Меню

Абсцесс брюшной полости после аппендэктомии

Аппендикулярный абсцесс ( Абсцесс червеобразного отростка )

Аппендикулярный абсцесс – отграниченный участок гнойного воспаления брюшины, возникший вследствие деструкции червеобразного отростка. Проявляется на 5-6 сутки после клиники острого аппендицита резким обострением лихорадки и болевого синдрома, тахикардией, интоксикацией, диспепсическими явлениями. Диагноз устанавливают после изучения анамнеза, проведения общего анализа крови, УЗИ и рентгенографии органов брюшной полости. Показана экстренная операция — вскрытие и дренирование гнойника. Назначается антибактериальная и дезинтоксикационная терапия; в последующем производится аппендэктомия.

МКБ-10

Общие сведения

Аппендикулярный абсцесс является серьезным и опасным осложнением деструктивного острого аппендицита — его флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной или гангренозной форм. Аппендикулярный абсцесс может возникать в позднем периоде заболевания до операции при нагноении аппендикулярного инфильтрата или в послеоперационном периоде вследствие отграничения воспалительного процесса при перитоните. По данным специалистов в сфере абдоминальной хирургии, частота развития аппендикулярного абсцесса при остром аппендиците составляет 1-3% случаев.

Причины

Аппендикулярный абсцесс обычно бывает вызван ассоциацией кишечной палочки, неклостридиальной анаэробной микрофлоры и кокков. Нагноению аппендикулярного инфильтрата с развитием абсцесса способствуют позднее обращение больного за медицинской помощью, несвоевременная диагностика острого аппендицита. После аппендэктомии к развитию аппендикулярного абсцесса могут приводить снижение иммунологической реактивности организма, высокая вирулентность микроорганизмов и их устойчивость к применяемым антибиотикам, иногда — дефекты оперативной техники.

Патогенез

Формирование аппендикулярного инфильтрата обычно происходит на 2-3 день после появления первых признаков острого аппендицита. Воспаление аппендикса не распространяется на всю брюшную полость благодаря защитной физиологической функции брюшины. Отграничение первичного воспалительного очага в слепом отростке от окружающих органов происходит за счет образования фибринозного экссудата, развития спаечного процесса и сращивания самого отростка с петлями толстого кишечника, участком слепой кишки, большим сальником и париетальной брюшиной.

Сформировавшийся аппендикулярный инфильтрат при затухании воспаления в слепом отростке (например, после консервативной терапии) может постепенно рассосаться; при деструкции аппендикса и распространении инфекции за его пределы – нагноиться с образованием абсцесса. Расположение аппендикулярного абсцесса в брюшной полости зависит от локализации слепого отростка: чаще — в правой подвздошной ямке, также может быть ретроцекальное (ретроперитонеальное) или тазовое расположение гнойника.

Симптомы аппендикулярного абсцесса

Начало заболевания проявляется клиникой острого аппендицита с типичным болевым синдромом и повышением температуры тела. Через 2-3 суток от начала приступа в результате отграничения воспаления в слепом отростке острые явления стихают, болевые ощущения приобретают тупой, тянущий характер, снижается температура, отмечается нормализация общего состояния. При пальпации брюшная стенка не напряжена, участвует в дыхательном акте, в правой подвздошной области определяется незначительная болезненность и наличие малоподвижного уплотнения без четких контуров – аппендикуллярного инфильтрата.

Развитие аппендикулярного абсцесса на 5–6 сутки заболевания проявляется ухудшением общего состояния больного, резкими подъемами температуры (особенно вечером), ознобом и потливостью, тахикардией, явлениями интоксикации, плохим аппетитом, интенсивным болевым синдромом пульсирующего характера в правой подвздошной области или внизу живота, нарастанием болей при движении, кашле, ходьбе.

При пальпации отмечаются слабовыраженные признаки раздражения брюшины: брюшная стенка напряжена, резко болезненна в месте локализации аппендикулярного абсцесса (положительный симптом Щеткина-Блюмберга), отстает при дыхании, в правом нижнем квадранте прощупывается болезненное тугоэластичное образование, иногда с размягчением в центре и флюктуацией.

Язык обложен плотным налетом, наблюдаются диспепсические явления: нарушение стула, рвота, вздутие живота; при межкишечном расположении аппендикулярного абсцесса — явления частичной кишечной непроходимости, при тазовом — учащенные позывы на мочеиспускание и опорожнение кишечника, боли при дефекации, выделение слизи из ануса. При прорыве аппендикулярного абсцесса в кишечник отмечается улучшение самочувствия, уменьшение болей, снижение температуры, появление жидкого стула с большим количеством зловонного гноя.

Осложнения

Вскрытие аппендикуллярного абсцесса в брюшную полость приводит к развитию перитонита, сопровождается септикопиемией – появлением вторичных гнойных очагов различной локализации, нарастанием признаков интоксикации, тахикардией, лихорадкой. Среди осложнений встречаются забрюшинные или тазовые флегмоны, гнойный параколит и паранефрит, абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс, гнойный тромбофлебит воротной вены, спаечная кишечная непроходимость, инфекции мочевых путей, свищи брюшной стенки.

Диагностика

В распознавании аппендикулярного абсцесса важны данные анамнеза, общего осмотра и результаты специальных методов диагностики. При вагинальном или ректальном пальцевом исследовании абдоминальному хирургу иногда удается пропальпировать нижний полюс абсцесса как болезненное выпячивание свода влагалища или передней стенки прямой кишки. Результаты общего анализа крови при аппендикулярном абсцессе показывают нарастание лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ.

УЗИ брюшной полости проводится для уточнения локализации и размера аппендикулярного абсцесса, выявления скопления жидкости в области воспаления. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости определяется гомогенное затемнение в подвздошной области справа и небольшое смещение петель кишечника в сторону срединной линии; в зоне аппендикулярного абсцесса выявляется уровень жидкости и скопление газов в кишечнике (пневматоз). Аппендикулярный абсцесс необходимо дифференцировать с перекрутом кисты яичника, разлитым гнойным перитонитом, опухолью слепой кишки.

Читайте также:  Абсцесс молочной железы пункция

Лечение аппендикуллярного абцесса

На стадии инфильтрата экстренная операция по поводу острого аппендицита противопоказана, его лечат консервативно в условиях стационара: назначается строгий постельный режим, в первые 2-3 суток холод на живот, затем – тепло, щадящая диета, антибиотикотерапия. Слабительные и наркотические препараты исключены. Иногда с целью рассасывания инфильтрата назначаются паранефральные новокаиновые блокады. При полном рассасывании аппендикулярного инфильтрата через 1-2 месяца проводят плановую аппендэктомию, так как возможны повторные приступы острого аппендицита, развитие инфильтрата, абсцесса и тяжелых осложнений.

Лечение сформировавшегося аппендикуллярного абсцесса – оперативное: гнойник вскрывают и дренируют, доступ зависит от локализации гнойника. В некоторых случаях при аппендикулярном абсцессе может выполняться его чрескожное дренирование под контролем УЗИ с использованием местной анестезии. Оперативное вскрытие и опорожнение гнойника проводится под общим наркозом правосторонним боковым внебрюшинным доступом.

При тазовом аппендикулярном абсцессе его вскрывают у мужчин через прямую кишку, у женщин – через задний свод влагалища с предварительной пробной пункцией. Гнойное содержимое аппендикулярного абсцесса аспирируют или удаляют тампонами, полость промывают антисептиками и дренируют, используя двухпросветные трубки. Удаление слепого отростка предпочтительно, но если нет такой возможности, его не удаляют из-за опасности распространения гноя в свободную брюшную полость, травмирования воспаленной кишечной стенки, образующей стенку аппендикулярного абсцесса.

В послеоперационном периоде проводится тщательный уход за дренажем, промывание и аспирация содержимого полости, антибиотикотерапия (сочетание аминогликозидов с метронидазолом), дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия. Дренаж остается до тех пор, пока из раны отделяется гнойное содержимое. После удаления дренажной трубки рана заживает вторичным натяжением. Если не была произведена аппендэктомия, ее выполняют планово через 1-2 месяца после стихания воспаления.

Прогноз и профилактика

При отсутствии лечения аппендикуллярный абсцесс может самопроизвольно вскрыться в просвет кишки, брюшную полость или забрюшинное пространство, иногда в мочевой пузырь или влагалище, очень редко через брюшную стенку наружу. Прогноз серьезный, исход заболевания определяется своевременностью и адекватностью оперативного вмешательства. Профилактика аппендикулярного абсцесса заключается в раннем распознавании острого аппендицита и проведении аппендэктомии в первые 2-е суток.

источник

Абсцессы брюшной полости после аппендэктомии Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Корита В. Р., Вавринчук С. А., Стрельцова И. Н., Косенко П. М.

Текст научной работы на тему «Абсцессы брюшной полости после аппендэктомии»

Случайно это несовпадение или оно носит закономерный характер? Нам представляется, что это не случайно и обусловлено следующими обстоятельствами: при ретроцекальной позиции червеобразного отростка последний как бы изолирован от свободной брюшной полости, в связи с этим воспалительный процесс в начале заболевания носит, условно говоря, «доброкачественный» характер, и только по мере развития деструктивных явлений (осложненный аппендицит) в отростке и окружающих тканях он приобретает характер агрессии. Все перечисленное и обусловливает позднее поступление пациентов, причем в основном больных старшей возрастной группы со сниженной реактивностью организма и иммунологической незащищенностью.

У больных с типичной позицией червеобразного отростка воспаление с отростка быстро переходит на висцеральную и париетальную брюшину. Больные четко реагируют, разумеется, за исключением лиц пожилого и старческого возраста, болевой реакцией и в связи с этим раньше поступают в хирургические стационары. Если у больных с перфоративным аппендицитом при типичной локализации отростка преимущественно возникают диффузные перитониты, то у пациентов с ретроцекальным расположением червеобразного отростка — местные, ограниченные, перитониты (4,5 %). Это различие также объяснимо, исходя из вышеизложенных позиций, и подтверждено нашими наблюдениями.

Воспалительные заболевания забрюшинного пространства — нечасто встречающееся осложнение деструктивного аппендицита с ретроцекальной, ретроперитониальной позицией червеобразного отростка. Клиническая картина при забрюшинной флегмоне проявляется выраженной болью в поясничной области, высокой температурой тела до 38° С с ознобами. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правой половине (правой подвздошной области), но преимущественно лишь при глубокой пальпации. Симптомы раздражения брюшины — отрицательные или сомнительные. При осмотре поясничной области можно отметить сглаженность ее контуров справа и даже отек, редко проявляется кожный венозный рисунок. Боль является главным признаком забрюшинной флегмоны. При перитонитах производилась н/срединная лапаротомия, при абсцессах и флегмонах забрюшинного пространства предпочтение отдавали внебрюшинному доступу по Пирогову.

Читайте также:  Амебный абсцесс легких симптомы

В наших наблюдениях вовлечение забрюшинной клетчатки в воспалительный процесс отмечено в 8 случаях, из них в 3 случаях — забрюшинная флегмона, в 5 — ретроперитонеальные аппендикулярные инфильтраты, осложненные абсцедированием. Умерла одна больная от инфаркта миокарда.

В.Р. Корита, С.А. Вавринчук, И.Н. Стрельцова, П.М. Косенко

АБСЦЕССЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ

ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский унивкрситет Росздрава» (г. Хабаровск)

Абсцессы брюшной полости — это ограниченные скопления гноя в тех или иных отделах ее, окруженные пиогенной оболочкой, капсулой. По классификации В.Д. Федорова, их следует отнести к местному ограниченному перитониту. Суть его сводится к тому, что гнойный экссудат, чаще всего в области патологического очага и оперативного вмешательства, ограничивается от брюшной полости, а защитные силы организма велики, вирулентность инфекции мала для отграничения гнойного процесса. Гнойники образуются в тех случаях, когда недостаточно тщательно производится санация и осушива-ние брюшной полости при перитонитах: оставление в ней обрывков тканей, фрагментов червеобразного отростка, каловых камней.

Абсцессы брюшной полости могут прорваться в свободную брюшную полость и вызвать распространенный (диффузный) перитонит. Реже гнойники опорожняются в полые органы, что ведет к образованию внутреннего свища. Длительное существование гнойников может привести к абдоминальному сепсису. Антибиотикотерапия при абсцессах малоэффективна ввиду плотной пиогенной оболочки, которая препятствует проникновению антибиотиков в полость гнойника, поэтому только раннее оперативное лечение гнойников является альтернативным методом лечения.

Наиболее частым осложнением после аппендэктомии, и особенно деструктивного аппендицита, являются межкишечные абсцессы.

Клиническая картина этих гнойников разнообразна, но преимущественно складывается из местных и общих признаков. К последним мы относим: интоксикацию (головную боль, слабость, разбитость, потерю аппетита, повышение температуры тела, ознобы, проливные поты). К местным признакам — локальную боль, напряжение мышц брюшной стенки, тимпанит или притупление перкуторного звука, симптомы кишечной непроходимости. В диагностике гнойников большое место отводим данным УЗИ брюшной полости.

Е.В. Николаев и соавт. (1999), А.Ю. Малхасян (2002) считают, что диагностика ранних послеоперационных абсцессов брюшной полости должна основываться на последовательном проведении клини-

II съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Владивосток, 12-14.09.2007)

ко-лабораторного, рентгенологического, ультразвукового, лапароскопического методов исследования и диагностической лапаротомии. Возможности лапароскопии в диагностике ранних послеоперационных абсцессов брюшной полости, по данным этих авторов, составляет 92,3 %.

Диагноз межкишечного гнойника обычно диктует необходимость немедленного оперативного лечения. Разрез производится над пальпируемым образованием, послойно до брюшины. Далее тупым путем в месте наибольшего размягчения «опухоли» вскрывается гнойник. Полость абсцесса санируется фурацилином, диоксидином, осушается и дренируется ПХВ-дренажами, дренажами Пен-Роуза. В случае наличия множественных гнойников целесообразно произвести широкую лапаротомию, вскрыть все абсцессы, провести тщательный туалет брюшной полости, дренировать каждый гнойник и соответствующие карманы. В послеоперационном периоде следует проводить интенсивную комплексную терапию, включая антибиотико-иммунотерапию.

Е.В. Николаев и соавт. (1999), А.Ю. Малхасян (2002) рекомендуют широкое применение санацион-ной лапароскопии при ранних послеоперационных абсцессах брюшной полости, что способствует снижению послеоперационной летальности с 21 % в контрольной группе до 5,2 % в основной группе.

Практически ежегодно мы встречались с подобными осложнениями. За последние 10 лет был 21 больной с межкишечными гнойниками, из них с множественными — 6 пациентов. При аппендэкто-мии с типичной позицией червеобразного отростка было 10 больных, при атипичном расположении аппендикса — 11 (3 — с тазовой, 2 — с медиальной и 6 — с ретроцекальной позицией отростка).

Основным методом диагностики абсцессов было УЗИ. В 4-х случаях произведена лапароскопия с последующей санацией гнойника. В 17 наблюдениях осуществлено вскрытие и санация гнойников открытым способом. При множественных абсцессах производились многократные лапаротомии — от 2 до 4. В послеоперационном периоде проводилась дезинтоксикационная терапия с включением активных методов детоксикации (плазмоферез, УФО-крови), антибиотико-иммунотерапия. Динамический контроль брюшной полости с применением ультрасонографии.

Мы убеждены, что при больших абсцессах и множественных гнойниках брюшной полости рационально больным производить лапаротомию. В наших наблюдениях летальных исходов не отмечено.

В.Р. Корита, С.А. Вавринчук, И.Н. Стрельцова, П.М. Косенко

АБСЦЕССЫ ДУГЛАСОВА ПРОСТРАНСТВА ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ

ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава» (г. Хабаровск)

Абсцессы Дугласова пространства встречаются редко, и частота их колеблется от 0,1 до 3 % (Уте-шев Н.С. и соавт., 1975; Савчук Б.Д., 1979; Савицкий В.И. и соавт., 1982).

Читайте также:  Чем опасен абсцесс надгортанника

Время появления абсцесса колеблется между 5 и 25 днями после аппендэктомии, а размеры гнойника — от 50 до 600 мл и более.

Мы наблюдали гнойник Дугласова пространства в 11 случаях. В 2-х — после аппендэктомии с типичным расположением червеобразного отростка, в 1 — при медиальной позиции отростка, в 5 — при тазовой позиции аппендикса и в 3-х — при ретроцекальном (5 позиция отростка). Диагностировали данное осложнение на 6 — 8 сутки.

С учетом клинической картины заболевания и данных операционных находок, считаем целесообразным различать воспалительные инфильтраты в малом тазу (2 случая), абсцессы только Дугласова пространства (4 случая), абсцессы типа «запонки» — при сообщении гнойника подвздошной области с абсцессом Дугласова пространства (2 случая), тазовый гнойник на фоне разлитого перитонита (2 случая) и при сочетании кишечного свища с абсцессом Дугласова пространства (1 случай). В двух случаях встречались тазовые абсцессы в сочетании с межпетлевыми, причиной которых были распространенные перитониты при ранениях тонкой и толстой кишки.

Деструктивные изменения в червеобразном отростке отмечались в 9 наблюдениях, в одном случае был простой аппендицит.

При «чистой» локализации гнойника в Дугласовом пространстве боль в животе практически не беспокоила. Основные жалобы больных сводились к нарушению дефекации (частый жидкий стул, поносы) и мочеиспускания (учашенное, болезненное мочеиспускание, задержка мочи). У всех пациентов отмечались умеренные боли над лоном при глубокой пальпации. Температура была повышена у всех больных до 38°. В анализах крови, как правило, — высокий лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализах мочи — лейкоцитурия и иногда эритроцитурия.

Основным диагностическим приемом является пальцевое исследование прямой кишки. Обращают внимание на тонус сфинктера прямой кишки и состояние ее передней стенки. В начале осложнения (4 — 5 сутки) определяется локальная боль в точке Ротера, либо болезненное уплотнение. На 6 — 8 сутки

II съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Владивосток, 12—14.09.2007)

источник

Инфильтраты и абсцессы брюшной полости при аппендиците

Воспалительные инфильтраты и абсцессы брюшной полости в послеоперационном периоде возникают с одинаковой частотой как после «открытой», так и лапароскопической аппендэктомии. Частота их возникновения колеблется от 0.3% до 8%. В большинстве случаев они формируются у больных, оперированных по поводу острого аппендицита, осложненного перитонитом. Основной причиной возникновения этого осложнения является недостаточная санация брюшной полости во время операции. Если во время операции экссудат не удаляется полностью или остаются фибринозные наложения на брюшине, то в послеоперационном периоде могут формироваться инфильтраты с последующим абсцедированием.

У больных, оперированных по поводу аппендицита, осложненного местным перитонитом, наиболее часто инфильтраты образуются в правой подвздошной области, малом тазу и подпечен очном или правом поддифрагмальном пространстве. Такая локализация объясняется тем, что перитонеальный экссудат чаще всего стекает в полость малого таза и ли, в результате дыхательной экскурсии диафрагмы. распространяется по правому латеральному каналу вверх вплоть до диафрагмы У больных, оперированных по поводу распространенных форм перитонита, послеоперационные инфильтраты и абсцессы могут локализоваться в любых отделах брюшной полости.

Симптоматика инфильтратов брюшной полости складывается из общих и местных проявлений. Как правило, после небольшого «светлого» периода после операции, когда на протяжении 2-3 дней состояние больных улучшается и не внушает тревог, появляется слабость, исчезает аппетит. Повышается температура тела до 38°С. При физикальном осмотре в брюшной полости начинает определяться воспалительный инфильтрат. Инфильтрат не имеет четких границ, умеренно болезнен при пальпации, не подвижен. При формировании поддиафрагмального абсцесса, он может быть диагностирован с помощью УЗИ и рентгенологического исследования (косвенные признаки — ограничение подвижности купола диафрагмы, скопление жидкости в правой плевральной полости: прямые признаки — наличие отграниченной жидкости в поддиафрагмальном пространстве). Если инфильтрат формируется в малом тазу, то последний может быть определен при пальцевом ректальном или вагинальном исследовании (рисунок 4).

Абсцедирование инфильтрата проявляется существенным ухудшением состояния больных. Нарастает эндогенная интоксикация, температурная реакция приобретает гектический характер, появляются ознобы, сопровождающиеся потливостью. Если инфильтрат доступен пальпации, то последняя становится значительно болезненнее, инфильтрат увеличивается в размерах.

Наибольшую информацию в это время дает УЗИ, которое позволяет выявить полость, содержащую жидкость — абсцесс.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

источник