая Bacteroides fragilis и Fusobacterium necrophorum.

Staphylococcus aureus и виды Pseudomonas являются менее распространенными причинами абсцесса печени. Рецидивный гнойный холангит (связанный с гепатолитиазом) из-за Salmonella typhi может вызвать гнойный абсцесс печени. Абсцессы, вызванные видами Klebsiella, были связаны с внепеченочными осложнениями, включая эндофтальмит и инфекции ЦНС.

Частота абсцесса печени, связанного с Klebsiella увеличивается. У иммунокомпрометированных хозяев может возникать грибковый абсцесс печени. Амебный абсцесс может возникать после заражения паразитом Entamoeba histolytica. E histolytica (с возможным развитием амебного абсцесса) является эндемичной в Центральной и Южной Америке, Африке и Азии. В развитых странах она чаще всего встречается у иммигрантов и путешественников из эндемичных районов.

Патофизиология

Печеночные абсцессы формируются путем распространения инфекции из 1 из следующих источников:

    Билиарное дерево Портальная вена Печеночная вена Распространение смежной инфекции Проникающая травма.

Билиарный тракт является наиболее распространенным идентифицируемым источником гнойного абсцесса печени. Исторически сложилось, что гнойный абсцесс печени чаще всего является осложнением необработанного или недостаточно обработанного аппендицита. Портальная вена забирает кровь от желудочно-кишечного тракта, желчного пузыря и поджелудочной железы. Пилефлебит (воспаление портальной вены) от воспалительного заболевания кишечника, панкреатита, аппендицита или дивертикулита может привести к абсцессу печени. Мигрирующее инородное тело также может быть связано с абсцессом печени. Другими основными условиями, связанными с повышенным риском абсцесса печени, являются:

    Сахарный диабет Рак (первичный гепатоцеллюлярный рак или внепеченочный первичный рак) Цирроз Предварительная пересадка печени Сердечно-легочное заболевание Ослабление иммунитета

Абсцесс печени может возникать после химиоэмболизации или чрескожной абляции печеночных новообразований, эндоскопической билиарной сфинктеротомии и печеночной криотерапии. Примерно в 40% случаев не выявлено какой-либо конкретной причины абсцесса печени. Такие случаи могут быть результатом бактериемии у пациентов с плохим станом зубов. Бактериемия, эндокардит или другие внутрисосудистые инфекции редко осложняются абсцессом печени.

Диагностика

Абсцесс печени является необычным заболеванием. Анамнестические особенности и симптомы часто неспецифичны. Поэтому важно не откладывать рассмотрения абсцесса печени в качестве возможной причины для предъявления жалоб. Изображения печени и культуры абсцесса являются ключевыми для постановки диагноза и идентификации возбудителя(ей).

Анамнез

Основные нарушения желчного тракта, возраст> 50 лет, злокачественные новообразования, сахарный диабет и интервенционные билиарные или печеночные процедуры являются сильно связанными факторами риска развития гнойного абсцесса печени. Пациенты, которые проживают или посещали районы, эндемичные для амебиаза, подвержены повышенному риску амебного абсцесса печени.

Наиболее распространенными симптомами при представлении гнойного абсцесса являются лихорадка, озноб, усталость, тошнота, рвота и боль в животе. Если диафрагма воспаляется из-за соседней инфекции, может также присутствовать кашель, одышка и плевритная боль. В этих случаях боль может быть направлена на правый конец плеча. Пациенты с грибковым абсцессом печени имеют подобные симптомы. Пациенты обычно иммунокомпрометированы или нейтропеничны. Симптомы обычно возникают, когда иммунная система восстанавливается (когда количество нейтрофилов начинает увеличиваться).

Как правило, симптомы проявляются коварным образом, могут быть неспецифическими и иметь переменную продолжительность. Симптомы амебного абсцесса похожи с симптомами гнойного абсцесса, но чаще связаны с острым началом. Другие симптомы амебиаза, такие как диарея, могут сосуществовать. У пациентов с особенно тяжелой инфекцией (любого типа) симптомы могут также развиваться быстрее.

Физикальное обследование

Лихорадка, боль в ВПК и гепатомегалия обычно обнаруживаются при физическом обследовании. Однако отсутствие этих данных не исключает диагноза абсцесса печени. Только у нескольких пациентов с абсцессом печени есть желтуха, что обычно происходит в поздней стадии болезни. Иногда может развиваться плевральный выпот, что приводит к типичным тупым перкуторным звукам при перкуссии, отсутствию дыхания, уменьшению тактильного дрожания и снижению вокальной передачи в правой нижней зоне. Редко может присутствовать асцит. Пациенты с тяжелой болезнью, часто с бактериемией или холангитом, могут проявлять признаки шока.

Лабораторное обследование

Пациенты с подозрением на абсцесс печени должны пройти базовые лабораторные исследования, в том числе:

    Развернутый анализ крови Уровни сывороточного альбумина, аминотрансферазы, билирубина и щелочной фосфатазы ЧT и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) Бактериологическое исследование крови.

Анемия и лейкоцитоз с повышенным числом нейтрофилов являются общими результатами. Биохимические тесты печени, особенно щелочная фосфатаза, являются аномальными у большинства пациентов. Сывороточный альбумин часто бывает низким. Хотя эти данные свидетельствуют о болезни печени, они неспецифичны. ЧT и АЧТВ выполняются для проверки того, что свертывание крови находится в нормальных пределах до проведения аспирации. Культуры крови могут идентифицировать этиологический организм примерно у половины пациентов и должны быть проведены, если подозревается абсцесс печени.

Если подозревается амебный абсцесс, серология может быть диагностической. Там, где присутствует диарея, иммуноанализ фермента Entamoeba histolytica (ЕИФ) может обнаруживать антиген Entamoeba histolytica в образце стула.

С-реактивный белок является неспецифическим тестом, который может использоваться для контроля воспалительного ответа и, следовательно, ответа на лечение.

Визуализационные методы

Предпочтительными исходными изображениями являются контрастная компьютерная томография брюшной полости и абдоминальный ультразвук.

МРТ более чувствительна, чем УЗИ и КТ для мелких абсцессов, но является дорогостоящей и более ограниченной по доступности. Чувствительность КТ для абсцесса печени выше, чем для ультразвука (> 95% против 86% -90%). Как правило выполняется КТ. Иногда проводят ультразвуковое сканирование и КТ: например, если первоначальное УЗИ было недостаточным или было отрицательным, несмотря на сильное подозрение диагноза абсцесса печени. Либо УЗИ, либо КТ можно использовать для направления аспирации подозреваемого абсцесса. Преимущества ультразвука — широкая доступность, низкая стоимость и отсутствие необходимости в контрастном препарате. КТ позволяет детально изучить органы, прилегающие к печени. Абсцесс обычно демонстрируется на УЗИ или КТ как одностороннее (чаще всего) скопление жидкости с окружающим отеком.

Перед аспирацией важно проверить, что все параметры свертывания находятся в нормальных пределах. Аспирация абсцесса подтверждает диагноз абсцесса, и назначает ход антибиотикотерапии. Тем не менее, культура образца из существующего аспирата не является полезной для проведения антимикробной терапии. Жидкость должна быть отправлена для окраски по Граму и для посева аэробных и анаэробных культур.

Аспирация повреждения подтверждает диагноз амебного абсцесса, но может и не понадобиться. Аспират обычно представляет собой красно-коричневую вязкую жидкость («анчоусная паста» или «шоколадный соус»). Обнаружение антигена в жидкости абсцесса печени или ПЦР (обычно выполняется в контрольной лаборатории) по поводу гена абсцесса печени является окончательным для диагностики амебного абсцесса печени.

Аспирации/отбора проб следует избегать, если есть признаки аномальной коагуляции. Они также противопоказаны, если подозревается наличие эхинококковой кисты из-за низкого, но реального риска анафилаксии. Тем не менее, аспирация может иногда выполняться у пациентов с возможной эхинококковой болезнью, когда диагноз амебного абсцесса печени остается возможным или когда аспирация проводится как часть терапии. Аспирацию можно проводить только врачам, имеющим опыт выполнения этих процедур, и в центрах, специализирующихся на лечении этих пациентов.

РГК также указывается, если есть какие-либо лёгочные симптомы или признаки при осмотре (например, симптомы, указывающие на диафрагмальное раздражение или признаки плеврального выпота).

Дифференциальная диагностика

Заболевание Дифференциальные признаки/симптомы Дифференциальные обследования
    Восходящий холангит
    Специфические симптомы/ признаки отсутствуют.
    Ультрасонография показывает расширение желчных протоков и / или камни. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХП) или магниторезонансная холангиопанкреатография (МРХП) демонстрируют препятствие в виде желчных камней или расширение желчных протоков.
    Простые цисты печени
    Никаких конституциональных симптомов или боли в животе.
    Ультрасонография показывает однокамерное повреждение, заполненное жидкостью. Абдоминальная КТ: простые кисты являются хорошо описанными поражениями, которые не усиливаются контрастом. Повреждения дают аттенуацию затухание при заполнении водой.
    Эхинококковая киста
    Пациенты бессимптомны. Симптомы могут возникать по мере увеличения или разрыва кисты. Скорее всего бывает в районах, где наиболее высока распространенность видов эхинококков (например, средиземноморские страны, Южная Америка, Ближний Восток, Северная Африка, некоторые страны Африки к югу от Сахары, Китай и Российская Федерация).
    Ультрасонография и брюшная КТ обладают высокой чувствительностью и специфичностью для эхинококковых кист. Кисты чаще всего расположены в печени и могут подвергнуться суперинфекции. Типичная рентгенологическое исследование показывает наличие кальцинированной кольцевидной кисты, с септами внутри кисты, а иногда с дочерними кистами. ИФА может также использоваться для диагностики печеночного эхинококкоза. Аспирация в целом противопоказана, если подозревается наличие эхинококковой кисты из-за низкого, но реального риска анафилаксии. Тем не менее, аспирация может иногда выполняться у пациентов с возможной эхинококковой болезнью, когда диагноз амебного абсцесса печени остается возможным или когда аспирация проводится как часть терапии. Аспирацию можно проводить только врачам, имеющим опыт выполнения этих процедур, и в центрах, специализирующихся на лечении этих пациентов. Тщательное исследование аспирата кисты может показать Protoscolices или кислотоустойчивых крючков.
    Цистоаденома или цистоаденокарцинома
    Клинические проявления могут отсутствовать, или у пациентов может быть скрытое начало боли в животе, ощущение полноты и анорексия. Лихорадка и озноб отсутствуют.
    Ультразвуковое исследование или брюшная КТ могут предложить диагноз. Обычно появляется как сложное кистозное поражение с нерегулярной утолщенной стеной и иногда перегородками внутри кисты. Гистопатология подтверждает диагноз.
    Воспалительные псевдоопухоли печени
    Редкое доброкачественное поражение печени, обычно встречающееся у молодых людей с анамнезом недавней инфекции. Другие ассоциированные состояния включают воспалительные и аутоиммунные нарушения. Симптомы схожи с абсцессом печени, хотя желтуха более вероятна
    Гистопатология показывает пролиферирующую волокнистую ткань, пронизанную воспалительными клетками.

Лечение

Лечение абсцесса печени заключается в быстром начале антибактериальной терапии и дренировании образований. Развитие методов чрескожного дренирования в сочетании с современным арсеналом антибиотиков связано с уменьшением смертности от абсцесса печени. Если не лечить, абсцесс печени часто является фатальным.

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия широкого спектра является основой лечения и должна начинаться эмпирически, когда подозревается диагноз абсцесса печени. У тяжелобольных или нестабильных пациентов антибиотикотерапию не следует откладывать в ожидании процедуры дренирования. У стабильных пациентов антибактериальная терапия может быть отложена и назначена после дренирования или аспирации, если процедура может быть выполнена вскоре после того, как подозревается диагноз. Первоначальная терапия должна ориентироваться на грамположительные, грамотрицательные и анаэробные организмы, включая виды Bacteroides.

Не существует рандомизированных контролируемых исследований или конкретных рекомендаций по антибактериальному лечению абсцессов печени. После того, как культура крови или абсцесса выделена, режимы приема антибиотиков могут быть сужены. Однако анаэробное покрытие следует продолжать в течение всего времени лечения антибиотиками из-за трудности выделения этих организмов. Сначала следует назначать парентеральную антибактериальную терапию.

Следует учитывать эмпирическую терапию видов Candida у пациентов с ослабленным иммунитетом или нейтропенией. Продолжительность внутривенной противогрибковой терапии зависит от клинического течения и обычно составляет ≥2 недели. Консультация по инфекционным заболеваниям особенно важна организации лечения этих пациентов.

Гемодинамически нестабильные больные
    При наличии признаков шока, когда пациент находится в ОРИТ, быстро инициируют прием антибиотиков широкого спектра. Кроме того, начинают общее лечение септического шока, включая реанимационные меры, внутривенное введение жидкостей и поддерживающий уход.

Типичные схемы включают в себя:

    Пиперациллин/тазобактам Имипенем/циластатин Меропенем Дорипенем Цефепим плюс метронидазол Левофлоксацин плюс метронидазол Ципрофлоксацин плюс метронидазол Моксифлоксацин плюс метронидазол.

Фторхинолоны не следует использовать в качестве исходной эмпирической терапии, если показатели устойчивости к фторхинолону Escherichia coli превышают 10% в больнице или местной общине.

Антибактериальную терапию карбапенемами (например, имипенем, меропенем или дорипенем) следует рассматривать у всех пациентов с факторами риска инфицирования организмами, которые продуцируют бета-лактамазу широкого спектра (БЛШС). БЛШСпродуцирующие организмы обладают широкой устойчивостью к антибиотикам. Это особенно важно для гемодинамически нестабильных пациентов. Факторы риска инфицирования БЛШС-продуцирующими организмами включают:

    Увеличение продолжительности пребывания в больнице или ОИТ Наличие центрального венозного катетера, артериального катетера или мочевого катетера Нарастающую тяжесть заболевания Гемодиализ Вентиляторную поддержку Неотложное хирургическое вмешательство Предварительное применение любого антибиотика Колонизация кишечника Использование гастростомической или еюноилеостомической трубки

Ванкомицин может быть включен в режим, когда больной тяжело болен, когда окрашивание по Граму обнаруживает грамположительные кокки или когда подозревается резистентная энтерококковая или стафилококковая инфекция.

Гемодинамически стабильные больные:

Если возможно, культуры крови получают до начала антибиотикотерапии. Типичные схемы включают в себя:

    Цефтриаксон или цефотаксим плюс метронидазол Левофлоксацин, ципрофлоксацин, или моксифлоксацин (плюс метронидазол).

Фторхинолоны не следует использовать в качестве исходной эмпирической терапии, если показатели устойчивости к фторхинолону Escherichia coli превышают 10% в больнице или местной общине.

В некоторых случаях может использоваться альтернативный режим антибиотикотерапии. Ванкомицин может быть включен в режим, когда состояние пациента не улучшается с помощью схем антибиотиков первой линии. Он также может быть включен в режим, когда больной тяжело болен, когда окрашивание по Граму обнаруживает грамположительные кокки или когда подозревается резистентная энтерококковая или стафилококковая инфекция. Другие альтернативные антибиотики могут использоваться, когда подозреваются резистентные или грамотрицательные патогены. Антибиотики, которые охватывают грамотрицательные организмы, включают пиперациллин / тазобактам, имипенем / циластатин, меропенем, дорипенем и цефепим. Если у пациента есть факторы риска заражения БЛРС-продуцирующими организмами (как описано для пациентов с гемодинамической неустойчивостью), следует рассмотреть возможность лечения карбапенемным антибиотиком (например, имипенем, меропенем, эртапенем или дорипенем), ожидая результатов культивирования. Если рассматривать амебный абсцесс (не как наиболее вероятный диагноз, а как соображение вместе с другими инфекционными причинами абсцесса печени), то метронидазол следует включать в состав схемы антибиотикотерапии.

Дренажная терапия

Для большинства абсцессов дренаж является важным шагом в лечении, наряду с антибиотикотерапией. Срочный дренаж оправдан, если пациенты гемодинамически нестабильны с шоком или с полиорганной дисфункцией. Для гемодинамически стабильных пациентов дренаж, как правило, менее срочный, и можно рассмотреть различные типы методов дренажа. Для абсцессов печени Аспирацией иглой (чаще всего под рентгенологическим контролем) Размещением постоянного катетера (чаще всего под рентгенологическим контролем) Открытым или лапароскопическим хирургическим дренажом Хирургической резекцией абсцесса Эндоскопическим дренажом (в случаях билиарного происхождения инфекции).

Выбор того, какой тип процедуры дренирования выполняется, зависит от нескольких факторов, включая размер, местоположение и сложность абсцесса.

Методы дренирования

Чрескожное дренирование

Чрескожное дренирование и антибиотикотерапия часто успешны в лечении умеренных размеров абсцессов, даже у пациентов с иммунодефицитом. Исследования сравнивали периодическую аспирацию иглой и непрерывный дренаж катетером и нашли эквивалентные показатели успеха при простых абсцессах печени 5 см. Хирургическое лечение может быть необходимо некоторым пациентам.

    При разрыве абсцесса и перитоните При больших многокамерных абсцессах> 5 см При отсутствии ответа на антибиотики или чрескожный дренаж При сопутствующей билиарной патологии.

Хирургический дренаж может быть выполнен как открытая или лапароскопическая процедура. Абсцесс печени также может быть подвергнут резекции хирургическим путем. Пациенты с тяжелой болезнью и оценкой II по Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) (оценка, которая классифицирует тяжесть заболевания у пациентов ОИТ) ≥15 могут извлечь большую выгоду из хирургической резекции, а не чрескожного дренажа.

Эндоскопический дренаж

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХП) и процедура сфинктеротомии и/или дренирования могут быть достаточной терапией для абсцессов печени, которые соединяются с билиарным деревом. Если соединений не найдено, пациенты с абсцессом печени и заболеванием желчных путей могут лечиться с помощью комбинации эндоскопического дренажа и чрескожного дренажа.

Эндоскопический ультразвуковой дренаж абсцесса печени с размещением стента также описан для пациентов, для которых не рекомендовался чрескожный дренаж. Эта серия из одного центра с одним оператором.

Амебный абсцесс

Пациенты с амебным абсцессом печени (либо подтвержденный диагноз, либо предположительно высоко вероятные в качестве причины) лечатся либо метронидазолом, либо тинидазолом (нитроимидазолы). Дренаж (например, чрескожная аспирация) абсцесса печени обычно не требуется, но необходим, если:

    У пациента нет ответа на антибиотикотерапию Абсцесс > 5 см в диаметре Абсцесс находится в левой доле печени Диагноз остается под сомнением.

Постоянная терапия

Пиогенный абсцесс

Продолжительность антибиотикотерапии, с или без противогрибковой терапии, зависит от клинического течения заболевания пациента и адекватности дренажа. Сначала следует назначать парентеральную терапию. Если состояние пациент улучшается, а лихорадка и лейкоцитоз разрешаются, пациента можно перевести на пероральный антиинфекционный режим, как правило, на 4-6 недель. Антиинфекционные средства можно отменить только в том случае, если клинические симптомы и признаки, включая лихорадку и лейкоцитоз, разрешились, и абсцесс был адекватно дренирован. Последующая визуализация может помочь определить, когда могут быть отменены противоинфекционные средства. В идеале абсцесс должен быть полностью разрешен. Нормализация значений С-реактивного белка также может помочь определить, когда можно отменить антибиотики.

Амебный абсцесс

Пациентов с амебным абсцессом следует лечить средством, которое действует в просвете кишечника (паромомицином) после лечения метронидазолом или тинидазолом. Средства, которые действуют в просвете кишечника уничтожают колонизацию кишечника и предотвращают рецидив инфекции амебиаза.

Рецидив абсцесса

Нет никаких установленных рекомендаций или принципов по лечению рецидивирующего абсцесса, которые отличаются от первого случая. У пациентов с основным желчным заболеванием отмечаются самые высокие показатели рецидива (25%). Потенциальная этиология включает в себя обструкцию желчных путей и фистулу между желчным деревом и кишечником. Если абсцесс печени повторяется, следует рассмотреть экспертную консультацию гастроэнтеролога и исследование желчных аномалий с помощью ЭРХП или магниторезонансной холангиопанкреатографии (МРХП).

источник

Adblock
detector