Меню

Абсцесс и флегмона подвисочной и крылонебной ямок

Абсцесс подвисочной ямки, флегмона подвисочной и крылонебной ямок

Абсцесс подвисочной ямки, флегмона подвисочной и крылонебной ямок

В связи со своеобразием клинических проявлений гнойных процессов в мягких тканях, прилежащих к бугру верхней челюсти, а также в подвисочной и крылонебной ямках, целесообразно описать их в одном разделе.

В некоторых случаях гнойные воспалительные процессы, исходящие от верхнего зуба мудрости, реже от второго или даже первого верхнего большого коренного зуба, располагаются в мягких тканях, прилежащих к бугру верхней челюсти (tuber maxillae). Отсюда воспалительный процесс может перейти в подвисочную и крылонебную ямки.

Гнойные заболевания подвисочной и крылонебной ямок могут возникать и в результате распространения на эти отделы челюстно-лицевой области прогрессирующих флегмон крыло-видно-челюстного и окологлоточного пространств.

Тесная анатомическая связь между клетчаткой, прилежащей к бугру верхней челюсти, и клетчаткой подвисочной и крылонебной ямок подчас не дает возможности установить точную локализацию развивающихся здесь гнойных одонтогенных воспалительных процессов.

Подвисочная ямка располагается у основания черепа и отграничивается от находящейся выше и кнаружи от нее височной области подвисочным гребнем. Верхней стенкой подвисочной ямки является подвисочная поверхность большого крыла клиновидной кости. Изнутри подвисочная ямка ограничена наружной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости и латеральной стенкой глотки. Передней границей является бугор верхней челюсти, наружной — ветвь нижней челюсти. Кверху подвисочная ямка сообщается с височной ямкой, сзади и снаружи граничит с позадичелюстной ямкой, книзу и кнаружи сообщается с крыловидно-челюстным и с окологлоточным пространствами. Крылонебная ямка, широко сообщающаяся с подвисочной, располагается кнутри от нее. Передней границей крылонебной ямки служит задняя стенка верхней челюсти, задней — большое крыло и передняя поверхность крыловидного отростка клиновидной кости. Кверху крылонебная ямка ограничена нижней поверхностью тела клиновидной кости, книзу она переходит в крылонебный канал. Внутренняя стенка крылонебной ямки образуется наружной поверхностью вертикальной части небной кости.

Крылонебная ямка сообщается с полостью глазницы через нижнюю глазничную щель, с полостью черепа — через круглое отверстие. По этим путям и по клетчатке, переходящей в соседние участки, а при возникновении гнойного тромбофлебита и по венозным анастомозам распространяется в ряде случаев прогрессирующий гнойный процесс. При абсцессе подвисочной ямки гнойник в области бугра верхней челюсти располагается в большинстве случаев между задней стенкой тела верхнечелюстной кости и латеральной и медиальной крыловидными мышцами, а также распространяется в клетчатку височно-крыловидного промежутка. В результате близости крыловидных мышц ограничивается, в некоторых случаях значительно, открывание рта. Иногда заметен небольшой воспалительный отек мягких тканей щечной и скуловой области кпереди от верхних отделов жевательной мышцы, распространяющийся на нижний отдел височной области. На уровне скуловой дуги отечность бывает выражена меньше, в результате чего на этом участке наблюдается как бы западение. При пальпации через кожу инфильтрат обычно не определяется.

Во время осмотра задневерхних отделов преддверия рта, для чего щеку несколько оттягивают кнаружи, здесь обнаруживаются отечность и гиперемия слизистой оболочки. При ощупывании удается установить инфильтрат по переходной складке в области верхних больших коренных зубов, а нередко и на участке между верхней челюстью и передним краем ветви нижней челюсти. Однако часто здесь при пальпации определяется лишь болезненность на ограниченном участке. Наблюдаются самопроизвольные боли, отдающие в висок и глаз. При глотании боли усиливаются. Температура тела повышается.

Флегмонозный процесс, развивающийся в подвисочной ямке и в сообщающейся с ней крылонебной ямке, вызывает значительные головные боли, боли в области верхней челюсти, иррадиирующие в глаз, появление припухлости в щечной, нижнем отделе височной, верхнем отделе околоушно-жевательной областей, распространяющейся на веки.

При пальпации припухших тканей отмечаются инфильтрация и болезненность в нижнем отделе височной области, иногда болезненность при надавливании на глазное яблоко на стороне локализации воспалительного процесса. Открывание рта ограничено. Слизистая оболочка верхней переходной складки гиперемирована и отечна, при пальпации в глубине тканей определяется болезненный инфильтрат, распространяющийся до переднего края венечного отростка.

При флегмоне подвисочной и крылонебной ямок обращают на себя внимание тяжелое или среднетяжелое состояние больного, повышение температуры до 40°С, озноб.

Ввиду скудности симптомов начальные проявления флегмоны подвисочной и крылонебной ямок могут остаться незамеченными. Заподозрить поражение подвисочной, а одновременно и крылонебной ямки нередко можно лишь при нарастающем ухудшении общего состояния больного, а также при увеличении отека и появлении инфильтрата в нижнем отделе височной области.

Ввиду сообщения крылонебной ямки с полостью глазницы через нижнюю глазничную щель и распространения сюда коллатерального воспалительного процесса, кроме отека век на стороне поражения, часто появляется выбухание отечной конъюнктивы через щель между полусомкнутыми веками (хемоз). Нередко при этом наблюдается и смещение вперед (выпячивание) глазного яблока — экзофтальм, что свидетельствует о распространении гнойного процесса и на содержимое глазницы.

Возникновение воспалительного отека в области глазницы на здоровой стороне говорит о вовлечении в патологический процесс (обычно по венозной системе) пещеристой пазухи (sinus cavernosus) — ее тромбозе. Раньше нам не приходилось наблюдать выздоровления при таком осложнении.

В настоящее время благодаря лечению антибиотиками в сочетании с сульфаниламидными препаратами бывают благоприятные исходы.

Оперативное вмешательство по поводу гнойника в подвисочной ямке, а иногда в подвисочной и крылонебной ямках выполняют со стороны преддверия рта. Для этого делают разрез длиной 2—4 см через слизистую оболочку на месте выбухания позади скулоальвеолярного гребня, отступая от переходной складки кнаружи приблизительно на 0,5 см. После рассечения слизистой оболочки вводят в разрез изогнутый желобоватый зонд или изогнутые ножницы и, продвигая инструмент вверх и внутрь и обходя таким образом бугор верхней челюсти, тупым путем вскрывают гнойник. В разрезе на 1—2 сут вводят полоску из тонкой резины.

Читайте также:  Сестринский процесс при абсцессе головного мозга

Существенным дополнением к такому внутриротовому вмешательству является дренирование гнойного очага в подвисочной и крылонебой ямках из разреза в передненижнем отделе височной области. С этой целью рассекают кожу и подкожную клетчатку, височную фасцию и под краем височной мышцы (или раздвинув ее волокна) проникают до дна височной ямки, а далее, огибая подвисочный гребень, проходят изогнутым инструментом в подвисочную ямку.

Вскрытие гнойного очага подвисочной и крылонебной ямок, осложнившего течение прогрессирующей флегмоны крыловидно-челюстного и окологлоточного пространства, возможно также из наружного разреза, проведенного в подчелюстной области. Отделив прикрепление медиальной крыловидной мышцы от внутренней поверхности ветви нижней челюсти, тупым путем проникают вверх, вперед и, раздвигая ткани между бугром верхней челюсти и ветвью нижней челюсти, вскрывают гнойник. В ряде случаев, особенно при нарастающем воспалительном инфильтрате в нижнем отделе височной области, можно рекомендовать рассечение тканей в передненижнем отделе височной области; далее следует идти тупым путем не только к подвисочной ямке, но и к внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Применявшееся в прежние годы вскрытие гнойных очагов подвисочной и крылонебной ямок из разреза по ходу скуловой дуги с резекцией значительного ее участка, а также пересечением венечного отростка нижней челюсти в настоящее время не производится. Выполняя у ряда больных это вмешательство, мы не смогли выявить его преимуществ.

источник

Флегмона подвисочной и крылонебной ямок

Этиология. Причиной их чаще являются верхний зуб мудрости, реже — второй или первый верхний моляры. Инфекция распространяется в ткани, прилежащие к бугру в/ч, и отсюда может перейти в подвисочную и крыловидно-небную ямки. Воспаление в подвисочной ямке возможно при инфицировании во время проведения туберальной анестезии, в частности при неправильной ее технике и ранениях крыловидного венозного сплетения, вследствие чего возникают гематома и ее нагноение. Кроме того, гнойные заболевания подвисочной и крыловидно-небной ямок развиваются в результате распространения процесса из крыловидно-н/ч и окологлоточного пространства. Тесная анатомическая связь между клетчаточными образованиями в подвисочной и крыловидно-небной ямках часто не дает возможности установить точную локализацию развиваю-щихся здесь гнойных воспалительных процессов.

Границы подвисочной ямки

Верхняя — височная поверхность большого крыла клиновидной кости;

Внутренняя — латеральная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости и задняя часть щечной мышцы;

Наружная — ветвь н/ч и нижняя часть височной мышцы.

Подвисочная ямка располагается у основания черепа и отграничивается от находящейся выше и кнаружи от нее височной области подвисочным гребнем. Подвисочная ямка прилежит к височно-крыловидному пространству, которое снаружи ограничено нижним отделом височной мышцы и изнутри — латеральной крыловидной мышцей. В этих пространствах находятся крыловидное венозное сплетение, в/ч артерия и отходящие от нее ветви, н/ч нерв. Кзади и вниз от подвисочной ямки располагается межкрыловидное пространство, которое ограничено отходящими на этом участке латеральной и медиальной крыловидными мышцами.

Граничит с областями:

Сзади и снаружи – позадичелюстная область;

Снизу и снаружи – крыловидно-н/ч и с окологлоточным пространства;

Кнутри от ямки – крыловидно-небная ямка.

Границы крыловидно-небной ямки

Передняя — подвисочная поверхность тела в/ч;

Задняя — в/ч и глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости;

Нижняя — устье крыловидного канала;

Внутренняя — в/ч поверхность перпендикулярной пластинки небной кости

Крыловидно-небная ямка заполнена клетчаткой, в которой находится в/ч артерия, в/ч нерв, крылонебный узел в/ч нерва. Крыловидно-небная ямка через нижнюю глазничную щель сообщается с глазницей, круглое отверстие — с полостью черепа. Эти пути определяют распространение инфекции по венозной системе, в том числе и в костномозговую полость.

При абсцессе подвисочной ямки гнойник располагается в большинстве случаев в клетчатке у подвисочной поверхности тела в/ч и между латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Характерны самопроизвольные боли, ограничение открывания рта. Клинически при этой локализации внешних изменений конфигурации лица нет. Иногда заметен небольшой воспалительный отек щечной и скуловой областей, распространяющийся на нижний отдел височной области. В результате близости крыловидных мышц ограничивается, иногда значительно, открывание рта. При осмотре преддверия рта (щеку несколько оттягивают кнаружи) обнаруживаются отечность и гиперемия СО верхнего свода переходной складки на уровне моляров. При ощупывании удается установить инфильтрат в области верхнего свода, а нередко и на участке между в/ч и средним отделом края ветви н/ч. Однако при пальпации здесь часто определяется лишь болезненность на ограниченном участке.

По Международной анатомической номенклатуре в состав подвисочной ямки входит крыловидно-небная ямка. Поэтому выделяют абсцесс и флегмону подвисочной ямки и флегмону подвисочной и крыловидио-небной ямок.

При флегмоне подвисочной ямки отмечаются усиление болей, иррадиация их в висок и глаз. Нередко боли усиливаются при глотании.

При внешнем осмотре наблюдаются припухлость воспалительного характера в нижнем отделе височной и верхнем отделе околоушно-жевательной области в виде песочных часов, а также коллатеральный отек в подглазнич-ной, щечной областях. Ткани мягкие, болезненные, кожа в складку собирается с трудом, цвет ее не изменен. Значительно выражена воспалительная контрактура жевательных мышц. В полости рта отмечаются такие же изменения, как при абсцессе, но иногда – лишь отек и гипере-мия СО и болезненность по верхнему своду преддверия рта.

Читайте также:  Лечение абсцесса у собаки на лапе

Флегмона, развивающаяся в подвисочной и крыловидно-небной ямках, характеризуется значительными головными болями, болями в области в/ч, иррадиирующими в глаз и висок. Появляется припухлость в щечной, нижнем отделе височной, верхнем отделе околоушно-жевательной областей, распространяющаяся на веки. При флегмоне подвисочной и крыловидно-небной ямок состояние больных тяжелое или средней тяжести, температура тела до 40 0 С, озноб. При пальпации припухших тканей отмечаются инфильтрация и болезненность в нижнем отделе височной области, иногда болезненность при надавливании на глазное яблоко на стороне локализации воспалительного процесса. Открывание рта ограничено. СО верхнего свода преддверия рта гиперемирована и отечна, при пальпации в глубине тканей определяется болезненный инфильтрат, распространяющийся до переднего края венечного отростка. Иногда начальные проявления флегмоны подвисочной и крыловидно-небной ямок могут остаться незамеченными. Заподозрить воспаление можно лишь при нарастающем ухудшении общего состояния больного, а также при увеличении отека и появлении инфильтрата в нижнем отделе височной области.

Оперативное вмешательство по поводу абсцесса подвисочной ямки выполняют со стороны верхнего свода преддверия рта, делая разрез длиной 2 — 3 см, отступив кнаружи на 0,5 см позади скулоальвеолярного гребня. После рассечения СО тупым путем при помощи желобоватого зонда или изогнутого кровоостанавливающего зажима проходят вверх и внутрь, обходя, таким образом, бугор верхней челюсти, вскрывают гнойник.

Флегмону подвисочной ямкииногда вскрывают таким же разрезом с раздвиганием тканей тупым путем до латеральной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости, В других случаях флегмону подвисочной ямки или подвисочной и крыловидно-небной ямок вскрывают разрезом через кожу соответственно переднему краю височной мышцы. При этом, рассекая кожу и подкожную клетчатку, височную фасцию, раздвигают волокна височной мышцы, проникают до чешуйчатой части височной кости и, огибая подвисочный гребень изогнутым инструментом, входят в подвисочную ямку. При проведении разреза по ходу скуловой дуги резецируют ее участок и пересекают венечный отросток н/ч, далее тупым путем проходят в подвисочную ямку. Наружный доступ можно сочетать с внутриротовым разрезом по верхнему своду преддверия полости рта. Флегмону подвисочной и крыловидно-небной ямок можно вскрывать наружным разрезом, проведенным в подн/ч области. Отделив прикрепление медиальной крыловидной мышцы от крыловидной бугристости ветви н/ч, тупым путем проникают вверх, вперед и, развитая ткани между бугром в/ч и ветвью н/ч, вскрывают гнойник.

Нередко результаты оперативного вмешательства — получение воспалительного экссудата, участков некротизированных тканей из подвисочной и крыловидно-небной ямок — являются основанием для окончательного диагноза флегмоны.

Гнойный воспалительный процесс из подвисочной и крыловидно-небной ямок может распространяться на височную, околоушно-жевательную области, крыловидно-н/ч и окологлоточное пространства.

Флегмона подвисочной и крыловидно-небной ямок может также осложняться распространением инфекции на клетчатку глазницы, вены лица, последующим развитием тромбоза синусов твердой мозговой оболочки.

Флегмона височной области

Абсцесс и флегмона областивозникают вторично при распространении одонтогенной инфекции из щечной и околоушно-жевательной областей, крыловидно-н/ч и окологлоточного пространств, а также из подвисоч. ямки.

Наружная — височная фасция, расщепляющаяся в нижнем отделе на поверхностную и глубокую пластинки, которые прикрепляются кверхнему краю скуловой дуги. В образовавшейся межфасциальной щели находится жировая клетчатка;

Внутренняя — чешуйчатая часть височной кости;

Нижняя — подвисочный гребень большого крыла клиновидной кости;

Верхняя и задняя— край чешуйчатой части височной кости;

Передняя — скуловая и лобная кости.

В височной области, в переднем и нижнем ее отделах, а также кнутри от височной мышцы находится значительное количество жировой клетчатки, которая сообщается с клетчаткой подвисочной и крыловидно-небной ямок. В переднем отделе к височной области прилежит жировое тело шеки. Клетчатка, расположенная между поверхностной пластинкой височной фасции и височной мышцей, спускается вниз и переходит на переднюю поверхность скуловой кости.

Абсцессы височной области встречаются редко, флегмоны — чаще.

Граничит с областями:

Снизу – околоушно-жевательная, подвисочная ямка;

Спереди и снизу – скуловая область;

В связи с тем что воспалительный процесс в височной области возникает вторично, жалобы пациентов на обычные для флегмоны боли, боли общего характера, связанные с интоксикацией, возрастают. Появляется припухлость над скуловой дугой, захватывающая височную ямку; коллатеральный отек распространяется на теменную и лобную области. Нередко можно наблюдать отечность скуловой области, верхнего и реже нижнего века. Нарастает ограничение открывания рта. При пальпации отмечается плотный, болезненный инфильтрат, распространяющийся обычно из нижних или передних отделов височной области вверх. Кожа над ним спаяна, в складку не собирается, но ее цвет изменен не всегда. Поверхностное расплавление тканей характеризуется появлением флюктуации; при гнойных процессах, развивающихся под височной мышцей или между пучками, наблюдается участок значительной болезненности, флюктуация возникает позднее.

Лечение. В первую очередь проводят хир вмешательства, обеспечивающие свободный отток гноя из основного гнойного очага в клетчаточных пространствах головы и шеи. Флегмону вскрывают со стороны кожных покровов височной области разрезом параллельно ходу ветвей поверхностной височной артерии, иногда делают несколько веерообразных разрезов, располагая их параллельно ходу артериальных стволов. При глубоком скоплении экссудата проводят широкий дугообразный разрез по ходу височной линии, пройдя тупым путем под височную мышцу. Его сочетают также с разрезом над скуловой дугой.

Читайте также:  Абсцесс у кота на щеке фото

Флегмона височной области, особенно при поражении глубоко расположенной под мышцей клетчатки, может осложняться вторичным кортикальным остеомиелитом чешуйчатой части височной кости, а также проникновением инфекции в мозговые оболочки и мозг (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга), что делает прогноз при таких осложнениях серьезным для жизни больных.

источник

Абсцесс и флегмона подвисочной и крылонебной ямок

Границы крылонебной ямки: передняя — задняя поверхность тела верхней челюсти и глазничный отросток небной кости; задняя — крыловидный отросток клиновидной кости, внутренняя — вертикальная пластинка небной кости, верхняя — нижняя поверхность тела и основания большого крыла основной кости, большое крыло клиновидной кости.

Топография крылонебной ямки.

1 — крылонебная ямка; 2 — крыловидный отросток клиновидной кости; 3 — бугор верхней челюсти. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — 1996. — М., Т. 1 с изменениями).

Проекцией крылонебной ямки на кожу является равносторонний треугольник, основанием которого является средняя треть линии, проведенной по верхнему краю скуловой дуги от верхнего края козелка уха к наружному углу глаза. От данной линии книзу под углом 60″ строят две боковые его стороны.

Проекция крылонебной ямки на кожу

Крылонебная ямка лежит в глубине между верхней челюстью и крыловидным отростком внутрь от подвисочной ямки. С подвисочной ямкой крылонебная ямка соединяется серповидной щелью. Крылонебная ямка сообщается с глазницей через нижнюю глазничную щель; с полостью носа — через клиновидно-небное отверстие, которое находится на медиальной стенке крылонебной ямки; с полостью рта через большой небный канал, который открывается большим и малыми небными отверстиями; со средней черепной ямкой — через круглое отверстие; с наружным основанием черепа — через крыловидный канал.

Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонто-генной инфекции в области больших коренных зубов верхней челюсти, инфицирование при проведении туберальной анестезии. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из крыловидно-челюстного пространства, из височной, щечной, околоушно-жевательной областей.

Объективно: лицо асимметрично за счет умеренно выраженной припухлости тканей нижнего века.

Определяется гиперемия слизистой оболочки свода преддверия рта. При пальпации отмечается инфильтрат в заднем отделе свода преддверия рта за бугром верхней челюсти, резко болезненный. Открывание рта умеренно ограничено.

Внешний вид пациентки с флегмоной крылонебной ямки.

Пути распространения инфекции: чешуя височной кости, оболочки головного мозга, головной мозг; глазница, синусы твердой мозговой оболочки, головной мозг; крыловидно-челюстное пространство, окологлоточное пространство, переднее средостение.

Подвисочная ямка (fossa infratemporalis) находится глубже околоушно-жевательной области.

Границы подвисочной ямки: передняя — бугор верхней челюсти и нижний отдел височной поверхности скуловой кости, задняя — шиловидный отросток височной кости с отходящими от него мышцами и передняя поверхность мыщелкового отростка нижней челюсти; наружная -внутренняя поверхность ветви нижней челюсти, внутренняя — наружная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости, верхняя — гребешок большого крыла клиновидной кости.

С нижнемедиальной стороны подвисочную ямку ограничивает медиальная крыловидная мышца, которая начинается от крыловидной ямки и прикрепляется к внутренней поверхности угла нижней челюсти.

В подвисочной ямке глубокой области лица расположены латеральная крыловидная мышца, верхнечелюстная артерия, крыловидное венозное сплетение и ветви нижнечелюстного нерва. Подвисочная ямка медиально сообщается с крылонебной ямкой. Каких-либо анатомических образований, разделяющих указанные два пространства, не существует.

Топография подвисочной ямки.

1 — подвисочный гребень; 2 — подвисочная ямка; 3 — крыловидный отросток клиновидной кости; 4 — бугор верхней челюсти. (Из: Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека).

Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонтогенной инфекции в области 18,17,27,28 зубов, инфицирование при проведении туберальной анестезии. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из крыловидно-челюстного пространства, из височной, щечной, околоушно-жевательной областей.

Объективно: лицо асимметрично, кожные покровы гиперемированы. Местные признаки воспаления очень хорошо выявляются при осмотре со стороны полости рта в виде сглаженности заднего свода преддверия рта, гиперемии слизистой оболочки. При пальпации определяется инфильтрат за бугром верхней челюсти, резко болезненный. Определяется гиперемия слизистой оболочки свода преддверия рта. Открывание рта умеренно ограничено. При флегмоне подвисочной и крылонебной ямок в большинстве случаев определяется инфильтрат в области переходной складки верхнезаднего отдела преддверия полости рта; при флегмоне височной области этот симптом отсутствует.

Внешний вид пациента с флегмоной подвисочной ямки.

Пути распространения инфекции: височная, околоушно-жевательная области, крыловидно-челюстное и окологлоточное пространства, крылонебная ямка, глазница, синусы твердой мозговой оболочки, головной мозг.

Техника: при изолированном поражении подвисочной и крылонебной ямок используют внутриротовой разрез в верхнем своде преддверия рта несколько ниже переходной складки слизистой оболочки на уровне двух последних моляров.

Схема внутриротового способа всрытия абсцесса, флегмоны крылонебной и подвисочной ямок

Далее распатором отслаивают верхние края раны от бугра верхней челюсти и изогнутым зажимом тупо проходят за бугор верхней челюсти в крылонебную и подвисочную ямки к месту скопления гноя. Операцию заканчивают дренированием гнойника путем введения через операционную рану во рту резиновых перчаточных выпускников. Внутриротовой разрез применяют редко.

Флегмона подвисочной ямки обычно сочетается с поражением клетчаточных пространств смежных анатомических областей. В таких случаях дренирование подвисочного клетчаточного пространства осуществляется из оперативного доступа, используемого для вскрытия флегмоны соседних заинтересованных областей, т. е. наружных разрезов.

«Оперативная хирургия абсцессов, флегмон головы и шеи», Сергиенко В.И. и др. 2005г.

источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *