Меню

Абсцесс легкого техника операций

Абсцесс легкого техника операций

Течение и исход нагноительного процесса в легком зависят от общих и местных защитных реакций организма и вирулентности инфекции. Терапевтические мероприятия должны иметь двоякую направленность: повышение реактивности макроорганизма и подавление жизнедеятельности микробов в очаге воспаления. В комплекс лечебных мероприятий обязательно входит назначение больших доз антибиотиков и сульфаниламидов, антнгнетаминиых средств, внутривенное введение кристаллоидных (1% раствор хлорида кальция, 5% раствор глюкозы) и дезинтоксикационных растворов (гемодез, лолндез). Выделение гноя всегда сопровождается большими потерями белка, для возмещения которого используют белковые гидролизаты и аминокислотные среды, а также вливание плазмы и крови.

Возможна также катетеризация бронхиальных артерий из просвета аорты (по методу Сельдингера). Однако оба эти метода сложны, небезопасны и могут применяться только в специализированных учреждениях.

Все названные методы терапии могут оказаться безуспешными, если сформировавшийся абсцесс не будет опорожнен от гноя, поэтому в лечении таких больных важнейшую роль играет восстановление бронхиальной проходимости.

Отек слизистой оболочки бронхов можно уменьшить путем местного применения антибиотиков и бронхолитиков в виде аэрозолей. Исключительно эффективным методом является подведение антибиотиков непосредственно в полость абсцесса, для чего под рентгенологическим контролем вводят резиновый или сердечный катетер в дренирующий бронх или прямо в полость абсцесса. Данную манипуляцию можно проводить под местной анестезией ежедневно, благодаря чему удастся быстро санировать гнойник в легком. При большой н плохо дренирующейся полости, а также при наличии в пей секвестров целесообразно прибегнуть к промыванию полости антисептиками. Последнее предпочтительнее выполнять посредством бронхоскопии.

В ряде случаев, особенно при периферическом расположении абсцесса, восстановить проходимость бронха не удается. Это диктует необходимость прямой пункции гнойника через грудную клетку. Данное вмешательство следует проводить под рентгенологическим контролем, с соблюдением всех мер профилактики воздушной эмболии. Если же и пункция легкого не достигает желательного результата, возникают показания к дренированию абсцесса хирургическим путем.

Введение дренажной трубки в полость абсцесса можно осуществить двумя путями. Первый из них — торакоцентез, который применяют при расположении гнойника непосредственно возле грудной стенки. Второй способ заключается в проколе грудной стенки и капсулы абсцесса троакаром, через который вводят дренажную трубку. В обоих случаях предварительно осуществляют пункцию абсцесса тонкой иглой, которая служит ориентиром для дальнейших манипуляций. Установленный в полость абсцесса резиновый или полиэтиленовый дренаж подшивают к коже и подключают к постоянному вакуумному аппарату. Периодически производят промывание абсцесса и вливают в его полость растворы антибиотиков. Прекращение гнойной секреции служит основанием к удалению дренажа.

Течение нагноительного процесса в легком подвержено влиянию многих факторов, в силу чего лечебные мероприятия не могут быть стандартными. В каждом конкретном случае первоначальный план лечения может изменяться в соответствии с фазой течения болезни, состоянием больного или присоединяющимися осложнениями. Правильное сочетание упомянутых выше методов лечения в большинстве случаев позволяет добиться положительного результата. Лишь у 15—18% больных острый процесс в легком излечить не удается н заболевание приобретает хроническое течение. В таких случаях следует ставить вопрос о хирургическом вмешательстве.

При сформированном хроническом абсцессе пневмотомию производят лишь при стойкой блокаде дренирующего бронха во время тяжелого рецидива воспаления. В этом случае операция относится к разряду паллиативных.

Пневмотомию выполняют как под местной анестезией, так и под наркозом. Если абсцесс расположен далеко от грудной стенки, весьма велика опасность кровотечения нз паренхимы легкого с последующей асфиксией. В таких случаях целесообразно использовать наркоз с эндобронхиальной интубацией. Перед пневмотомией необходимо тщательно локализовать полость абсцесса. Разрез кожи производят в проекции максимально близкого прилегания гнойника к грудной клетке. Резецируют 1—2 ребра на протяжении 5—10 см. Как правило, плевральная полость в зоне расположения абсцесса облитерирована, что облегчает вскрытие его капсулы. При отсутствии сращений края капсулы абсцесса подшивают к грудной стенке, однако такой прием ие исключает полностью опасности возникновения эмпиемы плевры. Редкими осложнениями пневмотомии являются флегмона грудной стенки, аррознонное кровотечение, образование бронхоторакальных свищей.

Сравнительно редко острый процесс, несмотря на использование всех методов консервативной терапии и попытки дренирования, не регрессирует и приобретает хроническое течение. Частые рецидивы нагноения инвалидизируют больных и могут привести к тяжелым осложнениям — появлению новых очагов абсцедирования, эмпиемы плевры, легочного кровотечения, амилоидоза внутренних органов и др. Добиться излечения в таких случаях удается только путем радикальной резекции пораженной части или всего легкого. Современная оперативная техника позволяет выполнить резекцию сегмента, доли, двух долей легкого. Однако при хронических абсцессах экономные операции (клиновидная резекция, сегментэктомия) применяют очень редко из-за опасности вспышки воспаления в прилежащих к области резекции участках легкого.
При возникновении бронхоторакального свища после пневмотомии и тяжелом состоянии пациента можно прибегнуть к мышечной пластике.

Радикальные операции при хронических абсцессах легкого относят к категории наиболее сложных и опасных. Сопутствующие абсцессу изменении в плевральной полости (нагноение, облитерация) увеличивают риск хирургического вмешательства. Непосредственная летальность после удаления легкого по поводу хронического абсцесса составляет 15— 20%, после резекции доли — 7—10%. Хорошие отдаленные результаты удается получить у 75—80% оперированных больных.

Исход лечения как острых, так и хронических абсцессов легкого зависит от ранней диагностики и своевременного комплексного лечения. Однако ни консервативный, ни хирургический метод лечения не может считаться использованным полностью без последующего диспансерного наблюдения и строго продуманной системы реабилитации.

источник

Абсцесс легкого: лечение. Острый или хронический?

Абсцесс легкого — это гнойно воспалительный процесс, развивающийся вследствие проникновения бактерий или грибков в ткани легкого через кровоток.

В результате в легком образуется полость с тонкими стенками наполненная гнойным содержимым.

Чаще всего данное заболевание возникает как осложнение после перенесенной пневмонии, однако может развиваться из-за попадания патогенных микроорганизмов на легочные ткани через ток крови из очагов поражения.

Симптомы

  • сухой кашель и болезненность в области пораженного легкого;
  • повышение температуры тела до 40 градусов;
  • повышенная потливость;
  • головные боли;
  • асимметрия движения грудной клетки во время дыхания.

Если на данном этапе не будет предпринято никаких мер, то симптомы могут меняться:

  • кашель из сухого переходит во влажный с выходом гнойного содержания;
  • мокрота приобретает темный цвет;
  • появляется неприятный запах изо рта.

Диагностика заболевания проводится следующими путями:

  • врач записывает жалобы пациента;
  • производится рентген;
  • собирается мокрота;
  • сдается кровь;
  • возможно взятие пункции.

Лечение

В зависимости от причин, вызвавших поражение легочной ткани, а также расположения и характера протекания болезни существует следующая классификация абсцессов:

  • в зависимости от расположения — центральный, периферический;
  • в зависимости от причин — первичный, вторичный;
  • в зависимости от длительности процесса — острый, хронический;
  • в зависимости от протекания — легкий, средней тяжести, тяжелый.

Обозначим все виды болезни, рассмотрим их рентгенограмму для наглядности и посмотрим на рентгенологические признаки каждого вида.

Острый абсцесс легкого

Процесс, возникающий вследствие осложнений пневмонии, попадания инородных предметов в ткани легкого или иных процессов.

Сопровождается быстрым развитием и яркой симптоматикой.

Лечение

В зависимости от степени протекания процесса лечение острого абсцесса может быть как консервативным, так и хирургическим. Консервативные мероприятия включают:

  • обеспечение больному хорошего ухода и высококалорийного питания обогащенного белками;
  • применение таких антибиотиков как стрептомицин, пенициллин, биомицин. Курс антибиотиков может состоять либо из одного препарата, либо быть комбинированным;
  • переливание небольших доз крови;
  • повышение иммунитета;
  • внутривенные вливания хлорида кальция;
  • для облегчения отхождения слизистого содержимого легких больному назначаются муколитические препараты;
  • назначаются препараты, способствующие снижению интоксикации организма вследствие развития гнойного процесса.

Хронический абсцесс легкого

Процесс, плохо поддающийся антибактериальной терапии. Чаще всего данный вид болезни развивается в том случае, если лечение острого абсцесса было проведено не вовремя, либо были подобраны не те препараты.

Лечение

Лечение хронического абсцесса консервативными методами не дает кардинальных положительных сдвигов. Обычно к данному способу терапии прибегают для облегчения состояния больного перед операцией.

Операционное вмешательство заключается в удалении части пораженного органа в различных объемах в зависимости от размеров очага поражения. Оперативное вмешательство противопоказано у больных с серьезными нарушениями сердечной деятельности или функций дыхания. В этом случае поддерживать состояние больного приходится консервативными методами, что значительно сокращает продолжительность жизни.

Центральный абсцесс

Гнойник располагается в центральной части легкого.

Лечение

Заключается в назначении антибактериальной терапии и корректировки образа жизни.

В том случае, если лечение в стационаре не оказывает должного эффекта, возможно проведение хирургического вмешательства.

Периферический абсцесс

Данный вид находится на краю органа дыхания. Принципы лечения зависят исключительно от формы заболевания: хронической или острой.

Абсцесс в легкой форме

Данный вид не имеет резко выраженной клинической картины и не вызывает у пациента серьезных симптомов.

В некоторых случаях, при соблюдении условий, прописанных лечащим врачом, пациент может проходить лечение в домашних условиях.

Абсцесс средней степени тяжести

Лечение абсцесса средней степени тяжести возможно только в условиях стационара.

Выбор тех или иных методов лечения и препаратов происходит исключительно в зависимости от симптоматики заболевания.

Абсцесс в тяжелой форме

Помимо постоянного медицинского наблюдения больной с абсцессом в тяжелой форме может нуждаться в проведении срочной операции.

В том случае, если заболевание длиться более 6-ти недель, процесс считают хронечиским.

Хирургическое лечение абсцесса легкого

Кроме того, показаниями к операции могут являться:

  • прорыв абсцесса;
  • невозможность исключить вероятность рака легких;
  • развитие легочного кровотечения;
  • при подозрении на хронический абсцесс и т.д.

В качестве проведения операции могут быть выбраны следующие варианты:

  • резекция легкого;
  • лобэктомия;
  • пульмонэктомия;
  • плевропульмонэктомия.

После проведения операции необходимо строжайшее соблюдение всех указаний врача, а также применение антибактериальной терапии.

Оперативное лечение

Резекция легкого

Это удаление части органа. Проводится операция следующим образом:

  1. в зависимости от места расположения очага заболевания между двумя ребрами делается разрез;
  2. ребра раздвигаются при помощи специального инструмента;
  3. часть органа, пораженная болезнью, удаляется.

Среди возможных осложнений выделяются:

  1. развитие кровотечения;
  2. возникновение сердечной или легочной недостаточности;
  3. развитие пневмонии.

Лобэктомия легкого

Один из самых щадящих методов удаления доли легкого. На сегодняшний день операция чаще всего проводиться следующим образом:

  1. между ребрами пациента делается один или несколько небольших разрезов;
  2. через них в полость под ребрами вводится камера и специальные инструменты;
  3. поврежденные части органа удаляются;
  4. в груди устанавливаются дренажные трубки;
  5. разрезы зашиваются.

Все действия хирурга отображаются на мониторе компьютера, что позволяет тщательно контролировать каждый его шаг. Операция производится под общим наркозом. Стоит отметить, что в среднем пациента, перенесшего лобэктомию, могут выписать из стационара уже на 5-й – 7-й день. Продолжительность подобной операции не превышает 1-4 часов. При этом важно отметить, что риск осложнений при подобном хирургическом вмешательстве минимален.

Пульмонэктомия легкого

Это очень сложное операционное вмешательство, заключающееся в полном удалении пораженного легкого. Перед удалением легкого проходит достаточно длительный подготовительный этап, который заключается в корректировке питания, отказе от вредных привычек и некоторых противовоспалительных препаратов. Пульмонэктомия проводится под общим наркозом и может длиться от 2 до 3-х часов, при этом в некоторых случаях больному может потребоваться удалить часть 5-го ребра.

Плевропульмонэктомия

Проводится такая операция в случае сильно запущенных процессов (Не запускайте процесс, выше описаны симптомы и лечение абсцесса легкого), сопровождающихся наличием осложнений. В ходе оперативного вмешательства происходит полное удаление легкого и части плевры. Это расширенный вариант пульмонэктомии. Операция так же требует длительного подготовительного периода и восстановления. Обычно после проведения плевропульмонэктомии пациента выписывают из стационара не ранее, чем через 2-3 недели.

источник

Абсцесс легкого техника операций

Под местной анестезией (0,25% раствор новокаина и через 3 часа эфирно-кислородный наркоз) сделан передне-боковой волнообразный разрез слева. Большое количество спаек плотно фиксирует легкое к париетальной и медиастинальной плевре и особенно к диафрагме. Левая легочная артерия и обе легочные вены обнажены, перевязаны и Пересечены с большими техническими трудностями. Бронх пережат бронхофиксатором, пересечен, зашит через край и ушит лоскутом париетальной плевры, так как медиастинальная плевра была вся разрушена при разделении спаек.

Отделение нижней части легкого было невозможно из-за рубцовых спаек. Пришлось пройти ножницами по ткани легкого, оставив часть легочной ткани на диафрагме. Грудная полость послойно ушита до герметичности. Во время операции, которая продолжалась 5 часов 15 минут, применялось капельное переливание крови, перелито 2150 мл крови группы 0 (1). К концу операции кровяное давление — 40—50 мм. После согревания и применения противошоковых мер оно поднялось до 70 мм и больного перевезли в палату, где ему было дополнительно перелито 350 мл крови.
Послеоперационное течение тяжелое, но после повторных переливаний крови и применения сердечных средств улучшилось.

В послеоперационном периоде — частичное нагноение раны и образование плеврального свища, который вскоре закрылся. Обильными внутриплевральными введениями пенициллина удалось предупредить развитие эмпиемы.

Гистологическое исследование удаленного легкого. При исследовании кристеллеровских срезов в прикорневой зоне обнаружен абсцесс размером с боб, часть стенки которого представлет собой бронхэктазии крупного бронха. Вокруг него толстая зона фиброзной ткани, смыкающаяся с участками полного ателектаза, очаги которого инкрустированы угольным пигментом. Бронхи резко утолщены, стенки их инфильтрированы большим количеством лимфоидных клеток. В рубцовой ткани много толстостенных сосудов, кровоизлияния и обилие круглых лимфоидноклеточных инфильтратов.
Больной поправился и чувствует себя вполне здоровым. Через 4,5 года ни кашля, ни мокроты не отмечено; температура нормальная.

По продолжительности заболевания и по количеству отделяемой мокроты можно судить о том, что почти все подобные больные болели длительное время, а многие из них находились в крайне тяжелом состоянии, с большими деструктивными изменениями в легких, с глубокими изменениями в составе крови, в состоянии гнойной интоксикации, облегчить которую во многих случаях нам не удавалось, несмотря на все принятые меры.

У всех больных, подвергшихся операции, иссеченные легкие представляют картину далеко зашедшего фиброза с полостными образованиями, служившими источником непрерывной интоксикации и инфекции.

Это заставляет нас искать новые дополнительные пути к выведению таких больных из состояния тяжелой интоксикации, по существу из состояния хронического сепсиса. Необходимо также, чтобы терапевты присылали больного своевременно, до того как он будет истощен длительным нагноительным процессом.

источник

Хронический абсцесс легкого. Особенности радикальных операций при гнойных заболеваниях легких

Хронический абсцесс легкого

Клинические проявления и диагностика

Основные симптомы хронического абсцесса легкого: кашель, гнойная мокрота, повышение температуры тела, боли в груди, кровохарканье, изменение формы грудной клетки, пальцы в форме барабанных палочек, изменения картины крови и др.

Кашель при хроническом абсцессе постоянный, усиливается по утрам и сопровождается отхождением скопившейся за ночь обильной мокроты. Большую роль в усилении кашля играет постоянное раздражение слизистой оболочки бронхов и трахеи гнойной мокротой. Воспалительная инфильтрация слизистой оболочки бронхов и трахеи, раздражая нервные окончания, приводит к развитию тяжелых приступов кашля.

Сухой кашель отмечается исключительно редко, у большинства больных количество мокроты колеблется от 50—100 до 1000 мл/сут. Часто мокрота имеет зловонный запах. Темный бурый цвет мокроты обычно свидетельствует о примеси крови. При микроскопическом исследовании мокроты обнаруживают множество лейкоцитов, секвестры омертвевшей легочной ткани, гноеродные бактерии и эластические волокна.

Кровохарканье и легочные кровотечения отмечают у 30 % больных. Кровохарканье наблюдается чаше между 4-м и 6-м месяцем от начала заболевания.

Боли в груди появляются тогда, когда воспалительный процесс переходит на париетальную плевру и стенку грудной клетки.

Температура тела обычно субфебрильная. При задержке гнойной мокроты, обострении болезни с перифокальной реакцией в легочной ткани температура тела повышается до 39-40 °С и либо постоянно держится на этом уровне, либо дает большие колебания утром и вечером. Когда обострение стихает или возникает ремиссия, температура тела держится на субфебрильном уровне или нормализуется.

У больных отмечаются повышенная раздражительность, головная боль, утомляемость, слабость, бессонница как проявления хронической интоксикации.

Похудание отмечают 80-83 % больных, причем масса тела за 1-2 года снижается на 30-40 %.

Изменение формы грудной клетки и ее асимметричное участие в акте дыхания обычно наблюдаются в далеко зашедших случаях — при пневмосклерозе и ателектазах. При вдохе заметно отставание пораженной половины грудной клетки. Пальцы в виде барабанных палочек определяют у 90 % больных.

При воспалительной перифокальной реакции в легком могут выслушиваться жесткое или бронхиальное дыхание и влажные хрипы разного калибра. Поражение плевры сопровождается шумом трения. При появлении пневмонического фокуса слышны крепитирующие хрипы. Сухие и влажные хрипы (их число и калибр разнообразны) всегда выслушиваются при этом заболевании, но встречаются и при других поражениях бронхов и легкого.

Обострение хронического процесса сопровождается лейкоцитозом (до 12-20 х 109/л) со значительным нейтрофилезом: появляются палочкоядерные нейтрофилы и метамиелоциты, нередко исчезают эозинофилы; СОЭ увеличивается до 50-65 мм/ч, содержание гемоглобина уменьшается до 60—75 г/л.

Содержание в крови белка в большинстве случаев составляет 80—90 г/л, но отмечается выраженная диспротеинемия — снижение уровня альбуминов до 25—30 %.

Рентгенологическое исследование значительно облегчает диагностику хронического абсцесса легких, а при томографии выявляют полость, инфильтраты, замурованные в рубцах легочной ткани, которые невозможно определить на обычных рентгенограммах.

КТ дает более четкую информацию о размерах полости, выраженности воспалительной инфильтрации, состоянии окружающей легочной ткани, выраженности пневмосклеротических изменений. Рентгенологические методы позволяют провести дифференциальную диагностику абсцесса и распадающейся раковой опухоли легкого.

Бронхоскопия дает информацию о состоянии слизистой оболочки бронхов, что важно в плане подготовки больных к операции, а в сомнительных случаях позволяет выполнить биопсию для исключения или подтверждения опухолевого процесса.

Хронические абсцессы легких резко нарушают трудоспособность больных и создают прямую угрозу их жизни, приводят к смерти в различные сроки от начала заболевания.

Хронический абсцесс дифференцируют с другими хроническими неспецифическими гнойными заболеваниями легких, требующими хирургического лечения: бронхоэктатической болезнью, хронической пневмонией, нагноившейся кистой, микотическими поражениями легких.

Бронхоэктатическую болезнь от других хронических гнойных процессов в легких отличают данные анамнеза — начало заболевания в раннем детстве, хроническое, рецидивирующее течение, увеличение количества мокроты в период обострения, отсутствие в ней эластических волокон; несоответствие между относительно удовлетворительным состоянием больного и значительными изменениями в легочной ткани; определяемые при КТ цилиндрические, мешотчатые или кавернозные бронхоэктазы. Абсцедирование бронхоэктазов значительно затрудняет дифференциальную диагностику, а их клиническое течение напоминает течение хронических абсцессов легкого.

Хронические неспецифические пневмонии имеют длительное течение с кратковременными ремиссиями. Кровохарканье отмечается чаще, чем при других формах легочных заболеваний. Консервативное лечение оказывается неэффективным. На рентгенограммах отмечается сплошное гомогенное затемнение доли или целого легкого, на КТ — множество мелких полостей в зоне гомогенного затемнения.

Нагноившиеся кисты легкого

Как правило, эти кисты ничем не проявляются до нагноения, при котором развивается интоксикация, возникает кашель с обильной гнойной мокротой. При рентгенологическом исследовании обнаруживают типичные округлые просветления, имеющие ровные контуры. При КТ, если киста соединена с бронхом, видна округлая тень, являющаяся продолжением бронха. Кисты могут занимать одну долю или все легкое, быть одиночными или множественными.

Нагноившиеся эхинококковые кисты сложно отличить от бронхогенных. При КТ можно определить хитиновую оболочку и дочерние пузыри внутри полости.

Микотические нагноения легких (актиномикоз, аспергиллез) по симптоматике близки к туберкулезу. В отличие от туберкулеза они начинаются с нижних долей легкого. В мокроте друзы актиномицетов или нити стрептотрикса находят редко.

При рентгенологическом исследовании определяется плотная однородная тень, расширяющаяся к периферии, мокроты выделяется мало. Микотические нагноения переходят на париетальную плевру и стенку грудной клетки с образованием нагноений и свищей. КТ позволяет четко выявить инфильтрацию окружающих тканей, вовлечение в процесс плевры, грудной стенки.

Лечение

Хронический абсцесс легкого служит показанием к хирургическому лечению: лобэктомии, сегментарной резекции, пневмонэктомии.

Предоперационная подготовка проводится по общим принципам, принятым в хирургии, но при хронических гнойных заболеваниях она имеет свои особенности. Предоперационная подготовка должна быть строго индивидуальной с учетом комплекса патологических изменений в легком и состояния больного.

Комплексная бронхологическая санация — основа предоперационной подготовки больных с хроническими нагноительными процессами легких и консервативной терапии острых и хронических нагноений, не подлежащих хирургическому лечению.

Порядок комплексной бронхологической санации определяется формой и распространенностью нагноения и общим состоянием больного. Следует стремиться к проведению санации бронхов в наиболее короткий срок с минимальным числом повторных эндобронхиальных манипуляций. Необходимо восстановить нарушенную дренажную функцию бронхов путем прямого воздействия (бронхоскопическая аспирация), либо способствовать ее восстановлению.

Протеолитические ферменты, муколитики используют как для увеличения возможностей бронхоскопической аспирации (разжижение мокроты, лизис некротических тканей), так и для непосредственного влияния на дренажную функцию бронхов вследствие их противовоспалительного действия.

Опыт многих авторов, в том числе и наш, убедительно подтверждает большую безопасность радикальных операций в период ремиссий. Если при предоперационной подготовке не удается добиться стихания процесса, а состояние больного позволяет произвести хирургическое вмешательство, следует решиться на него. Для успешного хирургического лечения хронических нагноений легких важно ликвидировать обострение гнойно-воспалительного процесса перед операцией, чтобы оперировать при «сухих полостях».

Разумеется, при поражении всего легкого показана пульмонэктомия, при поражении одной доли — лобэктомия, а при ясно выраженном поражении одного сегмента — сегментарная резекция. Возможна операция при двустороннем поражении легких, которую можно выполнить в той или иной последовательности.

Больных с абсцессом легкого, давность которого превышает 3 мес, формально следует считать больными с хроническими абсцессами. Комплексная бронхологическая санация может привести к клиническому излечению этих больных и даже к рубцеванию абсцесса. Это отнюдь не означает, что комплексная санация обеспечивает излечение хронического абсцесса. Видимо, у таких больных еще полностью не сформировалась соединительнотканная капсула и не наступили необратимые деструктивные и продуктивные изменения в легочной паренхиме.

У больных с острыми абсцессами в пограничных случаях (давность заболевания 2—3 мес) целесообразно провести полный курс комплексной бронхологической санации и другую терапию (дезинтоксикационную, иммунокорригирующую). При отчетливой клинической и рентгенологической динамике (уменьшение полости) проведенное лечение рассматривают как консервативное лечение острого абсцесса, причем в отдельных случаях больной может быть выписан с небольшой остаточной полостью при условии повторной явки для динамического наблюдения.

Если при клиническом улучшении и уменьшении перифокальной инфильтрации размеры полости стабилизируются, проведенное лечение следует расценивать как предоперационную подготовку у больного с хроническим абсцессом.

В редких случаях лечение не приводит к улучшению, состояние больного ухудшается, процесс нагноения прогрессирует. Подобное течение, как правило, отмечается в запущенных случаях, у пожилых, ослабленных больных, когда полноценная бронхологическая санация с применением бронхоскопии не может быть проведена. В остальных случаях неэффективность комплексной бронхологической санации при абсцессе легкого должна навести на мысль о его карциноматозной природе.

Особенности радикальных операций при гнойных заболеваниях легких

При операциях по поводу гнойно-воспалительных заболеваний легких трудно мобилизовать легкое и элементы его корня, отмечается значительная кровопотеря. Это обусловлено выраженным спаечным процессом в плевральной полости, мощными швартами, разделение которых чревато кровотечением. При выполнении операции имеется риск вскрытия абсцесса легкого и инфицирования плевральной полости и раны стенки грудной клетки.

Переднебоковой доступ обеспечивает широкое вскрытие грудной клетки, хороший обзор, открывает переднюю поверхность корня легкого. Удобен для левосторонней пульмонэктомии, верхней лобэктомии и правосторонней пульмонэктомии и верхней лобэктомии, удаления средней доли.

Использование переднебокового доступа обеспечивает хороший подход к легочным сосудам. Выделение и перевязка легочной артерии создают более безопасные условия для перевязки легочных вен.

Больной лежит на спине, бок немного приподнят, рука согнута в локте и фиксирована над головой больного. Разрез кожи начинают у грудины, ведут по ходу IV ребра и заканчивают на уровне средней подмышечной линии. Межереберные мышцы рассекают, не доходя 1,5-2 см до грудины. При таком доступе удобно проводить ингаляционную аспирацию содержимого бронхов во время операции, но трудно достичь герметичного закрытия грудной стенки.

Боковой доступ применим для выполнения всех видов операций на легком. Он сочетает в себе преимущества переднего и заднего доступов.

Больного укладывают на здоровый бок, руку на стороне операции отводят кверху и фиксируют. Разрез кожи начинают от задней подмышечной линии или от угла лопатки и проводят вдоль V ребра на 2—3 см ниже соска у мужчин или под молочной железой у женщин и продолжают до среднеключичной линии. Широчайшую и большую грудную мышцы частично надсекают на расстоянии 3-4 см, зубчатую мышцу расслаивают по ходу волокон. Межреберные мышцы вместе с плеврой рассекают, а затем разделяют вдоль ребер тупым путем. Вскрывают плевральную полость по пятому межреберью.

При хронических гнойно-воспалительных заболеваниях хирургический доступ дополняют, как правило, резекцией одного из ребер или пересечением двух соседних, что создает более благоприятные условия для мобилизации легкого и подхода к корню легкого или доли. Резекция ребра также позволяет добиться лучшей герметичности грудной стенки при зашивании операционной раны. Вскрытие соответствующего межреберья определяется предполагаемой резекцией: при верхней лобэктомии вскрытие грудной полости производят через четвертое межреберье, при пульмонэктомии или нижней лобэктомии — через четвертое или пятое межреберье.

При заднебоковом доступе разрез кожи производят от уровня остистого отростка IV грудного позвонка и по околопозвоночной линии ведут книзу, окаймляют угол лопатки и продолжают по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. Рассекают все мышцы по ходу кожного разреза до ребер. На протяжении всего разреза поднадкостнично резецируют ребро, пересекая его как можно ближе к позвоночнику. Вскрытие плевральной полости производят через ложе удаленного ребра, рассекая надкостницу, внутригрудную фасцию и париетальную плевру.

Пневмолиз — важный этап радикальных операций на легких. После рассечения париетальной плевры пальцем осторожно разделяют спайки вдоль разреза, чтобы можно было свободно пересечь хрящи соседних ребер и межреберные мышцы. Пересечение хряща ребра необходимо в случае сращений легкого с перикардом и диафрагмой. Хрящи пересекают на расстоянии 2—3 см от края грудины. Разделив сращения вдоль краев разреза грудной стенки и по передней и боковой поверхности легкого, вставляют ранорасширитель, его бранши разводят осторожно, чтобы не разорвать сращения и ткань легкого.

Подобное осложнение может привести к вскрытию абсцесса и инфицированию плевральной полости и раны стенки грудной клетки. Под бранши расширителя подкладывают марлевые салфетки, чтобы уменьшить вероятность инфицирования раны. Выполняют пневмолиз постепенно, рану разводят расширителем, дополнительно рассекают острым скальпелем или электроножом сращения.

Разрывать плотные спайки, т.е. разделять сращения тупым путем, опасно из-за разрыва легкого. Рассечение спаек ножницами, электроножом следует производить ближе к легкому, отступая от грудной стенки, перикарда, средостения, диафрагмы. При таком разделении спаек кровотечение бывает меньше. Для лучшего разделения спаек их можно инфильтрировать 0,25-0,5 % раствором новокаина.

После того как полностью освобождены от сращений передняя и боковая поверхности легкого, рану максимально расширяют. Далее необходимо произвести полный пневмолиз — освобождение легкого от сращений, прежде чем приступить к выделению и обработке элементов корня легкого. Наиболее массивные нашвартования определяются чаще в задних и нижних отделах плевральной полости. Разделение этих спаек из переднего доступа затруднено, поэтому возникает необходимость пересечения одного или двух ребер в нижнем углу раны.

Массивные рубцовые сращения трудно разделить и в этих случаях. Во избежание повреждения легкого и вскрытия абсцесса отделяют легкое вместе с париетальной плеврой и внутригрудной фасцией. Особую осторожность следует соблюдать при выделении верхушки легкого из-за риска повреждения подключичных сосудов.

Если при разделении спаек возникает кровотечение, то его останавливают электрокоагуляцией, обшиванием кровоточащих участков кисетным, Z-образным или матрацным швом. С целью гемостаза используют гемостатическую губку.

Разделение спаек позволяет освободить корень легкого таким образом, чтобы его можно было обойти пальцами со всех сторон. Из-за выраженных Рубцовых изменений или воспалительного инфильтрата в области корня легкого выделение сосудов сопряжено с риском их повреждения и развития кровотечения. Мобилизованный корень легкого из-за его выделения из спаек облегчает манипуляции по остановке возникшего кровотечения.

При пульмонэктомии, лобэктомии в процессе мобилизации легкого следует соблюдать осторожность вблизи абсцесса, стремясь не вскрыть его и не инфицировать плевральную полость. Для пересечения сращений легкое смещают в противоположную сторону или выводят в рану, как бы натягивая сращения. Для выделения сосудов корня легкого его отводят кнаружи от корня или выводят из раны, фиксируя легкое окончатым зажимом, бранши которого покрыты марлевой салфеткой, чтобы не повредить ткань легкого.

При выделении сосудов корня легкого их заднюю стенку выделяют пальцем. Если отделение задней стенки сосуда пальцем затруднено, можно воспользоваться зажимом Федорова, но затем следует пальцем освободить заднюю стенку на расстоянии 1,5-2,0 см, чтобы можно было перевязать сосуд проксимально.

Дистальнее от наложенной лигатуры сосуд перевязывают лигатурой с прошиванием сосуда, третью лигатуру накладывают максимально у ворот легкого, даже захватывая в лигатуру легочную ткань, если сосуды выделены на небольшом расстоянии. На проксимальном конце сосуда оставляют две лигатуры (одна из них с прошиванием сосуда). Бронх прошивают аппаратом УКЛ-40, УО или ручным способом.

Отделение доли производят после пережимания или пересечения и прошивания сосудов. Долю удаляют после раздувания с помощью наркозного аппарата остающейся доли. Это позволяет четко определить границу долей — спавшуюся удаляют, а оставшуюся раздувают. Надсекают плевру в области междолевой щели, тугим тупфером или салфеткой расслаивают междолевую щель и отделяют удаляемую долю.

К внутриперикардиальной перевязке сосудов корня легкого при гнойно-воспалительных заболеваниях прибегают редко. При грубых сращениях или воспалительном инфильтрате в области корня легкого выделение и перевязка сосудов сопряжены с большим риском повреждения сосудов и возникновением кровотечения.

Особые трудности встречает выделение задней стенки сосудов, которое выполняют вслепую, на ощупь с помощью диссектора, зажима Федорова. При возникновении кровотечения следует сжать корень легкого пальцами, обойдя его, прижать кровоточащий сосуд тупфером и постараться наложить кровоостанавливающий зажим типа Бильрота и приступить к внутриперикардиальному выделению и перевязке сосуда на протяжении.

Продолжение остановки кровотечения из сосудов в корне легкого в таких случаях сопряжено со значительной кровопотерей. При выраженном рубцовом процессе в корне легкого следует сразу приступать к внутриперикардиальной перевязке сосудов. При выделении сосудов корня плотным марлевым шариком, зажатым в зажиме Микулича, отслаивают перикард с передней поверхности легочной артерии, что позволяет наложить лигатуру на сосуд. Если при таком выделении будет вскрыт перикард, это отверстие можно расширить ножницами и перевязать сосуд внутриперикардиально.

Перикардиотомию выполняют линейным разрезом параллельно диафрагмальному нерву, отступя от него кзади на 1—1,5 см. Если диафрагмальный нерв создает трудности при расширении разреза, то его можно пересечь. Вскрытые листки перикарда разводят в стороны и обнажают задний листок перикарда, который покрывает сосуды. Под задний листок перикарда слева вводят раствор новокаина, надсекают, отслаивают его от легочной артерии и тупым путем, используя зажим Федорова, обходят заднюю поверхность артерии.

Конец зажима выводят над ее стволом. Концы зажима более целесообразно проводить снизу вверх, вводить зажим между верхней веной и артерией и выводить у верхнего края артерии, выпячивая задний листок перикарда. Над концом зажима надсекают перикард, выводят зажим, захватывают лигатуру и обратным движением проводят лигатуру и перевязывают артерию.

После инъекции раствора новокаина под верхний край верхней вены подводят зажим Федорова, обходят ее заднюю поверхность, выпячивают кончиком зажима задний листок перикарда и надсекают его. Обратным ходом зажима проводят лигатуру и вену перевязывают. Аналогичным образом поступают с нижней веной. В полости перикарда верхняя и нижняя вены могут иметь общий ствол, перевязкой которого лигируют обе легочные вены.

О подобном анатомическом варианте сосудов следует помнить, а чтобы в этом убедиться, следует внимательно осмотреть их положение. Отведение сердца кнутри может выявить складку, которая обозначает дополнительную вену, которую также перевязывают.

Технические приемы внутриперикардиальной перевязки сосудов правого легкого аналогичны таковым при лигировании сосудов слева. Неудобства для выделения сосудов справа создают нижняя и верхняя полые вены. Для облегчения доступа к сосудам верхнюю полую вену отводят медиально и кпереди. Если внутриперикардиальная перевязка сосудов правого легкого затруднена из-за наложенного зажима на сосуд при кровотечении, возникшем во время выделения сосудов корня легкого, сосуды выделяют и перевязывают кнутри от верхней полой вены.

Для этого верхнюю полую вену осторожно отводят кнаружи и обнажают артерию, которая здесь хорошо доступна для перевязки, так как на 3/4 своей окружности расположена в полости перикарда. Дистально от наложенной лигатуры накладывают вторую лигатуру с прошиванием сосуда. После перевязки сосудов внутри полости перикарда следует попытаться выделить сосуды вне перикарда. Выделенные хотя бы на коротком расстоянии сосуды перевязывают дополнительной лигатурой и, наложив кровоостанавливающие зажимы дистальнее лигатур, пересекают.

Ушивание раны стенки грудной клетки при доступе через ложе удаленного ребра выполняют следующим образом. Сначала отдельные швы накладывают на надкостницу и пристеночную плевру, затем накладывают швы на зубчатую и ромбовидную мышцы, ряд швов накладывают на фасцию. При доступе через межреберный промежуток накладывают швы на межреберные мышцы и плевру и не завязывают их. Затем реберным ретрактором сближают ребра. Накладывают отдельные швы, обходя ребра, и завязывают. После этого завязывают швы, наложенные на межреберные мышцы, далее мышцы, фасцию, кожу ушивают послойно.

источник

Adblock
detector