Меню

Абсцесс легкого у детей пневмония

Абсцессы легкого у детей

Этиология и патогенез

Под абсцессом легкого понимают скопление гноя в замкнутой полости. Единичные абсцессы легкого развиваются в очаге. В результате гнойного рассасывания паренхимы легкого и бронхов образуется полость.

Последняя заполняется гнойным экссудатом. Стенка абсцесса представлена легочной тканью, которая пропитана гноем, покрыта фибринозной пленкой и грануляциями. Полость гнойника чаще имеет округлую форму, реже — неправильную. Если спонтанно или под воздействием терапии абсцесс легкого исчезает, то на этом месте остается рубцовая ткань.

В тех случаях, когда острый процесс переходит ,в затяжную фазу, развивается хронический абсцесс. При хроническом абсцессе стенка его (оболочка) представлена плотным, толстым соединительнотканным образованием. Размер пол-ости бывает от 1 до 7 см в диаметре.

К развитию острых абсцессов приводят острые вирусные и бактериальные пневмонии (стафилококковые), аспирационные и ателектатические пневмонии и аспирированные инородные тела. Наряду с этим единичные абсцессы могут быть и метастатического происхождения при сепсисе, уросепсисе, остром гематогенном остеомиелите, флегмоне. Иногда абсцесс легкого может развиться при повреждении ткани легкого и ее инфицировании.

Клиника

Клинически абсцесс легкого проявляется гектическими колебаниями температуры и кашлем (у старших детей с отхаркиванием гнойной мокроты). Кожные покровы, как правило, бледные. Обращает на себя внимание потливость, пониженный аппетит, вялость и адинамия. Одышка постоянная, но заметно усиливается при повышении температуры. При объективном обследовании у детей в возрасте старше 2 лет на месте абсцесса во время перкуссии отмечается притупление легочного звука, а при аускультации — локальное ослабление дыхания. В тех случаях, когда абсцесс легкого сообщается с крупным бронхом, можно уловить амфорический оттенок дыхания.

В крови отмечается высокий лейкоцитоз (число лейкоцитов достигает 20 000), увеличенная СОЭ и умеренная анемия.

Диагностика

Следует помнить, что точная диагностика абсцесса легкого у детей возможна только при рентгенологическом исследовании. При рентгеноскопии органов грудной клетки определяется округлой формы гомогенное затемнение с горизонтальным уровнем или без такового (рис. 67, 68). Как правило, вокруг абсцесса имеется перифокалыгае воспаление. Стециень выраженности воспалительного процесса вокруг абсцесса различна.

В тех случаях, когда абсцесс хорошо поддается лечению, полость быстро уменьшается в размере и через 3—4 пед полностью исчезает. При неблагоприятном течении перифокальное воспаление уменьшается, но полностью не исчезает. Степка полости абсцесса приобретает четкие контуры. Одной из главных причин перехода острого абсцесса в хронический следует считать плохое его дренирование.

Иногда после исчезновения гноя из полости абсцесса на длительное время остается толстостенная сухая полость. Сразу же считаем необходимым отметить, что у детей переход острого абсцесса в хроническую стадию наблюдается редко.

Абсцесс легкого необходимо дифференцировать с нагноившейся врожденной кистой легкого, эхинококком легкого, осумкованным пиопневмотораксом, опухолью легкого.

Лечение

В настоящее время абсцесс легкого в основном лечится консервативно. Данные литературы свидетельствуют о том, что назначение антибиотиков широкого спектра действия (внутримышечно, внутривенно, в артерию легкого) позволяет, как правило, добиться хороших результатов. Сразу же считаем необходимым подчеркнуть, что антибиотики эффективны только в тех случаях, если к ним чувствительна флора абсцесса.

Наряду с этим больным необходимо в достаточном количестве назначать солевые растворы, белковые препараты (плазма, гидролизаты, сывороточный альбумин), витамины, 5% раствор глюкозы. Неотъемлемым условием успешного лечения являются гемотрансфузии каждые 3—4 дня (прямые переливания крови).

Если абсцесс дренируется, но ребенок плохо отхаркивает мокроту, целесообразна и эффективна бронхоскопия с последующим введением антибиотиков.

В тех случаях, когда абсцесс не дренируется и имеются сращения между висцеральной и костальной плеврой, показана пункция абсцесса с последующей аспирацией гноя и введением раствора антибиотиков. При наличии свежего абсцесса легкого и отсутствии слияния абсцесса с костальной плеврой пункцию производить нельзя вследствие возможного развития пиопневмоторакса, флегмоны грудной стенки. При безуспешности консервативной терапии таким больным показана радикальная операция — резекция участка легкого вместе с абсцессом.

Результаты и прогноз лечения абсцессов легких

За последние годы результаты стали более обнадеживающими. Летальность, по данным ряда авторов, не превышает 2—3%.

Дети после перенесенного заболевания нуждаются в диспансерном наблюдении в течение 3 лет при отсутствии остаточных клинических и рентгенологических признаков абсцесса легкого.

источник

Абсцесс легкого у детей пневмония

Легочные нагноения делят на четыре группы в зависимости от механизма и путей возникновения.
Первая группа — гематогенно-эмболические или эмболическо-метастатические абсцессы — осложняют септикопиемические процессы, остеомиелит и т. д.
Вторая группа — бронхо-легочным путем возникают абсцессы после аспирации инородных тел, инфицированных материалов, при обтурации бронха.
Третья группа — лимфогенные нагноения встречаются при переходе гнойного процесса по лимфатическим путям на легкое, например с плевры.
Четвертая группа — травматические абсцессы развиваются как следствие повреждения и инфицирования ткани легкого.

Различают гангрену и абсцесс легкого. При гангрене наступает омертвение участка легочной ткани, сопровождающееся тяжелым клиническим течением и выделением зловонной мокроты. При абсцессе имеется ограниченный гнойно-деструктивный процесс с наличием одной или нескольких полостей в легком, заполненных гноем и с выраженной воспалительной реакцией в окружности.

Абсцесс и гангрену легкого С. И. Спасокукоцкий считал стадиями одного и того же воспалительного процесса и предложил называть общим термином «легочные нагноения». По мнению многих клиницистов и патологоанатомов (М. Д. Тушинский, А. И. Абрикосов, И. В. Давыдовский), абсцесс и гангрена легкого — самостоятельные и различные заболевания. При абсцессе легкого воспаление протекает по типу ограниченного очага, гангрена легкого склопна к распространению, что указывает на недостаточность защитной реакции организма.
В клиническом течении различают три фазы развития и течения гнойника легкого (М. С. Маслов).

Первая фаза — гнойного инфильтрата — начинается расплавлением легочной ткани и появлением гнойника. В этой фазе у детей отмечаются цианоз, общее тяжелое состояние, высокая гектическая лихорадка, ознобы, обильные поты, тупые боли в груди, приступы кашля. Заболевание нередко сопровождается поносом и рвотой, особенно у детей раннего возраста.

Вторая фаза — вскрытие абсцесса в бронх — характеризуется выделением обильной мокроты с дурным, ихорозным (гнилостным) запахом, слизисто-гнойной или гнойной, при стоянии разделяющейся на два или три слоя. Нижний слой состоит из густого гноя, средний — из мутной жидкости, верхний — из пенистой слизи с гнойными шариками и нитями.

При перкуссии выявляется приглушение. Выслушиваются вначале ослабленное, затем бронхиальное дыхание, непостоянные хрипы, а во второй фазе — симптомы полости: амфорическое дыхание, хрипы с металлическим оттенком и ограниченный шум трения плевры.
Заболевание сопровождается анемией, высоким лейкоцитозом с нейтрофилезом и сдвигом влево картины крови, вплоть до миелоцитов; значительным ускорением РОЭ.

Рентгенологически выявляется затемнение, обычно неправильно округлой формы, с нечеткими и неровными очертаниями. Легочный рисунок в окружности усилен из-за гиперемии. От тени фокуса нередко идет широкая тяжистая «дорожка» к расширенному корню легкого. Такая рентгенологическая картина не характерна и встречается при любом воспалительном процессе в легком.

Во второй фазе рентгенологически определяется наличие полости с горизонтальным уровнем, над которым виден воздушный пузырь. Горизонтальный уровень жидкости выявляется при направлении рентгеновых лучей параллельно ему, т. е. при ортоскопии и ортографии, также при латероскопии и латерографии, но не при трохоскопии, когда положение больного горизонтальное, а ход центрального пучка рентгеновых лучей вертикальный.

Неровные, бахромчатые полости свидетельствуют о неполном очищении абсцесса; ровные очертания указывают на отторжение расплавленных участков легкого и на образование пиогенной стенки. Окружающая инфильтрация легкого сливается со стенкой абсцесса, поэтому наружные контуры дает не стенка абсцесса, а граница зоны перифокального воспаления.

Абсцессы чаще локализуются в правом легком, в задне-верхних сегментах верхних долей, в верхушках нижних долей, в задне-внутренних и задне-наружных сегментах нижних долей. Передние отделы легких поражаются реже.

После прорыва гнойника в бронх наступает третья фаза — выздоровление— с прекращением выделения мокроты и облитерацией полости абсцесса. Частым осложнением абсцессов легкого является прорыв в плевральную полость с образованием пиопнемоторакса или осумкованного плеврита.
Описаны единичные случаи прорыва абсцесса в полость перикарда, в средостение, пищевод, печень и другие органы с поледующим осложнением клинического течения.

источник

Абсцесс легкого у детей

Симптомы абсцесса легкого у ребенка

Формы абсцесса легкого у ребенка

Причины абсцесса легкого у ребенка

Абсцесс легкого является инфекционным процессом и вызывается бактериями или грибами. Наиболее часто причиной абсцесса легкого служат бактероиды, золотистый стафилококк, стрептококк, клебсиелла, синегнойная палочка, пневмококк, грибы, а также смешанная флора.
Микроорганизмы попадают в легкое через бронх или с током крови из имеющихся в организме очагов инфекции.

Обычно абсцессы развиваются:

  • как осложнение пневмонии (воспаление легких);
  • при закупорке бронха (опухолью, инородным телом) и нарушении проходимости по нему, что ведет к застаиванию слизи в нижних отделах и присоединению инфекции;
  • при попадании в дыхательные пути желудочного содержимого;
  • на фоне сепсиса (тяжелое инфекционное заболевание, обусловленное попаданием микроорганизмов в кровь и характеризующееся развитием гнойных воспалительных очагов в различных органах).

Предрасполагающие факторы:

  • переохлаждение;
  • нарушения со стороны иммунной системы (снижение защитных сил организма);
  • наличие хронических заболеваний дыхательной системы (например, хронический бронхит – воспаление бронхов);
  • грипп.

Врач педиатр поможет при лечении заболевания

Диагностика абсцесса легкого у ребенка

  • Сбор жалоб (повышение температуры тела, ознобы, одышка, кашель, сначала сухой, потом с большим количеством мокроты с неприятным запахом, общая слабость).
  • Сбор анамнеза (истории развития) заболевания – выяснение обстоятельств возникновения болезни (например, ухудшение на фоне пневмонии (воспаление легких), после переохлаждения).
  • Общий осмотр (осмотр кожных покровов, грудной клетки, выслушивание легких с помощью фонендоскопа).
  • Общий анализ крови – обнаруживает признаки воспаления (увеличение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ (скорость оседания эритроцитов)).
  • Биохимический анализ крови – обнаруживает признаки воспаления (снижение уровня общего белка и альбуминов, увеличение гамма-глобулинов, фибриногена, С-реактивного белка).
  • Анализ мокроты на предмет выявления возбудителей и их чувствительности к антибиотикам.
  • Рентгенография органов грудной клетки – позволяет обнаружить абсцесс.
  • Компьютерная томография (КТ) – позволяет более детально определить характер изменений в легких при недостаточно ясных данных рентгенографии.
  • Фибробронхоскопия – метод, позволяющий осмотреть дыхательные пути и имеющиеся в них патологические образования изнутри с помощью специального аппарата (бронхоскоп), вводимого в бронхи.
  • Возможна также консультация пульмонолога.

Лечение абсцесса легкого у ребенка

  • Гигиена дыхательных путей – направлена на удаление гнойной мокроты:
    • постуральный дренаж — использование определенного положения тела для лучшего отхождения мокроты (как правило, мокрота лучше отходит в положении на противоположном расположению абсцесса боку);
    • вибрационный массаж грудной клетки;
    • дыхательная гимнастика;
    • санационная бронхоскопия – удаление мокроты с помощью специального аппарата, вводимого в бронхиальное дерево, с введением в полость абсцесса муколитиков (средств, разжижающих вязкую мокроту), антибиотиков и антисептиков.
  • Медикаментозная терапия:
    • антибиотики – основные препараты для лечения абсцесса. Вводятся внутривенно для обеспечения лучшего попадания внутрь абсцесса;
    • антисептики;
    • муколитики — средства, разжижающие вязкую мокроту;
    • отхаркивающие средства – улучшают отхождение мокроты;
    • дезинтоксикационные средства – направлены на устранение интоксикации организма и нормализацию работы всех органов и систем;
    • иммуномодуляторы (средства, стимулирующие иммунную систему организма) – в период ремиссии;
    • кислородотерапия – ингаляции кислорода с помощью специального аппарата.
  • Хирургическое лечение:
    • пункция — прокол абсцесса специальной иглой, удаление гноя, промывание полости абсцесса антисептиками с последующим введением в полость антибиотиков. Применяется при малых размерах (менее 5 см в диаметре) абсцесса, его расположении в краевых участках легкого и плохом отхождении гнойных масс через бронх;
    • торакоцентез и дренирование полости абсцесса – процедура, представляющая собой введение в полость абсцесса через разрез грудной стенки специальной трубки, которая подсоединяется к аппарату, способствующему « отсасыванию» гноя. Показано при большом размере абсцесса (более 5 см в диаметре) и тяжелом состоянии пациента;
    • удаление части (доли) или целого легкого – основной метод лечения хронических абсцессов.

Осложнения и последствия абсцесса легкого у ребенка

  • Переход в хроническую форму.
  • Дыхательная недостаточность – дефицит кислорода в организме.
  • Пиопневмоторакс – прорыв абсцесса в плевральную полость (полость, образованная внешней оболочкой легких) со скоплением в ней гноя и воздуха.
  • Эмпиема плевры – гнойное воспаление плевры (внешняя оболочка легких).
  • Легочное кровотечение.
  • Распространение гнойного процесса на здоровое легкое.
  • Образование вторичных бронхоэктазов – деформации бронхов с развитием в них хронического гнойного воспаления.
  • Септикопиемия – проникновение микроорганизмов в кровь с развитием гнойных очагов в различных органах (например, в печени, головном мозге).

Профилактика абсцесса легкого у ребенка

  • Своевременное и адекватное лечение заболеваний легких (например, пневмонии – воспаления легких).
  • Избегание переохлаждений.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

Что делать при абсцессе легкого?

  • Выбрать подходящего врача педиатр
  • Сдать анализы
  • Получить от врача схему лечения
  • Выполнить все рекомендации

источник

Острая гнойная деструктивная пневмония у детей

Острая гнойная деструктивная пневмония у детей (ОГДП) это патологическое состояние, протекающее с образованием внутрилегочных полостей, склонное к присоединению плевральных осложнений. ОГДП составляют до 15% от общего числа пневмоний у детей. По типу поражения различают первичную деструкцию, – бронхогенную, и вторичную – гематогенную. У большинства детей развитию первичной деструкции легких предшествуют острые респираторные вирусные заболевания (ОРВИ), в связи с чем максимальная заболеваемость ОГДП приходится на осенне-зимний и весенний периоды.

Роль вирусной инфекции в развитии ОГДП у детей не однозначна: вирусы поражают слизистые оболочки дыхательных путей, разрушая реснички и мерцательный эпителий, что ведет к нарушению эвакуаторной функции «мукоциллиарного эскалатора» и колонизации бронхиального дерева микробами; вызывают отек интерстициальной ткани и межальвеолярных перегородок, десквамацию альвеолоцитов, диффузные и местные расстройства гемо- и лимфоциркуляции.

Нарушения сосудистой проницаемости, экссудация и кровоизлияния создают благоприятные условия для размножения бактериальной флоры в респираторном отделе легких и проявления ее патогенного воздействия. С другой стороны, ОРВИ угнетают общую резистентность организма в связи с иммунодепрессивным действием вирусов. Именно поэтому ОГДП наиболее часто осложняют гриппозную инфекцию (вирус гриппа в наибольшей степени угнетает клеточное звено иммунитета). Прослеживается отчетливая зависимость между интенсивностью иммунодепрессивного действия ОРВИ и развитием гнойных осложнений у детей с пневмониями. Установлено также прямое токсическое воздействие вируса гриппа на активность альвеолярных макрофагов, являющихся важнейшим фактором противомикробной устойчивости легких.

Таким образом, ОРВИ являются, по существу, “пусковым механизмом” острых бактериальных пневмоний.

Состав микрофлоры верхних дыхательных путей изучен достаточно хорошо. Прослеживается определенная тенденция: с нарастанием тяжести острого воспалительного бронхолегочного процесса происходит изменение микробного пейзажа верхних дыхательных путей — увеличивается удельных вес грамотрицательной условно-патогенной микрофлоры. Золотистый стафилококк является наиболее частым этиологическим агентом ОГДП.

Важным звеном в генезе ОГДП является широко практикуемая до настоящего времени антибактериальная химиотерапия детей с ОРВИ: Антибиотики, не влияя на вирус—возбудитель инфекции, подавляют прежде всего кокковую сапрофитную аутофлору ротоносоглотки, которая играет важную роль в естественной резистентности респираторного аппарата к условно патогенным микробам. Также антибиотикотерапия сама по себе может снижать резистентность макроорганизма. Сама деструкция легочной ткани, как главное звено в генезе ОГДП, обусловлена в первую очередь патогенными свойствами микробов, наиболее изученными у стафилококков и пневмококков, которые обладают набором ферментов и токсинов, повреждающих легочные структуры.

Синегнойная палочка, являющаяся наиболее частым возбудителем ОГДП среди грамотрицательных микроорганизмов, выделяет экзотоксин А, эластазу, протеазы, лецитиназу, фосфолипазу С и др. Особое значение в патогенезе грамотрицательных инфекций придают эндотоксину, который вызывает дистрофические изменения слизистых оболочек, множественные кровоизлияния в них и накопление геморрагического экссудата в серозных полостях.

Генез плевральных осложнений при грамотрицательных ОГДП принципиально такой же, как и при стафилококковых: прорыв кортикально расположенных абсцессов, через висце­ральную плевру приводит к развитию пио-, пневмо- или септического шока, который в настоящее время и является, по-видимому, главной причиной летальных исходов у детей с ОГДП. Заболеванием страдают, преимущественно, дети первых 3-х лет жизни, которые составляют около 70% из общего количества таких больных.. Наиболее типичным фактором неблагоприятного преморбидного фона являются частые (5 и более раз в году) ОРВИ, сопровождающиеся применением антибиотиков. Значительная часть детей (20—30%) вообще не имеют в анамнезе указаний на неблагоприятный преморбидный фон.

Чаще всего (85%) острые гнойные деструкции легких являются непосредственным осложнением вирусно-бактериальной пневмонии и начинаются с ОРВИ. Примерно у 10% больных деструктивная пневмония развивается вследствие диссеминации хирургической инфекции из первичного гнойного очага (отит, омфалит, абсцессы мягких тканей, остеомиелит, деструктивный аппендицит). Иногда «пусковым механизмом» ОГДП служат детские инфекции (корь, ветряная оспа, краснуха) и профилактические вакцинации. Время от начала ОРВИ до развития первичных деструкции легких колеблется в широких пределах: от 3-х до 30 и более суток. Соответственно варьируют и сроки поступления больных в специализированный стационар.

Клиника

У большинства детей (70—80%) заболевание начинается остро: на фоне ОРВИ (насморк, кашель, подъем температуры, вялость) нарастают одышка и гипертермия, появляются боли в грудной клетке при кашле, цианоз носо-губного треугольника. У всех детей отчетливо выявляются признаки бактериального поражения легких: выраженная интоксикация (бледность кожного покрова, вялость, беспокойство, снижение реакции на внешние раздражители, тахикардия и приглушенность сердечных тонов, у части детей — метеоризм обложенность языка и т. д.), очаговая физикальная симптоматика и изменения в формуле крови.

Среди легочных форм поражения преобладают «лобиты»: перкуторно в проекции пораженной доли определяется укорочение звука, при аускультации — умеренное ослабление дыхания (часто с бронхиальным оттенком) и иногда крепитирующне хрипы

При верхнедолевой (наиболее частой) локализации воспаления зона физикальных изменений располагается впереди от среднеподмышечной линии; при нижнедолевой — преимущественно кзади от нее (соответственно в верхних и нижних легочных полях). Нижнедолевой лобит, как правило, сопровождается более или менее выраженным серозным плевритом, в связи с чем притупление перкуторного звука бывает более интенсив­ным, а границы его смещаются кпереди от среднемышечной линии. У 5% детей выявляются признаки внутрилегочных полостных образований (макроабсцесс).

Крупнокалиберные хрипы и резкое бронхиальное (иногда амфорическое) дыхание в проекции верхней доли (абсцессы нижнедолевой локализации физикально дифференцировать не удается). Инфильтративные формы характеризуются воспалительной инфильтрацией легочной ткани полисегментарного или очагового характера, с быстрым вовлечением в воспалительный процесс плевры.

При легочно-плевральных формах ОГДП признаки интоксикации выражены, как правило, сильнее, а физикальная симптоматика варьирует в широких пределах. Для фибриноторакса характерно укорочение перкуторного тона почти надо всей поверхностью гемиторакса, дыхание проводится резко ослабленным, хрипы обычно не выслушиваются, смещение средостения в здоровую сторону не отмечается. Припиотораксе определяется классическая симптоматика эмпиемы плевры.

В наиболее тяжелом состоянии поступают дети с пиопневмотораксом, у которых, как правило, выражен «синдром внутригрудного напряжения»: резкая бледность кожного покрова, цианоз носогубного треугольника, поверхностное дыхание с раздуванием крыльев носа и одышкой до 60—80 в минуту, тахикардия.

Дети беспокойны или, наоборот, заторможены, стремятся принять вынужденное положение — на больном боку. При осмотре отмечается снижение дыхательных экскурсий на стороне поражения, иногда отчетливо заметно расширение межреберных промежутков. Перкуторно над верхней частью гемиторакса выявляется тимпанический тон, в нижних отделах, наоборот, — укорочение тона. Дыхание резко ослаблено или не проводится вовсе, хрипы, как правило, не выслушиваются. Определяется смещение границ средостения в здоровую сторону.

У детей с правосторонним пиопневмотораксом нижняя граница печени может смещаться на 3—5 см. ниже реберной дуги (в отличие от действительного увеличения печени после разрешениявнутригрудного напряжения печень сразу «уменьшается»). У 4—5% детей с пиопневмотораксом быстро нарастающее внутригрудное напряжение приводит к развитию «плевро-пульмонального шока»: серость кожного покрова, нитевидный пульс, артериальная гипотония, набухание шейных вен, заторможенность, неадекватность.

У большинства детей, поступающих в поздние сроки от начала заболевания, последнее развивается постепенно: на фоне затяжной ОРВИ нарастают явления интоксикации и дыхательной недостаточности, в связи с чем дети госпитализируются первоначально в инфекционные отделения, где на фоне антибиотикотерапии (как правило — препаратами из группы полусинтетических пенициллинов и цефалоспоринов) состояние их прогрессивно ухудшается вплоть до развития клиники «плевропневмонии», по поводу чего и осуществляется перевод в специализированный стационар. Такие больные поступают к хирургам уже в тяжелом или очень тяжелом состоянии в связи с распространенным и, как правило, двусторонним поражением.

Диагностика

Наиболее информативным и объективным исследованием является рентгенография грудной клетки. Всем детям при подозрении на патологию органов дыхания, независимо от возраста и тяжести состояния сразу при поступлении в лечебное учреждение необходимо производить обзорные рентгенограммы грудной клетки в прямой (задне-передней) проекции в вертикальном положении на максимальном вдохе. При необходимости делают снимок в боковой проекции, что позволяет:

  • точно локализовать патологический процесс,
  • обнаружить деструктивные полости и газ в легких и в плевральных полостях,
  • выявить полисегментарные инфильтраты, расположенные в одной или нескольких долях легкого,
  • а также обнаружить проявления реактивного плеврита в виде уплотнения соответствующих участков плевры.

Пораженные сегменты в начальной фазе воспаления увеличиваются в объеме и деформируют ход междолевых щелей, частично коллабируя прилежащие интактные сегменты, сосудистый рисунок которых представляется сгущенным. По мере развития воспалительного процесса уже на 2—5 сутки заболевания па фоне воспалительной инфильтрации опреде­ляются округлые воздушные образования различной величи­ны, возникающие вследствие некроза легочной панерхимы; количество их вариирует от 2 до 4 — реже они бывают еди­ничными или множественными. Вокруг них прослеживается воспалительный вал.

Лечение

В настоящее время большинство детских хирургов пере­смотрело свое отношение к радикальным операциям на легких у детей при острых гнойных деструктивных процес­сах. Наряду с усовершенствованием консервативной интен­сивной и антибактериальной терапии, в последние годы предложен ряд модифицированных хирургических методов, направленных на санацию местного гнойно-деструктивного очага. Особое внимание хирурги-пульмонологи сосредоточи­ли на разработке и внедрение в практику органосохраняющих методов эндоскопической хирургии, которые в сочета­нии со щадящими, малотравматическими хирургическими вмешательствами регламентируются в различных лечебных комплексах, как методы «малой хирургии». Выбор каждого из методов или их сочетаний определяется как формой ле­гочного или легочноплевралыюго процесса, так и особенно­стями его клинического течения у ребенка.

При легочных формах ОГДП, наряду с консервативны­ми мероприятиями, направленными на восстановление дре­нажной функции бронхов (стимуляция кашля, ингаляции, отхаркивающие и пр.) широко используют поднаркозную бронхоскопию (БС), показаниями к которой служат:

  • Сегментарные или лобарные нарушения бронхиальной проходимости на фоне острой воспалительной инфильтрации доли легкого или мелкоочаговой внутрилегочной деструкции (острый гнойный лобит);
  • Одиночные или множественные острые внутрилегоч-ные абсцессы без плевральных осложнений;
  • Наличие в легком одной или несколько сухих напряженных полостей («булл»);
  • Выраженный гнойный или катарально-гнойныи эндобронхит.

БС у детей с ОГДП проводят под наркозом бронхоскопом Шторца по общепринятой методике. При наличии распространенного гнойного или катарально-гнойного эндобронхита производят санацию бронхиального дерева: после удаления из просвета бронхов гнойной или слизисто-гнойной мокроты с помощью электроотсоса (применяют специальные пластиковые эндобронхиальные катетеры) в просвет бронхи­ального дерева инсталлируют 5—10 мл (в зависимости от возраста ребенка) 0,1% р-ра фурагина К (солуфара) с последующей его аспирацией. При наличии густого гнойного секрета процедуру заканчивают введением муколитиков (предпочтительнее 10% раствор ацетилцистеина: 2—10 мл в зависимости от возраста). Как показывает практика, у детей с легочными формами ОГДП бывает достаточно 2—3 процедур с интервалами 1—2 дня.

Однако ведущее место в эндоскопическом лечении детей с напряженными долевыми инфильтратами («лобитами») или полостными образованиями в легких занимает лечебная катетеризация бронхов, которую осуществляют во время бронхоскопии рентгеноконтрастными сосудистыми катетерами с наружным диаметром 0,1—0,2 см. Предварительно, по данным рентгенографии, уточняют локализацию патологического процесса в легком, дистальньй конец катетера изгибают под углом, соответственно архитектонике долевого или сегментарного бронха, который необходимо катетеризировать.

При периферической локализации гнойно-деструктивных полостей и наличии фибринозных спаек между висцеральной и париетальной листками плевры (которые образуются в относительно поздние сроки заболевания), возможна чрезторакальная санация одиночных блокированных абсцессов легких.

Пункцию абсцесса осуществляют в точке наиболее близкого прилегания к грудной стенке после четкой его локализации путем рентгенографии. Анестезию кожи, мягких тканей и париетальной плевры проводят 1% раствором новокаина. Иглу желательно вводить в полость абсцесса по верхней проекции уровня жидкости или чуть ниже него. Проникновение иглы в полость гнойника ощущается как характерное «проваливание», после чего в шприц свободно аспирируется гнои с воздухом.

После полного удаления гноя полость абсцесса многократно промывают адек­ватным количеству гноя физиологическим раствором до«чистой воды», а затем — раствором антисептиков (0,1% фурагин К, 1% р-р диоксидина, 0,02—0,05% р-р хлоргексидина и др.). Извлекать иглу из полости необходимо при разрежении в шприце, а лучше всего — подключив к игле электроотсос. Пункции легочных полостей производят обыч­но через день, в количестве 3—5 вмешательств. Если в ре­зультате их нет выраженной положительной динамики местного процесса, прибегают к дренированию полости гнойника путем торакоцентеза (по Мональди). В последние годы, однако, многие авторы предпочитают микродренирование.

При легочно-плевральных формах ОГДП основной задачей хирургического лечения является аспирация из плевральной полости гноя и газа, что способствует ее санации и расправлению коллабированного легкого. Эту задачу мож­но осуществлять с помощью плевральной пункции или дренирования плевральной полости.

Показанием к пункции плевральной полости служит выявленное или заподозренное по данным клинико-рентгенологического анализа, а также УЗИ наличие жидкости или газа в плевральной полости.

Пункция проводится по верхнему краю ребра в 5-6 межреберьях по средне- или заднеаксилярной линиям. У больных с серозным или серозно-фибринозном плеврите эта манипуляция является основным методом санации плевры. При распространенном пиотораксе, всех формах пиопневмоторакса, а также при неэффективности пункционного лечения проводится торакоцентез и дренирование плевральной полости в режиме активной аспирации. Для дренирования применяется силиконовая трубка с внутренним диаметром 0,4-0,5 см; режим аспирации 5-20 см водного столба. Аспирационное дренирование плевральной полости позволяет добится ее санации и расправления легкого у большинства больных.

При неэффективности лечения, образовании полилакунарных осумкований и обширном фибринотораксе проводят торакоскопию с закрытой декортикацией легкого.

2. Какие микробы являются возбудителями гнойной-хирургической инфекции у детей?

3. Какие анатомо-физиологические особенности являются причиной более высокой заболеваемости у детей по сравнению с взрослыми?

4. Какие факторы риска для развития госпитальной инфекции вы знаете?

5. Назовите основные составляющие патогенеза гнойной хирургической инфекции.

6. Какие формы гнойной хирургической инфекции вы знаете?

7. Каковы принципы диагностики гнойной инфекции?

8. Что такое псевдофурункулез?

9. Какова клиническая картина мастита новорожденных?

10. Какие формы омфалита вы знаете. Расскажите о каждой из них.

11. Какие особенности кожи новорожденных предрасполагают к развитию флегмоны новорожденных?

12. Что такое острый гематогенный остеомиелит?

13. Какие формы ОГО вы знаете?

14. Какова клиническая картина ОГО?

15. Какие основные этапы лечения острого гематогенного остеомиелита вы знаете?

16. Что такое лимфаденит? Перечислите основные формы и опишите их.

17. Какую роль ОРВИ играют в развитии бактериальных пневмоний?

18. Какие формы острой гнойно-деструктивной пневмонии вы знаете? Каковы их особенности?

19. Какова тактика лечения ОГДП?

Бычков В.А., Манжос П.И., Бачу М.Рафик Х., Городова А.В.

источник

Adblock
detector